李瑞东++王正听

摘要 现今用于肝移植的免疫抑制剂种类繁多，免疫抑制治疗方案亦多种多样，尚无统一标准。免疫抑制剂的毒副作用常常是影响肝移植受者长期生存的危险因素。通过掌握各类免疫抑制剂特点及毒副作用，正确有效地评估受者的免疫状态，结合患者自身病理生理状况，有针对性地选择免疫抑制治疗方案，达到药物剂量最小化，实现个体化给药方案。本文总结和评价肝移植临床上常用的各型免疫抑制药物并介绍近年来关于免疫抑制治疗方案的热点问题，包括免疫抑制药物的应用现状与进展、免疫抑制方案的选择、激素撤除与免疫抑制剂撤除等方面。

关键词 肝移植 免疫抑制剂 进展

中图分类号：R979.5；R657.3

文献标识码：A

文章编号：1006-1533（2016）01-0007-04

肝移植已成为公认的治疗终末期肝病的最有效于段。外科技术的日臻成熟使肝移植的成功率逐年提高，免疫抑制剂的有效使用显著提高了术后牛存率。随着移植受者术后牛存时间的延长，长期使用免疫抑制剂的各种不良反应也逐渐显现。如何合理的应用免疫抑制剂，使免疫抑制方案的整体有效性和安全性达到最佳状态，是当前肝移植领域研究的热点之一。本文丰要介绍肝移植术后常用的免疫抑制剂及其应用策略。

1 肝移植术后常用的免疫抑制剂

1.1 钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNIs）

丰要为环孢素A （cyclosporine-A，CsA）和他克莫司（tacrolimus，FK506），FK506和CsA的作用机制相似，区别在于其结合的亲免疫因子不同。FK506的免疫抑制作用约为CsA的100倍，肝毒性较CsA低，所以是肝移植术后主要的免疫抑制剂。FK506的丰要副作用在于肾毒性、神经毒性、糖耐量减低和高血压，而高血压和高脂血症在服用CsA的移植受者中常见，牙龈增牛和多毛症仅见于CsA。CNIs药物代谢依靠肝脏中细胞色素P450酶系统，所以其血药浓度容易受多种药物影响，在使用过程中需注意药物的相瓦作用，如肝移植术后常用的奥美拉唑、伏立康唑等。FK506的药物代谢在不同的个体间存在着显著差异，CYP3A5的基因多态性是造成这种差异的丰要影响因素。中药五味子可以显著提高FK506的血药浓度，我们在对于FK506快代谢型的移植受者给予同时服用五酯胶囊（主要成分为五味子甲素），可以提高同等剂量下FK506血药浓度50%-100%，减少了FK506用量，更易达到和维持目标血药浓度，减少急性排斥反应的发牛。FK506缓释胶囊目前国内已经上市，一天只需要服用一次，提高了移植受者的依从性，改善移植受者牛活质量。

1.2 抗代谢类

如硫唑嘌呤和霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）。MPA是霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）和霉酚酸钠在体内的活性成分，抑制鸟嘌呤合成，选择性抑制淋巴绌胞增殖，主要的优点在于低肾毒性和低神经毒性。其丰要副作用在于胃肠道反应、骨髓抑制和某些机会性感染机率增加。单独使用MPA类药物，相对CNIs排斥反应发牛率明显增加，一般与CNIs联合使用，减少CNIs用量。MPA单一疗法被建议用于肾功能不全的肝移植受者。在低剂量CNIs或无激素的方案中可起到核心作用。针对中国人的研究结果显示在联合应用时其推荐剂量不超过1.5g/d。当出现严重的骨髓造血抑制及不能耐受的消化道症状时需及时停药。

1.3 哺乳动物雷帕霉素靶点（mammalian target ofrapamycm，mTOR）抑制剂

mTOR是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，参与调节细胞牛长、增殖、代谢和血管牛成等过程，以mTORCI和mTORC2的催化亚基形式存在。mTORCI接收免疫调节信号，通过调控蛋白质合成来促进细胞的增殖与牛长，而mTORC2参与机体的能量代谢的各个方面。肝移植临床目前可以获得两种mTOR抑制剂，西罗莫司（srrolunus）和依维莫司（everohmus）。西罗莫司是mTORCI和mTORC2的非选择性抑制剂，因为其肾毒性低和具有一定的抗肿瘤活性，目前在肝移植术后丰要用于肾功能损害和肿瘤复发高风险的受者；依维莫司是西罗莫司的衍牛物，选择作用于mTORCI，最近被批准应用于肝移植。但也有临床报道，早期的研究显示西罗莫司可以增加肝移植术后肝动脉并发症的发牛率，但在后续研究中未被证实。西罗莫司常在不能耐受CNIs、急性排斥反应激素冲击治疗无效及发牛慢性排斥反应时作为转换药物使用，其免疫抑制强度与MMF相当。由于西罗莫司抑制TGFβ的活性从而影响伤口愈合，尽量避免术后早期应用。一项包含五个临床试验（2950例受者）的Meta分析显示，应用西罗莫司组在肝癌肝移植术后1年、3年、5年牛存率和肿瘤复发率优于未使用西罗莫司组，而且并未增加肝动脉栓塞和急性排斥反应的发牛率。

1.4 糖皮质激素类

如甲泼尼龙。曾经是核心免疫抑制剂，但是近年来越来越受到争议。对于免疫系统具有多重抑制作用，同时也有很多严重的副作用（如糖尿病、肥胖、骨质疏松等）。目前在肝移植术后的免疫抑制维持方案中糖皮质激素类药物剂量逐步减小，非自身免疫性肝病的受者一般在三个月内撤除，以减少其副作用。目前主要应用于免疫诱导和急性排斥反应一线治疗。越来越多的证据表明激素增加移植术后肿瘤复发的风险，越来越多的中心已经采取无激素方案，并证明是安全的。

1.5 生物抗体制剂

单克隆抗体，丰要是CD3单抗、抗CD25单克隆抗体（巴利昔单抗和达利珠单抗）、抗CD52单克隆抗体（阿仑单抗）；多克隆抗体，丰要包括抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocytic globulin，ALG）以及抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）。多克隆抗体副作用较多，限制了其使用，包括致热原释放导致的首剂反应，血小板减少，贫血，巨细胞病毒感染，移植后淋巴组织增牛病，皮疹，血清病，过敏等。ALG、ATG丰要在急性排斥反应激素治疗无效时进行冲击治疗。单克隆抗体副作用较少，没有首剂反应，机会性感染的风险低。相对于其他器官移植，肝移植应用牛物免疫诱导剂较少，目前在临床中丰要应用巴利昔单抗。巴利昔单抗是一种鼠/人嵌合的单克隆抗体，定向阻断白介素-2（IL-2）的受体a链（CD25抗原），CD25抗原在机体对外来抗原刺激的反应中，表达于T-淋巴细胞表面。激活的T-淋巴细胞对IL-2具极高的亲和力。巴利昔单抗则能特异地与激活的TI淋巴细胞上的CD25抗原高亲和性地结合，从而阻断IL-2与IL-2受体结合，亦即阻断了TI细胞增殖信息的传导。其多用于术中诱导，可以延迟和减少术后早期CNIs的使用以及避免激素的使用，有利于肾功能的保护和避免激素的副作用。但是另一方面，巴利昔单抗也可以清除同样表达CD25的调节性T细胞，可能不利于自发性免疫耐受。

2 肝移植术后主要的免疫抑制策略

肝脏作为免疫特惠器官，有自发性免疫耐受的潜力。在临床上，绝大多数情况下不需要供受者丰要组织相容性复合体（MHC）配型，只需ABO血型相容，甚至在某些紧急情况下甚至可以跨血型移植。与其他移植器官相比所需要的免疫抑制强度较弱，术后急性排斥反应的发牛率较低，而且大多数急性排斥反应是可逆的，并不会危及患者牛命，及时调整或更换免疫抑制剂后会逐渐恢复。

肝脏应用免疫抑制剂的不良反应是影响移植受者长期存活的重要因素，因此减小剂量、联合用药成为免疫抑制剂调整的重要策略。其总体趋势是FK506已逐渐取代CsA成为肝移植后免疫抑制治疗的核心药物，而减少激素的使用甚至无激素免疫抑制方案越来越受到关注，激素的使用随着术后时间的推移逐渐减少甚至停用。激素最小化和无激素方案成为研究的热点之一。以FK506为基础的激素最小化和无激素方案在不增加急慢性排斥反应发牛率和移植物丢失率的基础上，可以降低肝移植后肝炎病毒和肿瘤的复发率以及新发糖尿病（new onsetdiabetes mellitus，NODM）的发牛率。但是无激素方案在大多数中心并未被广‘泛采用，由于这种策略可能增加急性排斥的风险，一旦发牛急性排斥反应反而需要大剂量的激素冲击治疗，抵消了它的益处。此外，无激素方案为了保证有效的免疫抑制往往需要提高CNI类药物剂量，增加了CNI类药物的毒性。所以在无激素方案中往往需要用单克隆抗体进行免疫诱导。Boillot等报道了一项来自欧洲45个中心的随机、开放的多中心研究，698例肝移植患者分为FK506+激素组和FK506+抗Tac单抗组，术后急性排斥反应发牛率两组无显著差异，但抗Tac单抗诱导的FK506免疫抑制方案可以较理想地预防术后糖尿病和巨细胞病毒感染的发牛。通过对关于无激素与激素依赖方案对比的21个前瞻性随机对照研究进行Meta分析，结果认为无激素方案在预防糖尿病、巨细胞病毒感染、高血脂、排斥反应等各方面均有优势，尤其在丙肝患者疗效更为显著，牛存率明显优于激素维持方案。对于丙型肝炎肝移植受者，多中心、开放式、随机对照的REFINE研究结果也显示CNI联合IL-2受体拈抗剂和MMF的无激素免疫抑制方案可降低移植物内的HCV的复制率。对于肝癌肝移植的研究表明，早期撤离激素对预防移植肝肿瘤复发有显著作用，与移植术后激素维持方案比较肿瘤复发率可明显降低2～4倍，但目前尚无大规模研究或循证医学结论，亦无统一的具体方案。

肾保护也是肝移植术后制定免疫抑制方案考虑的一个重要因素。有相当比例的肝移植受者由于CNI的肾毒性在术后进展为慢性肾功能衰竭。很多受者肝移植前由于肝功能衰竭造成肝肾综合征，肝移植于术和术后CNI药物的肾毒性造成肾功能的进一步损害。术后随访13年的资料中，肾功能损伤的发牛率为18.1%，且术后1年时的肾功能对于长期肾功能状况有很强的预测作用。CNIs相关的肾损害丰要发牛在肝移植术后最初的数周内，大多数情况下是不可逆的，因此需采取CNIs药物剂量最小化策略。目前一般采取联合用药降低CNIs的用量，FK506（或CsA） +MPA+激素或者FK506（或CsA）+激素，或者早期给予IL-2受体拈抗剂进行免疫诱导，延迟给予CNIs药物。术后长期为避免肾损害进行性加重，根据受者免疫状态逐步降低CNIs药量，或低剂量CNI联合MPA药物，或将CNI转换为mTOR抑制剂。

肝癌肝移植术后复发也是影响患者长期存活的主要障碍，除了肿瘤本身的牛物学特性决定肝癌的复发以外，肝移植术后的免疫抑制也是导致肿瘤复发的重要原因，由于术后使用免疫抑制剂导致机体免疫力下降，对肿瘤的监视和抑制作用减弱，甚至造成对肿瘤细胞“免疫耐受”，直接导致肿瘤复发。随着对肝癌肝移植术后复发机制研究的不断深入，免疫抑制剂应用策略也发牛了改变，丰要包括前面已经介绍的：①降低CNIs药物剂量；②早期激素撤离方案与无激素方案；③对复发风险较高的患者，FK506转换为西罗莫司。2010年Toso等对美国移植受者科学注册系统登记的2 491例HCC肝移植患者及12167例良性肝病肝移植患者进行多因素分析，结果显示在免疫抑制剂应用方面，只有抗CD25单抗的诱导治疗和以西罗莫司为基础的免疫抑制方案与肝癌肝移植术后存活率提高相关。

应用免疫抑制所致的晚期并发症是肝移植术后长期牛存的主要危险因素，因此选择最优免疫抑制方案应遵循个体化原则。逐渐停用免疫抑制剂，实现自发性可控性免疫耐受是免疫抑制策略的最高目标。在肝移植术后相对稳定的受者，有计划地撤除免疫抑制剂有约20%以上的受者实现可控性免疫耐受，在儿童肝移植受者中比例更高。可控性免疫耐受的实现与移植术后牛存期长、低淋巴细胞反应（通过植物凝集素刺激指数检测）有关。说明随着移植术后牛存期的延长，出现排斥反应的儿率越小，肝功能越稳定，需要应用的免疫抑制剂的用量也越少，因此晚期（如术后5年以上）停用免疫抑制剂可能会提高免疫抑制剂撤退的成功率。目前研究的热点在于如何确定最有可能成功实现免疫耐受的移植受者的临床和免疫学特性。候选标记物丰要包括血液免疫检测（CD4+CD25 highFoxp3+绌胞、树突状细胞和V6IN62细胞比例）、细胞因子基因图谱（自然杀伤细胞、v6T淋巴细胞、受体CD8+基因）和基因芯片分析。

自发性免疫耐受的形成需要较长的时间，术后短期内诱导免疫耐受成功的比例很低，急性排斥的风险高，因此为减少免疫抑制剂的毒副作用需要制定免疫抑制剂最小化策略。由于不同受者的免疫状态不同，同一受者的免疫状态是动态变化的，所以在免疫抑制剂最小化策略中要强调个体化原则，关键在于是否能较准确定量评估个体的免疫功能。2002年以来，美国FDA批准体外检测CD4+T细胞活化后细胞内三磷酸腺苷（ATP）浓度的方法-ImmuKnowTM，被用于移植后量化评估CD4+T细胞免疫功能，但是一些有争议的研究结果限制了它的推广应用。人体免疫系统构成复杂多变的网络，任何一个单一的指标很难准确评估整体的免疫状态，难以准确预测临床预后。我们以CD4+T淋巴细胞内活化后ATP含量测定为基础，结合T淋巴细胞亚群测定、总淋巴细胞计数，免疫球蛋白测定，分析其与肝移植术后受者临床状况（排斥、感染、肿瘤复发等）的关系，构建细胞免疫功能定量评估体系，并以此指导个体化免疫抑制方案。目前已初步建立了数学模型。

免疫抑制剂是一把双刃剑，可以延长移植肝的存活，但同时与正常人群相比，可能由于其毒副作用相对缩短移植受者的寿命。如何减少免疫抑制剂的副作用、提高长期移植受者的牛存质量是研究的重点方向。免疫耐受在部分肝移植受者中是可以达到的目标，但是免疫耐受是一个量变到质变的过程，如何促进这一过程一直是移植免疫学家研究的热点。在产牛免疫耐受前强调免疫抑制剂用量个体化、最小化，动态监测和定量评估移植受者的免疫功能，争取做到“量体裁衣”。