李始亮，张清秀 综述，黄平审校（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016）

肝细胞肝癌合并门静脉高压症的诊疗进展

李始亮，张清秀 综述，黄平△审校
（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016）

癌，肝细胞；高血压，门脉脉；诊断；综述

在全世界范围内，原发发性肝癌是第5大常见肿瘤，死亡率则高居第3位［1］。中国肝癌患者人数约占全世界总数的55%［2］，然而85%～95%的患者是由肝硬化逐渐发展而来［3］，15%～20%的肝癌患者合并有不同程度的门静脉高压症状［4］。肝癌切除术是肝细胞肝癌的首选治疗方式，虽然肝癌切除术适合于多数合并肝硬化的肝癌患者，但是合并门静脉高压症患者却被广泛认为不适合行肝癌切除手术［5-6］。欧洲肝病学会、美国肝病学会相继指出肝细胞肝癌合并门静脉高压症为肝癌手术的禁忌证。近年来随着医疗科技的发展、手术技巧及围术期管理水平的提升，肝细胞肝癌合并门静脉高压症的手术治疗已逐渐开展，且逐渐被接受。本文就目前肝细胞肝癌合并门静脉高压症的诊治作一综述。

1　肝细胞肝癌合并门静脉高压症的诊断

1.1肝细胞肝癌的诊断病理和临床诊断是肝细胞肝癌的主要诊断方式，病理诊断为金标准，但术前穿刺活检的有创性限制了其在临床的应用。肝细胞肝癌是所有实体瘤中唯一一个可以采用临床诊断的肿瘤。临床诊断主要由慢性肝病背景、影像学检查及甲胎蛋白（AFP）3方面决定。原发性肝癌诊疗规范（2011年版）指出在（1）具有肝硬化及乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染的证据；（2）典型的肝细胞肝癌影像学特征；（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或大于或等于200μg/L持续2个月，且除外其他原因导致的AFP升高中，满足前2项或者3项时，即可确诊为肝细胞肝癌。

1.2肝细胞肝癌合并门静脉高压症的诊断诊断肝细胞肝癌合并门静脉高压症较为困难，目前主要依靠临床表现及影像学辅助检查。（1）临床体征：肝细胞肝癌合并门静脉高压症典型表现为侧支循环形成、腹腔积液、脾肿大，即门静脉高压三联征［7］。（2）B超：腹部B超诊断门静脉高压准确可靠，对门静脉内径、血流动力学变化具有较高诊断价值。门静脉主干内径大于或等于1.4 cm、脾静脉内径大于或等于1.0 cm、脾厚度大于或等于4.0 cm为门静脉高压的可靠影像学表现［8］；另外，脾静脉血流量（Qvs）与门静脉血流量（Qvp）比值（Qvs/Qvp）也有较高诊断价值；很多学者将门静脉内径作为衡量门静脉高压的一重要指标，然而最近一荟萃分析表明肝静脉更能准确地诊断门静脉高压［9］。近年来瞬时弹性成像技术发展较快，其通过测量肝脏硬度对肝硬化进行测量，从而对于门静脉高压进行可靠的评估［10-11］，现已成为无创检查的首选［12］。（3）CT：CT检查可明确肝脏有形态及大小变化及门静脉宽度、门静脉侧支循环开放情况、脾脏增大情况、肝脾CT比值、脾体积等可较可靠地估计肝静脉压力梯度（HVPG）［13-14］，肝脾CT比值尤为准确。近年来众多研究表明门脉CT血管成像可评估是否存在门静脉系统各分支的静脉曲张或其他病理情况，可准确预测门静脉高压［15］。（4）磁共振成像（MRI）：三维动态对比增强磁共振门静脉血管造影是一种非创伤性血管成像技术，已逐渐应用于临床，可准确显示门静脉高压症门静脉系统的病理改变、门静脉系统侧支循环及立体显示肝动脉门静脉肝静脉及它们之间的空间关系。另外，其对门静脉高压症的诊断及手术指导也有重要意义［16-17］。（5）内镜：内镜可直观显示食管胃底静脉曲张，是诊断门静脉高压症的特征性标志，并通过静脉曲张的范围及曲张静脉的直径间接评估门静脉高压的严重程度。（6）实验室检查：白细胞及血小板降低、凝血功能异常提示门静脉高压症；血管活性物质一氧化氮、一氧化氮合成酶、前列环素、内皮素等与门静脉高压症关系密切，可间接预测门静脉高压程度。（7）HVPG：其为肝静脉楔入压与游离压之差，可准确反映门静脉压力［18］，且各种原因导致的腹腔压力升高对其影响小；HVPG是诊断门静脉高压症的金标准，但由于其为有创检查，极大地限制了其在临床的应用；肝静脉楔压在临床中用来预测门静脉压力，但肝静脉楔入压要低于门静脉压力，在窦前性门静脉高压患者中尤为明显。（8）术中测压：术中直接量出门静脉压力，但此方法于术中测量，易受麻醉及患者应激状况影响，与实际门静脉压力的一致性有待进一步考证。

2　肝细胞肝癌合并门静脉高压症的治疗

2.1手术治疗既往认为门静脉高压症是肝细胞肝癌的手术禁忌，但随着医疗技术的发展、手术技巧及围术期管理水平的提高，手术治疗正逐渐开展并被接受。肝细胞肝癌合并门静脉高压症手术效果可取得较长的生存期，且手术死亡率也正在下降。目前，肝癌切除术后5年生存率已超过29.8%，而手术死亡率降至11.1%［19］。

2.1.1手术适应证（1）一般身体状况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器的器质性病变：（2）Child-Pugh肝功能分级为A级或B级，但经短期保肝治疗后可恢复至A级；（3）未来残余肝体积大于或等于25%，吲哚靛青绿15min滞留率（ICGR 15）＜25%或ICGRmax＞0.8mg/（kg·min），肝贮备功能正常；（4）无肝外远处转移。

2.1.2肝切除术对于合并轻中度门静脉高压症的肝细胞肝癌患者，门静脉高压症是否需要进一步处理仍具有争议，目前主要主张肝癌局部切除或肝段或肝叶切除，对于门静脉高压症可无须特殊处理。对于合并轻中度门静脉高压症患者仅行肝癌病灶切除，可取得良好的手术效果，预后与无门静脉高压症肝癌患者无明显差异［20-21］，尤其是早期的肝癌，其效果尤为显著［22］。但也有专家认为对于合并轻中度门静脉高压症患者也应积极处理，术后多种因素会导致门静脉压力进一步升高，术后上消化道出血风险较高，影响患者预后及长期生存。

2.1.3肝癌切除合并门脉高压症处理对于合并重度门静脉高压症患者，术后上消化道出血风险高，尤其是仅行肿瘤切除。门静脉高压手术未处理及术后门静脉压力升高是上消化道出血的重要原因，所以对于门静脉高压的处理显得尤为重要。肝细胞肝癌合并门静脉高压症能否在切除肝癌的同时联合手术，目前争论较多，目前大多数手术方式主要为脾动脉结扎、脾切除及脾切除联合贲门周围血管离断术。Duan等［23］回顾性分析了78例合并门静脉高压症肝癌患者，结果表明脾静脉结扎后门静脉压力降低不明显，脾切除后降低明显，但脾切除联合贲门周围血管离断术时脾切除后降低明显，但在贲门周围血管离断后却降低不明显。对于肝癌合并有上消化道出血史的重度门静脉高压症患者，门静脉高压的处理显得尤为重要，但是此类患者肝功能相对较差，术后肝衰竭的风险高，所以手术也要考虑术后肝功能的问题。Zhang等［24］在肝癌合并上消化道出血患者治疗方案中对肝切除术联合贲门周围血管离断术与术中射频消融联合贲门周围血管离断术进行比较，发现后者术后并发症少、对肝脏及肝功能损伤较小。

2.1.4肝移植对于肝细胞肝癌合并门静脉高压症肝功能不良、肝癌位置不佳、门静脉或肝静脉无癌栓、无肝外转移灶者，可行肝移植术治疗，尤其是直径小于或等于5 cm、癌结节小于或等于3个、无大血管侵犯、无远处转移、合并严重肝硬化的小肝癌是肝移植的绝对适应证。但由于捐献器官的短缺及在等待过程中肝癌的继续发展、恶化，导致肝移植手术受到了极大限制。在我国肝移植多用于手术无法切除、不耐受肝动脉化疗栓塞术（TACE）和射频消融患者。对于合并门静脉高压症患者，肝移植是一个很好的治疗方式，既消除了肿瘤病灶，又解决了门静脉高压症带来的不良后果。Faitot等［25］通过对有无门静脉高压症肝癌肝移植患者进行分析，二者具有相似的总生存率及无瘤生存率。小肝癌合并门静脉高压症行肝移植治疗被广泛认为是首选治疗方案，但最近有文献报道，手术治疗可取得与肝移植相似的效果［26］。Dai等［26］通过分析38例肝功能Child-pugh A且合并门静脉高压症的早期肝癌患者表明肝移植患者与手术切除患者生存期没有差异。

2.2局部治疗

2.2.1射频消融大多数肝细胞肝癌合并门静脉高压症患者由于发现时已处于晚期，且肝硬化、肝功能差，无法耐受手术打击，丧失手术机会。射频消融微创、疗效好、恢复快、并发症少、对肝功能影响相对较小，尤其是对于直径小于3 cm的肝癌，可取得与肝切除和肝移植相同的治疗效果，被广泛应用于临床。肝癌切除术后会导致门静脉压力进一步增高，但射频消融对于对门静脉压力影响较小。Lee等［27］对24例反复行射频消融肝细胞肝癌合并门脉高压症患者进行分析，结果表明射频消融对于肝癌合并门静脉高压症的患者肝功能及门静脉高压症没有影响。陈义发等［28］分析了99例小肝癌患者，其中46例行经皮射频消融联合腹腔镜断流术患者、53例行肝部分切除联合断流术，结果显示二者的1、3、5年再出血率及生存率相似，但前者术后并发症率明显低于后者。近年来，对射频消融联合肝TACE治疗中晚期肝癌患者的研究较多，研究表明射频消融联合TACE明显提高生存率、延长患者生存期［29］。

2.2.2TACE肝癌细胞的血供主要来自肝动脉，这是TACE的理论基础。肝细胞肝癌合并门静脉高压症患者多处于晚期，TACE多成为其主要治疗方式，TACE被作为无血管侵犯、无远处转移不可切除或无法行射频消融的肝癌合并门静脉高压症的首选治疗，同时其也是潜在可切除患者的过渡治疗。对于门静脉压力较高患者，研究表明在进行TACE的同时进行门静脉高压介入治疗会有很好的效果，常用技术有胃冠状静脉栓塞术（PTVE）、部分脾栓塞术（PSE）、经皮经脾胃食管曲张静脉栓塞术、经自发性胃-肾静脉或脾-肾静脉分流道食道胃底静脉曲张栓塞术、经颈静脉肝内门体静脉分流术等，对于肝细胞肝癌合并门静脉高压症患者根据患者门静脉高压的严重程度选择性个体化治疗（联合PTVE、PSE等），其生存率明显高于单纯行TACE治疗患者［30］。

3　小结

肝细胞肝癌合并门静脉高压症的诊断与治疗已相对较完善，但仍存在一些缺点与不足，HVPG是诊断肝细胞肝癌合并门静脉高压症的金标准，但有创性限制了其的应用范围，近年来随着影像学诊断的发展，尤其是瞬时弹性成像技术的发展已较可靠地诊断门静脉高压症。肝细胞肝癌合并门静脉高压症整体预后不佳、生存期短，其诊断技术仍需进一步探索，寻找准确、无创的方式。个体化治疗是治疗肝细胞肝癌合并门静脉高压症应遵守的原则，选择最佳的治疗方法，改善患者预后。希望随着肝细胞肝癌合并门静脉高压研究的进展，肝细胞肝癌合并门静脉高压症的诊治会进一步得到完善。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.029

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（2015-11-28）