张立环

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州730020

《傅青主女科》痛经病辨证论治规律探析

张立环

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州730020

傅青主根据痛经症状及月经先后关系，将痛经分为经水忽来忽断时疼时止、经水未来腹先疼、行经后少腹疼痛、经前腹痛吐血、经水将来脐下先疼痛。治疗上注重肝在月经调节中的作用，兼顾脾肾，其用药平和，多入肝、脾、肾经，不主张峻补峻泻。

痛经；肝；辨证论治；《傅青主女科》

傅山，字青主(公元1607—1684年)为明末清初著名的文人兼医家，山西太原府阳曲县人。傅青主德才兼备，医儒皆精，于医学方面的成就更为突出，他对于妇科病的研究更是得到后世医家的认可和推崇。诚如祁尔诚在《傅青主女科》序言中云：“谈证不论古人窠臼，治方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然。”在此将学习《傅青主女科》痛经篇的个人体会总结如下：

1 傅青主对痛经辨治的认识

《傅青主女科》将痛经病的辨治列入“调经篇”，无独立章节阐述，共五篇内容。傅青主论治痛经主要以疼痛发生的时间、与月经先后关系及伴随症状情况将痛经篇总结为：“经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者之肝气不舒证”“经前腹疼数日，经来紫黑块之热极而火不化证”“少腹疼于行经之后，肾气之凅证”“经前一二日忽然腹疼而吐血，肝气之逆证”“经前三五日脐下作疼，状如刀刺，或寒热交作，所下如黑豆汁之下焦寒湿相争证”［1］五大类。傅青主对各类型痛经病都进行了病因病机分析。提出治疗原则与处方，并有详尽的方解。体现了其辨证思维的过程及处方论治的原则和依据，对后世之人有深刻的影响与启发。笔者亦根据傅山之思维模式对“痛经”五篇分别据其病因、病机、辨证规律、临床症状、处方论治五个方面进行分析研究。

1.1 经水忽来忽断时疼时止 原文述：“经水忽来忽断时疼时止，寒热往来。人以为血之凝也，谁知是肝气不舒乎”［1］，此条乃论述“血虚肝郁证”之痛经。究其病因乃妇人行经受风，风寒凝滞，肝气为之郁闭所致。其病机为肝气不舒，而非血之凝。就其证候分析，肝属木而藏血，最恶风寒。妇人当行经之际，腠理大开，适逢风之吹，寒之袭，则肝气为之闭塞，而经水之道路亦随之而俱闭。由是腠理经络皆不宣，而作寒热，而经其气行于阳分而生热，其气行于阴分则生寒，此乃风寒之轻者。若外感之风寒更盛，则内应之热气益深，往往热入血室，而变为如狂之证，此乃寒化热者。若但往来寒热，是风寒未盛而热未深。究其根本“肝”为此证之关键。其临床症状可见经水忽来忽断，少腹时有疼痛，甚则痛剧，经期寒热互作，类似感冒，伴随头痛作呕，乳房胀痛，舌边红少苔，脉滑涩。其治法宜补肝中之血，疏其郁而散其风，所谓治风先治血，血行风自灭。方选加味四物汤：大熟地(九蒸)一两，白芍(酒炒)五钱，当归(酒洗)五钱，川芎(酒洗)三钱，白术(土炒)五钱，牡丹皮三钱，延胡索(酒炒)一钱，甘草一钱，柴胡一钱。以四物汤滋肝之阴血，阴血充盛则脉道流畅。用柴胡、白芍、牡丹皮宣肝经之风郁，柴胡、白芍可应肝之体用，助开合，疏肝郁；牡丹皮入血分，善泻血中之伏火，活血化瘀；止痛更加入甘草、白术、延胡索温经止痛。倘若在妇人行经之际，用药力峻猛的疏风之品，既会伤及女子的阴血，又会由于腠理大开而伤阳气。诸药合用则脾统血有权，肝有所藏，统藏协调，肝脾和谐，病自愈。从临床上讲，经水忽来忽断时疼时止，患者常常伴有月经量少色黯，小腹疼痛，情志抑郁，烦躁易怒，乳房胀痛等不适症状。加味四物汤既可补肝血，使经量增多，又可舒肝气，解肝郁，消除患者之病痛。加味四物汤不仅可治疗痛经，同时可以调节月经周期与经量。

1.2 经水未来腹先痛 原文述“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎”［1］，此条论述“肝郁化火证”之痛经。究其病因乃肝经郁热化火而致。其病机为肝中之郁火焚烧，导致热极而火不化，而非寒极。就其证候分析，乃肝火太旺，肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，火煎成形之状也。经失其为经者，正郁而内夺之权尔。此属肝郁火旺之证，肝郁化火致经行不畅，不通则痛。症状可见月经先期而至，血下紫黑块，烦躁易怒，所下经血自觉焚热，经前腹痛拒按，腹痛较甚，伴头痛，口苦口干，舌红少苔，脉左手寸关尺脉数有力。其治法宜大泄肝中之火，并解肝之郁则标本皆治。方选宣郁通经汤：白芍(酒炒)五钱，当归(酒洗)五钱，牡丹皮五钱，山栀子(炒)三钱，白芥子(炒，研)二钱，柴胡一钱，香附(酒炒)一钱，川郁金(醋炒)一钱，黄芩(酒炒)一钱，生甘草一钱，水煎，连服4剂。全方补肝血而解肝郁，利肝之气而降肝之火。傅氏治疗此证重视发病之因即“肝气郁结，郁而化火”，经前阴血下注血海，冲任气血旺盛，全身阴血相对不足是由于肝失血养，肝气易郁为患。就冲脉而言，经前冲脉之血下达胞宫准备行经，冲脉之气偏旺，易于上逆。乳房、胸胁、少腹、头面为肝经所过之处，肝郁气滞，可见循经之经行头痛、眩晕、乳房胀痛。肝郁化火，则见经行发热、经行口糜等。宣郁通经汤补肝血解肝郁，针对此类经前期紧张症临床亦可应用。

1.3 行经后少腹疼痛 原文述：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之凅乎”［1］。此条乃论述“肝郁肾虚肾阴不足证”之痛经，究其病因乃肾阴亏虚而致。其病机为肾气之涸，水不生木致气逆作痛，而非气血之虚。就其证候分析肾水虚则水不能生木，而肝木必克脾土，土木相争则其气必逆，故作痛。症状可见经行后腹痛绵绵不止，喜按，腰酸无力，经色黯淡，量少质稀，白带较多，舌淡苔白脉沉无力。治宜调经养血，补肾调肝。血足能养肝，精充能濡木，肝肾得养，冲任自调，则疼痛自止。方选调肝汤：山药(炒)五钱，阿胶(白面炒)三钱，当归(酒洗)三钱，白芍(酒炒)三钱，白芍(酒炒)三钱，山萸肉(蒸熟)三钱，巴戟一钱，盐水浸甘草一钱，水煎服。调肝汤其标在肝，本在肾，以白芍、阿胶、当归养血柔肝，并以山萸肉、巴戟天等补肾。肝藏血、肾藏精，精血互生，肝阴与肾阴相互滋养。调肝汤平调肝气，益肾活血，以补助通，未用止痛之品，腹痛自止。调肝汤调肝补肾以澄源，肾为本，肝为标，肝肾同源，肝主疏泄而司血海，肾藏精气而司冲任，精血满盈，血溢胞宫，行经正常。对于月经过少、月经后期属虚证亦可加减应用。

1.4 经前腹疼吐血 原文述：“妇人有经未行之前一二日忽然腹疼而吐血。人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎”［1］。此条乃论述“肝气之逆证”之痛经。究其病因乃肝火直冲，肝气逆动，血随气动所致。其病机乃肝气上逆，肝不藏血，而非火热之极。就其证候分析，肝为刚脏，其性最急，宜顺而不宜逆。顺则气安，逆则气动。血随气而行止，气安则血安，气动则血动，故上溢成吐血之证。但此等吐血与各经之吐血有所不同，各经之吐血由内伤而成，经逆之吐血乃内溢而激之使然也。本证是为肝气上逆，症状可见经前腹痛，吐血，色深红，头晕目眩，舌红苔黄，脉弦数，往往伴有月经量少，或者闭经的情况。傅青主强调经逆吐血日久反复会伤肾气，故治法为平肝以顺气，益肝补肾。方用顺经汤：当归(酒洗)五钱，大熟地(九蒸)五钱，白芍(酒炒)二钱，牡丹皮五钱，白茯苓三钱，沙参三钱，黑芥穗三钱，水煎服。此方中当归、白芍在养肝血之余与益肾药物相伍，精血互生，同时能补已伤之血。以补肾调经之中加用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法也，肝不逆而肾气自顺，肾气既顺，又经逆之有哉。顺经汤一则养血引经下行，二则“经本于肾”“经水出诸肾”“经血同源”，肾为天癸之源，肾气的盛衰主宰着天癸的生与竭，天癸盛衰主宰月经之来潮与断绝。以补肾之药使经血充足，生经有源，经量亦可增多。

1.5 经水将来脐下先疼痛 原文述：“妇人有经水将来三五日而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁，人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎”［1］。此条论述“下焦寒湿证”之痛经。究其病因乃寒湿之邪客于冲任二脉，两邪相争而作疼痛。其病机乃下焦寒湿而非血热之极。就其证候分析，妇人冲任二脉居于下焦，均喜正气相通，最恶邪气相犯，寒湿客于冲任二脉则经水瘀滞不畅而腹痛生也。此属下元寒湿侵袭，脾肾虚寒之故。症状可见经前三五日开始腹痛，状如刀刺，经血下如黑豆汁，其味腥臭，少腹有冷感，素日白带较多，月经推后而至，舌暗红苔薄白，右脉寸关尺沉滑或迟缓。治疗宜利其湿而温其寒，调理冲任气血。方用温脐化湿汤：白术(土炒)一两，白茯苓三钱，山药(炒)五钱，巴戟天(盐水浸)五钱，扁豆(炒、捣)三钱，白果(捣碎)十枚，建莲子(不去心)三十枚，水煎分服。此方君以白术利腰脐之气，巴戟天、白果以通任脉，扁豆、山药、莲子以卫冲脉，用补益之品温阳以助利湿使冲任无邪气之乱，脐下疼痛自消。此方用诸补药间接祛除湿邪，同时利冲任通经以止痛。此证多见于原发性痛经及子宫发育不良之痛经。

2 傅青主辨治痛经中肝的重要性

2.1 肝失疏泄是痛经的基本病机 傅青主在其痛经五条中，对痛经的病机进行了细致的分析和详尽的论述，不落古人窠臼，指出了肝失疏泄是痛经的基本病机。张介宾在《景岳全书·妇人规》中述：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚”［2］。但是，由于病情错综复杂，正确辨证不易，张介宾亦言明辨证之困难：“实中有虚，虚中有实，此当于形气禀质，兼而辨之，当以意查言不能悉也”。故临床中经常出现寒热虚实的辨证失误。与前人注重虚实不同，傅青主更注重于寒热，如若辨证失误，用药必然失当，不仅不见疗效，更可加重病情。症状被辨为血热、火热之时若妄用寒凉药物，疼痛之症不仅不会缓解，反会导致患者冲任虚冷，甚则宫寒不孕［3-5］。傅青主在痛经五条中，明确指出世人将寒热误断为反证，一是将肝郁误断为血凝，一是将肝郁化火误辨为寒极，一是将肝气之逆误辨为热极。通过对痛经病机的深入研究，傅青主指出肝失疏泄是痛经的深层病机。肝气不舒、肝郁、肝逆皆可导致经血异常，身发寒热等症状。只有认识到肝的重要性，确立肝失疏泄之基本病机，才能在辨证中不致迷误。张介宾《类经》曰：“肝属风木，性动而急，故为将军之官”［6］。肝对全身气机调节有重要作用，肝失疏泄可为气郁，疏泄太过可为气逆，故傅青主论述了痛经的产生［7-8］。总而言之，临床应重视肝在痛经病辨证的重要性。

2.2 治疗以肝为中心，兼顾脾肾 傅青主治疗痛经以调肝为本，同时培土益肾，补益气血。痛经五条共出五方，加味四物汤、宣郁通经汤、调肝汤、顺经汤、温脐化湿汤，前四方以调肝为主，通肝郁、补肝血、利肝气、降肝火合以健脾补肾，共同调经止痛。加味四物汤、宣郁通经汤皆用白芍、熟地黄、当归、川芎四物滋补阴血，柴胡、白芍、丹皮宣通肝经风郁，甘草、白术、延胡索利腰脐，和腹痛。宣郁通经汤加香附、郁金行气解郁，佐以黄芩清热，二方解肝郁，舒肝气。调肝汤平调肝气，以阿胶、当归、白芍柔血舒肝又以山萸肉、巴戟天、山药补肾，使木得水养，肝气得安。顺经汤以白芍、当归、熟地黄平肝补肾辅以黑芥穗引血归经，顺气和血。温脐化湿汤从脾论治，健脾化湿、又以温肾，扶正祛邪。总而言之，傅青主对痛经的治疗兼顾肝脾肾三脏，从舒肝解郁着手，多用养血柔肝，补脾益肾之品。体现了其对脏腑功能及“女子以血为本”的理解与重视。《傅青主女科》对痛经的论治选取有代表的特征性症状进行探讨，条目不多，理论精当。若能深入领会，临床上亦可有举一反三之效。

［1］ 傅青主.傅青主女科［M］.北京：人民卫生出版社，2013：22-26.

［2］ 张介宾.景岳全书［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：433.

［3］ 马宝璋，齐聪.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：93-97.

［4］ 孙广仁.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2007：235.

［5］ 钟赣生.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：12.

［6］ 张介宾.类经［M］.北京：北京医药科技出版社，2011：17.

［7］ 齐仲甫.女科百问［M］.天津：天津科学技术出版社，1995：5

［8］ 陈士铎.陈士铎医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：7-55.

Syndrome Differentiation and Treatment of Dysmenorrhea in Fu QingZhu's Obstetrics and Gynecology

ZHANG Lihuan
University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China

Fu Qingzhu classified dysmenorrheal into the types:irregular menstruation and the pain came on and off,abdominal pain before the menstruation came,abdominal pain after the menstruation came,abdominal painand spiting blood before the menstruation came,pain under the navel when the menstruation came according to the symptoms of dysmenorrhea and the relationship between the menstruation and dysmenorrhea.He emphasized the roles of the liver played in regulating menstruation,and gave consideration to spleen and kidney;he believed that the therapy should not be reinforce and reduce suddenly,the properties of the herbs used in the therapies were mild,of liver,spleen and kidney meridians.

dysmenorrheal;liver;syndrome differentiation and treatment;Fu QingZhu's obstetrics and gynecology

R22

A

1004-6852(2016)08-0066-03

2016-03-207

张立环(1972—)，女，副主任护师。研究方向：妇产科疾病的护理。