李秀云，刘皎（重庆市垫江县中医院408300）

·临床研究·

Mirrizzi综合征的临床诊断与治疗效果*

李秀云，刘皎
（重庆市垫江县中医院408300）

目的探讨Mirrizzi综合征患者的临床诊断、治疗方式及随访疗效。方法回顾性分析该院2004年6月至2014年6月收治的22例Mirrizzi综合征患者的临床资料，根据患者术前血液生化及影像学检查，结合术中所见，总结其诊断及手术方式。并随访其临床效果。结果根据Csendes不同分型行胆囊切除、瘘口修补或胆肠Roux-en-Y吻合术，13例I型患者术中损伤右肝管1例，予以术中修补加胆总管T管引流。5例腹腔镜胆囊切除术患者中2例因粘连严重伴出血不止而中转开腹，未损伤胆总管，1例Ⅱ型患者术中多冰冻病理检查提示胆囊癌，行胆囊癌根治术。22例患者中治愈21例，预后良好。结论Mirrizzi综合征术前诊断困难，正确认识Mirrizzi综合征对于基层医疗机构可减少医疗风险，根据不同Csendes分型选择不同的手术处理方式，预后良好。

胆囊/解剖学和组织学；胆囊切除术，腹腔镜；肝内/诊断；综合征

Mirrizzi综合征由阿根廷外科医生Mirrizzi于1948年首次提出，胆囊结石或胆囊颈部结石压迫肝总管导致肝总管狭窄而引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合征［1］，其病理基础为胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿及炎症，结石压迫肝总管，引起不同程度的胆管梗阻，临床上出现梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎等症状，患者病程较长，临床症状逐渐加重。对于基层医院而言，Mirrizzi综合征患者术前诊断困难，单纯腹腔镜胆囊切除不能很好解决问题并容易损伤胆总管，手术风险较大，给医院带来潜在医疗风险。本院于2004年6月至2014年6月共收治22例Mirrizzi综合征患者，现对其诊治情况进行总结分析，并对预后进行评价，从而提高对该病的认识。

1　资料与方法

1．1一般资料回顾性分析本院收治的22例胆囊结石患者的临床资料，根据患者术前血液生化及影像学检查，结合术中所见，22例胆囊结石患者确诊为Mirrizzi综合征，其中男7例，女15例；年龄29～74岁，平均（53.6±3.9）岁；病程10个月至11年，平均（6.2±1.5）年；Csendes分型［2］：Ⅰ型13例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。Mirrizzi综合征患者临床特征均有较长的胆囊结石病史，有恶心、呕吐等胃肠道症状并伴胆绞痛，22例患者中14例出现不同程度的黄疸（总胆红素范围在45.6～188.4μmol/L），10例出现寒战、发热等胆管炎症状（体温最高39.5℃）。

1.2方法

1.2.1血液生化检查患者入院时行血常规及肝功能检查，10例合并胆管炎患者有白细胞及中性粒细胞百分比升高（白细胞10.88×109～16.23×109L-1，中性粒细胞百分比79%～88%），16例血清胆红素有不同程度的升高，以直接胆红素升高为主，范围在45.6～188.4μmol/L，γ-谷氨酰转移酶升高者5例，范围在98.5～542.2U/L，碱性磷酸酶升高5例，范围在223.0～892.8 U/L。肿瘤标志物升高者3例，其中1例术前CA19-9为857μmol/L，术中冰冻病理检查提示胆囊癌。

1.2.2影像学检查22例患者行B超检查均提示有胆囊结石，表现为胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或位于胆囊管内，其中14例合并胆囊多发结石，磁共振胰胆管造影（MRCP）检查6例，结果提示肝总管因胆囊颈嵌顿结石以致狭窄，并向左侧移位，偏侧性充盈缺损，狭窄边缘光滑，本组患者术前分型主要根据MRCP结果。

1.2.3术中所见本组确诊的Mirrizzi综合征患者，术中见主要为胆囊壁增厚，与大网膜或结肠粘连严重，胆囊管结石嵌顿导致胆囊管粗大，紧贴或压迫肝总管，胆总管无明显扩张，胆囊三角呈“冰冻样”粘连、层次不清，腹腔镜下无法明确胆囊管、肝总管及胆总管关系，极易损伤胆总管。

1.2.4治疗方法Mirrizzi综合征应及时手术治疗，保守治疗会使病情迁延复杂，加重患者痛苦并造成更大的经济压力。该病治疗原则为切除病变胆囊，取尽结石，解除胆道梗阻，修复胆管缺损和通畅胆汁引流。根据不同Csendes分型，选择不同的手术方式［3］。

22例患者中17例行开腹手术治疗，5例行腹腔镜胆囊切除术（LC），3例中转开腹手术（其中1例因发现损伤右肝管、2例因粘连严重伴出血不止而中转），全身麻醉后行常规手术，术野皮肤消毒铺巾，Ⅰ型患者行胆囊切除术13例，有6例为部分切除，并同时行T管引流术1例，Ⅱ型患者行胆囊切除术或胆囊部分切除术联合胆总管探查及T管引流手术3例、胆囊部分切除术联合修补瘘口1例，还有1例术中冰冻病理检查提示胆囊癌，改行胆囊癌根治术（胆囊切除+部分肝叶切除+肝门淋巴结清扫+胆管空肠吻合+T管引流术），2例Ⅲ型及1例Ⅳ型患者均行胆囊切除术或部分切除联合胆肠Roux-en-Y吻合术。

2　结果

13例I型患者术中损伤右肝管1例，术中予以修补加胆总管T管引流，5例LC患者中2例因粘连严重伴出血不止而中转开腹手术，未损伤胆总管，1例Ⅱ型患者术前CA19-9为857μmol/L，上腹部增强CT及磁共振等检查未见明显占位性病变，术中多位点取材行术中冰冻病理检查提示胆囊癌，行胆囊癌根治术（胆囊切除+部分肝叶切除+肝门淋巴结清扫+胆管空肠吻合+T管引流术），其余患者无其他并发症发生，22例患者均术后顺利出院。随访3个月至2年，胆囊癌患者术后5个月病情复发，因经济原因未进一步入院治疗。其余21例患者术后复查血常规、肝功能及腹部彩色多普勒超声无明显异常，行T管造影检查提示胆管通畅，管壁光滑平整，无胆管结石及占位等异常，22例患者中治愈21例，预后良好。

3　讨论

Mirrizzi综合征是慢性结石性并发症的一种特殊类型，发病率较低，Pemberton等［4］认为其占胆管手术的0.7%～1.4%，与本院统计的发病率大致一致。Mirrizzi综合征起病症状无特殊，与肝胆管结石有一定相似，加上基层医院检查方法的局限性，给患者术前明确诊断带来一定困难，故合并胆管症状的胆囊颈部结石患者需警惕Mirrizzi综合征。Shamiyeh等［5］发现，胆囊管、肝总管门静脉呈所谓“三管征”提示Mirrizzi综合征较为可靠，但临床少见，本组22例患者未明确发现“三管征”。MRCP具有无创伤，无需注射造影剂等优点，对Mirrizzi综合征的术前诊断有较好的指示作用，如发现肝总管因胆囊颈嵌顿结石以致狭窄，并向左侧移位，偏侧性充盈缺损，狭窄边缘光滑则考虑诊断。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经皮肝穿刺胆管造影为有创检查，在基层医院有一定局限性，本组患者未在诊断Mirrizzi综合征中使用。作者认为Mirrizzi综合征诊断可综合考虑：（1）临床症状，有患者临床症状不一定明显或伴发热、黄疸等胆管炎表现；（2）肝功异常，总胆红素、直接胆红素及γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶升高；（3）影像学表现，B超检查如发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊管与肝管并行；MRCP典型特征为肝总管右缘平滑的弧形压迹；（4）术中所见明确诊断。

术前了解患者Mirrizzi综合征临床分型，选择合适手术方式，可减小患者痛苦，达到良好效果。1982年Mc-Sherry等依据ERCP将Mirrizzi综合征分为Ⅰ型是胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管；Ⅱ型是结石部分或全部突入肝总管形成胆囊胆管瘘［6］。1989年Csendes等［2］认为Mirrizzi综合征和胆囊胆管瘘是同一复杂病理过程的不同阶段，并根据结石突入肝总管的程度将Mirrizzi综合征分为4型：Ⅰ型是胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿仅压迫肝外胆管；Ⅱ型是胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型是瘘管口径超过胆总管周径的1/3；Ⅳ型是胆囊胆管瘘完全破坏胆总管壁。

Kwon等［7］认为Ⅰ型患者是腹腔镜胆囊切除术的适应证，LC具有创伤小、恢复快的优点。对大多数Ⅰ型患者行单纯胆囊切除即可，如果胆囊切除有困难，可作部分切除将残留的胆囊黏膜电灼破坏［8］，无论行LC还是开腹手术，均应行逆行胆囊切除：明确Colot三角解剖关系，且注意电刀对胆总管的损伤，高频电刀离胆总管过近时可能会对胆总管壁造成热损伤，这时可以用钝性分离的方法来保护胆总管［9］。本组13例患者中直接开腹胆囊切除6例，腹腔镜胆囊切除5例，有1例右肝管损伤，予以术中修补加胆总管T管引流，另外2例因粘连严重伴出血不止而中转开腹，未损伤胆总管，3例患者术后均恢复顺利。

Ⅱ型瘘口较小者可直接修补瘘口，瘘口较大者可采取保留的胆囊瓣行瘘口处修复，术后于瘘口下方胆总管内放置T管，为避免术后瘢痕形成引起胆总管狭窄，T管放置时间可适当延长至半年左右。本组5例患者直接修补瘘口1例，3例均放置T管3个月以上，术后顺利拔出T管，无胆管狭窄等异常。另外1例患者术中冰冻发现胆囊癌，改变手术方式，术后患者顺利出院。

Ⅲ～Ⅳ型患者术中可不解剖瘘口，切除胆囊后直接行胆肠Roux-en-Y吻合术可获得较好疗效，值得注意的是在分离胆总管后壁时应避免损伤门静脉而引起大出血［10］。

Mirrizzi综合征患者术前还应常规检查肿瘤标志物，对于CA19-9增高至大于或等于1 000μmol/L时应高度怀疑胆囊癌，崔建国等［11］报道24例Mirrizzi综合征，其中合并胆囊癌患者5例。本组22例患者合并胆囊癌1例，该患者术前CA19-9为857μmol/L，上腹部增强CT及磁共振等检查未见明显占位性病变，术中多位点取材行术中冰冻病理检查提示胆囊癌，向患者家属充分沟通病情，改行胆囊癌根治术（胆囊切除+部分肝叶切除+肝门淋巴结清扫+胆管空肠吻合+T管引流术），手术顺利，但术后5个月患者病情复发。

综上所述，Mirrizzi综合征术前诊断存在一定的难度，需根据临床症状、血液生化、影像学检查及术中所见来综合诊断，并根据Csendes分型的不同，采用不同的治疗方法，预后良好。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.031

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1009-5519（2016）08-1209-03

重庆市卫生局资助项目（2015MSXM197）。

（2015-12-17）