杨秦综述，邹敏，2△审校（.重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆40006；2.重庆海扶医院，重庆40006）

不同的子宫肌瘤治疗方式对妊娠的影响*

杨秦1综述，邹敏1，2△审校
（1.重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016；2.重庆海扶医院，重庆400016）

子宫肌瘤/外科学；分娩；剖宫产术；妊娠结局；综述

子宫肌瘤是女性最常见的生殖系统良性肿瘤，其发病率为5.4%～77.0%［1］，因检测对象和手段等不同导致差异较大，且发病率随着女性生育年龄的增加而提高［2］。子宫肌瘤不仅引起月经改变、继发性贫血、盆腔疼痛等症状，也常常因为肌瘤改变子宫解剖结构、导致子宫收缩与蠕动障碍、子宫内膜容受性下降及伴随的高雌激素环境等因素引起不孕［3-4］。有研究显示，在不孕患者中有5.0%～10.0%患有子宫肌瘤，而由子宫肌瘤作为独立因素导致的不孕占不孕症患者的1.0%～2.4%［5］。这类排除了内分泌及其他器质性病变的不孕症患者，可以称为子宫肌瘤相关性不孕。本文主要对不同的子宫肌瘤治疗方式对该类不孕患者妊娠的影响作一综述。

1　治疗方式

在临床工作中，需要针对不同患者制订个性化治疗方案，综合考虑患者的年龄、临床症状及肌瘤解剖位置、大小、数目等因素，力求以最小的创伤使患者获益最大。根据子宫肌瘤的解剖位置可分为黏膜下、肌壁间和浆膜下子宫肌瘤，不同类型子宫肌瘤对患者妊娠的影响有差异，以上3种类型肌瘤对妊娠的影响率依次下降［6］。而肌瘤的解剖位置亦是决定治疗方案的重要影响因素［7］。对于子宫肌瘤相关性不孕患者，保留其生育能力及改善妊娠结局成了最主要的治疗目的。目前，对有生育要求的子宫肌瘤患者的治疗方式主要包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及物理治疗。

1.1药物治疗子宫肌瘤已被普遍认为是一种性激素依赖的良性肿瘤［8］，好发于性激素分泌活跃的性成熟期，特别是在妊娠期增长迅速，绝经后多发生萎缩，这些说明子宫肌瘤的生长、发展与体内性激素水平相关，可能与雌激素关系更为密切。目前临床上使用的药物多为激素类或能影响体内激素水平或雌孕激素受体的制剂，常用药物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、GnRH-a拮抗剂、左炔诺孕酮宫内节育系统（即曼月乐）、抗孕激素制剂（如米非司酮）、选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬）、芳香化酶抑制剂、达那唑、孕三烯酮等［9］。但是需要强调的是虽然药物可以缓解症状、使肌瘤体积缩小，但因并未消除或根治肌瘤，一旦停药症状往往反复，肌瘤可能迅速生长，且长期使用药物有明显的风险和不良反应，故药物治疗常常用于肌瘤患者术前辅助治疗。

1.2手术治疗对于有生育要求的患者，除恶性外，子宫肌瘤手术治疗是目前最主要的治疗方式［10］。根据肌瘤解剖位置可采用不同的手术方式，主要包括宫腔镜下子宫肌瘤剔除术（hysteroscopicmyomectomy，HM）、开腹子宫肌瘤剔除术（transabdominalmyomectomy，TAM）、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopicmyomectomy，LM）。

1.2.1HM MH目前已成为黏膜下子宫肌瘤治疗的首选手术方式。适应证包括0型黏膜下肌瘤、Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤（肌瘤直径小于或等于5.0 cm）、内突肌壁间肌瘤（腔内瘤体表面覆盖肌层小于或等于0.5 cm）、各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤［11］。与传统的开腹手术比较，HM的最大优势在于腹壁及子宫均无切口、出血少、恢复快、避免术后子宫瘢痕、盆腔粘连、宫腔扭曲变形等弊端，极大地减少了日后妊娠子宫破裂的风险。马宁等［12］报道131例子宫肌瘤相关性不孕患者行HM后妊娠率达64．89%，手术前、后自然流产率分别为69．33%、11．11%。Shokeir等［13］报道215例子宫肌瘤不孕患者中101例行HM后妊娠率达63.4%，而仅行宫腔镜检查的对照组妊娠率仅为28.2%。证明HM可不同程度地改善患者妊娠结局，提高术后妊娠率。

但由于宫腔镜术后可能导致的宫腔粘连及妊娠期可能出现的胎盘粘连、植入等风险，一定程度上可能导致生育能力降低。而且术中需根据肌瘤的大小、数量和位置决定是否能被完全剔除及完整剔除需要的手术操作次数、手术持续时间和有发生液体负荷过量相关并发症的风险。需避免发生水中毒、肺水肿、低钠血症、心力衰竭、脑水肿及气体栓塞等并发症，以及术后可能发生的宫腔粘连甚至Asherman综合征等。多数学者认为宫腔镜术后的妊娠是安全的，但褚冉等［14］报道1例妇女曾行宫腔镜手术，导致妊娠晚期子宫破裂。

1.2.2TAM与LM目前，临床最常用的子宫肌瘤剔除术包括TAM和LM。多数学者研究表明LM是安全有效的子宫肌瘤手术治疗方法，具有创伤小、术后恢复快、术后疼痛轻微、盆腔视野清晰、术后盆腔粘连少等优点，是目前临床上治疗子宫肌瘤的主要手术方式，其术后肌瘤残留、复发、并发症发生率及妊娠率与TAM无明显差别［15］。该2种手术方式在一定程度上均能改善患者的妊娠率。Bulletti等［16］回顾性研究了212例患子宫肌瘤的不孕患者，其中106例接受了LM，另106例未手术，此外还以一组106例合并其他不明原因但无子宫肌瘤的不孕患者作为对照组，结果显示LM后患者妊娠率为42%，未手术组妊娠率为11%，无肌瘤的对照组妊娠率为25%，表明LM可提高患者妊娠率。有研究显示，106例不孕患者TAM与LM术后的妊娠率（56%与48%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）［15］。

然而，2种术式的子宫肌瘤剔除术均会在一定程度上形成子宫瘢痕及盆腔粘连，子宫瘢痕在妊娠期或分娩期有导致子宫破裂的风险，盆腔粘连可导致女性生育能力降低。Claeys等［17］对1970年至2013年的56篇关于肌瘤剔除术后发生子宫破裂的文献进行meta分析，结果提示LM术子宫破裂的发生率达1.2%，而TAM术后的发生率仅为0.4%，在meta分析中该组数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Pistofidis等［18］报道了7例LM后妊娠发生子宫破裂的病例，7例中有5例肌瘤直径小于5 cm，6例为单发肌瘤，仅有1例为肌壁间肌瘤，其余均是浆膜下或浆膜下带蒂肌瘤，术中均未穿透宫腔。该研究表明肌瘤的大小、数目、类型、对子宫肌层的损伤程度并不是决定术后妊娠是否会发生子宫破裂的关键因素。子宫切口的切开方法和所用工具、止血方法、子宫肌层的缝合技巧、组织的热损伤程度等，均是导致术后妊娠发生子宫破裂的影响因素。

TAM后盆腔粘连形成率比LM术后盆腔粘连形成率低［7］。而后壁肌瘤剔除术比前壁或宫底肌瘤剔除术更易形成粘连，并且粘连程度评分更高；肌壁间肌瘤剔除术比浆膜下肌瘤剔除术更易形成粘连。粘连形成的程度与子宫肌瘤的数目无关，与子宫表面切口的数目有关，子宫表面切口数目越多，越易形成粘连。故行肌瘤剔除术时，尽量避免子宫后壁切口，所选择的切口位置应可以尽可能多地剔除子宫肌瘤。

1.2.3介入治疗子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）是近年发展的一种子宫肌瘤的微创治疗方法，治疗原理为：肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。同时子宫完整性因侧支循环的建立而不受影响。但因UAE容易损害卵巢血供及内膜功能而造成永久性不孕，该方法是否适合有生育要求的患者，目前尚存争论［19］。Pisco等［20］观察74例行UAE后计划怀孕的患者，44例成功怀孕，33例安全出生，怀孕率和活产率分别为59.5%和75.0%，提示UAE对计划怀孕的患者是安全的。尽管有报道显示子宫肌瘤患者经UAE治疗后对生育无影响，但多数报道显示UAE后妊娠自然流产率、胎盘异常的发生率明显增高［21］。因此，美国妇产科医师学会未推荐UAE用于治疗有生育要求的子宫肌瘤患者。

1.2.4物理治疗随着现代社会医学模式往微、无创领域的发展，出现了较多的子宫肌瘤微、无创治疗，包括高强度聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU）射频消融、微波消融、激光消融、冷热消融、瘤体内用药（如无水乙醇瘤内注射）等。其中射频消融、微波消融等对生育能力的影响及其术后生育结局的相关研究尚缺乏。

HIFU作为一种新的非侵入性的治疗方式，已越来越广泛地用于子宫肌瘤的治疗。许多研究显示HIFU治疗子宫肌瘤是安全的，同时也能有效缓解患者的症状。HIFU治疗对生育的影响一直是临床医生关心的问题。目前，多数研究认为HIFU治疗后可以提高子宫肌瘤患者的妊娠率。2007年，Hanstede等［22］首次报道了1例有继发性不孕的40岁多发性子宫肌瘤患者，经核磁共振监控的HIFU（MRgFUS）治疗后，变形的宫腔形态恢复正常并成功怀孕，足月正常阴道分娩。2010年，Rabinovici等［23］报道了51例子宫肌瘤患者在全球多个医学中心接受MRgFUS治疗后的妊娠结果。该51例患者在平均接受MRgFUS治疗8个月后发生54例次自然妊娠，其中22例次（41%）已生产，14例次（28%）自然流产，7例次（11%）选择终止妊娠，11例次（20%）仍在孕期。Qin等［24］随访了435例接受超声监控的HIFU治疗子宫肌瘤患者，其中24例在治疗后1年内非计划妊娠，其中15例选择人工流产终止妊娠，2例自发性流产，7例顺利足月妊娠，无相关妊娠并发症发生。

但HIFU作为一种新兴的子宫肌瘤治疗方式，目前对于有生育要求的患者术后妊娠结果尚缺乏可信度高的大样本、多中心的研究及远期随访。在临床工作中观察到肌瘤的大小、位置、血供情况等因素通过影响肌瘤的消融率、术后吸收等方面对不孕患者妊娠结果造成影响［25］。此外在该治疗过程中还有皮肤、肠道、神经等周围正常组织结构损伤的风险。

2　小结

随着晚婚、晚育等婚育观念的改变及二胎政策的实施，高龄孕产妇逐年增加，子宫肌瘤相关性不孕患者对生育的要求更加迫切。临床上有较多治疗子宫肌瘤的方法，需要针对不同患者制订个性化治疗方案，必要时可多种治疗方式联合使用。药物治疗多用于术前辅助治疗。HM可作为黏膜下子宫肌瘤的首选治疗方式。LM与TAM一样安全有效，有创伤小、术后恢复快、术后疼痛轻微、不易损伤周围脏器等优点，且盆腔粘连发生率较低。UAE有损伤卵巢及内膜功能的风险，故慎用于有生育要求的患者。HIFU作为一种无创的治疗手段，尽管目前有关子宫肌瘤HIFU治疗后妊娠结果的报道不多，但目前结果显示，HIFU是一种值得深入研究的治疗有生育需求的子宫肌瘤患者的方法。

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（2015-12-29）