我国孕产妇社区健康管理现状

2016-02-21陈亚楠综述施长春审校杭州师范大学医学院浙江杭州310036

现代医药卫生 2016年15期

陈亚楠综述，施长春审校（杭州师范大学医学院，浙江杭州310036）

我国孕产妇社区健康管理现状

陈亚楠综述，施长春△审校（杭州师范大学医学院，浙江杭州310036）

产妇卫生保健服务；社区卫生服务；健康管理；综述

21世纪以来，随着我国医疗卫生事业不断发展，生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变。人们对医学的需求由针对个体的医疗保健向面向群体的卫生保健转化。这既是社区卫生服务的核心，也是健康管理的宗旨所在。健康管理作为我国医药卫生体制改革的重要内容，在社区妇幼卫生工作中的地位举足轻重。

1　健康管理概述

健康管理从20世纪80年代兴起至今已有30多年，在我国，健康管理于21世纪进入逐步发展阶段。2005年，国家劳动与社会保障部将健康管理师列在第4批正式发布的11个新职业之内，卫生部职业技能鉴定指导中心将成为健康管理师国家职业资格唯一的认证单位［1］。健康管理在《健康管理师》中的定义是以现代健康概念和中医“治未病”思想为指导，运用医学、管理学等相关科学理论和方法，对个体或群体健康状况及其危险因素进行全面连续的检测、评估和干预，实现以促进人人健康为目标的新型医学服务过程［2］。随着健康管理的思想日益深入人心，人们逐渐意识到健康管理的核心是调动自身的积极性，利用有限的资源达到最大的健康效果。而社区健康管理是利用社区资源对社区人群的健康危险因素进行全面监测、评估、预防、发展个人和家庭技能的全过程［3］。实施社区健康管理有利于被动的疾病治疗向主动的健康管理转变。2011年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发［2011］23号）中提出健康管理是社区医生的基本工作，并强调社区作为健康管理的基地和平台的重要作用［4］。

2　社区孕产妇健康管理的必要性

世界卫生组织于2013年统计出约有28.9万妇女死于妊娠和（或）分娩并发症，最主要的障碍是孕妇在孕期或分娩后不能获得高质量的保健服务［5］。在社区开展孕产妇健康管理，通过连续的健康教育，定期检查与系统管理，可提高孕产期保健质量、保障孕产妇健康。如果不对孕产妇加强引导与管理，会增加孕产妇发生并发症的风险，严重者会危及胎儿。Hynes等［6］对来自10个国家的产妇死亡报告进行分析，发现产检不少于4次的孕妇死亡率较低，约80%的死亡发生在分娩过程或流产时，而这是可以通过社区宣传与服务来改善的。国外有研究显示，通过社区卫生工作者和健康促进组进行孕产妇社区健康管理，降低了妇女的发病率与死亡率，特别是在中低等收入的国家，效果较明显［7］。卫生部于2011年发布的《国家基本公共卫生服务规范》明确规定妇女从妊娠到产后45 d可享受孕期建档、产前筛查、高危筛查、产后访视等一系列社区健康管理服务［8］。

3　国外孕产妇社区健康管理的模式

社区卫生服务概念最早出现在20世纪40年代的英国，经过几十年的发展，社区卫生服务已成为实现初级卫生保健的重要载体，所以国外对社区孕产妇健康管理的探索较早。

英国采用的是一对一围生期保健服务模式，并于1986年提出开展学校保健、母婴保健、社区接生、健康教育、公共环境卫生等一系列的配套措施，不断完善社区孕产妇的管理［9］。英国自1998年起致力于建立全国范围内统一的数字健康档案集成系统，借助网络将居民健康信息传递到任何需要的地点，被130多万医疗工作者使用、更新和共享［10］。该集成系统还配备有安全预警系统，充分贯彻“以患者为中心”的服务理念，得到全社会的支持［11］。

美国的妇幼卫生保健是以家庭医生为基础，并需要签订合同，主要服务包括围生期保健、预防免疫、心理咨询及提供节育措施等［12］。自20世纪70年代开始，美国逐渐将健康服务的重点转移到社区，并提出实行社区围生期随访服务，通过走进家庭进行护理使孕产妇得到良好的服务［13］。美国国家健康统计部门于20世纪90年代发现产妇死亡率处于较高水平，便实施了产妇保健计划，利用妇幼保健局协调卫生资源，并调动各州建立孕产妇死亡率复审委员。澳大利亚的妇幼卫生保健形成包括社区卫生服务中心全科医学诊所、州立医院、国立医院和医科大学附属医院在内层级分明的体系［12］，实行以助产士为主的社区连续性围生期保健管理模式［14］，注重社区健康教育与健康促进。

4　我国孕产妇社区健康管理的现状

目前，我国社区孕产妇健康管理模式是利用区、街道、社区三级保健网筛查出高危孕产妇并将其转至上级医疗单位，以提高围生期保健质量。但是，鉴于我国人口众多，地域差别、城乡差距普遍存在及基层医疗服务力量较薄弱等现状，加上改革开放后人民群众健康需求的不断增长、“独生子女”及“二胎政策”放开等因素的影响，我国孕产妇的社区健康管理存在不少问题，具体概括如下。

4.1流动人口较多我国东部沿海地区经济相对较发达，流动人口相对较多，部分外来人员没有固定居所，文化水平和经济水平较低，就诊时往往不愿或不能够提供有效证件，造成数据采集困难；其自我保健意识差，随访不配合，使后续管理陷入僵局［15］。这些都增加了社区孕产妇健康管理的难度。杜清等［16］的调查结果发现，城市流动人口孕产妇产前检查率（≥5次）为54.6%，建立健康档案率仅为43.3%，非户籍人口的孕产妇管理已经成为最薄弱的环节。此外，随着生活水平的不断提升，人们的观念不断变化，生育年龄逐渐推迟。通常认为妇女在35岁以后才进入妊娠期，妊娠风险增加，严重者会危及胎儿健康。施雪萍［17］对浙江省某妇幼保健院部分高龄产妇进行分组研究，结果发现，研究组的自然分娩率显著高于对照组，产妇产后出血和新生儿窒息发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示高龄产妇自然分娩的风险不容忽视，需要家庭、医疗机构及社会更多的重视。

4.2宣传力度有待提升有关早孕建册，许多孕妇可能由于工作繁忙等原因而忽略这个流程，也忽略一些应该做的检查。部分流动人口出于经济或其他方面的考虑并不准备建册，只希望做检查，这就不利于妇幼保健人员工作的开展。更有孕产妇缺乏对科学保健知识的获取，仅凭自己的旧观念或迷信思想进行围生期保健，这对孕产妇及胎儿的影响是无法预计的。由此可见，基层医疗卫生机构需要大大提升对某些公共卫生服务的宣传。

4.3人员数量不足从事社区孕产妇健康管理服务的医务人员必须经过专业培训或有多年相关工作经验，能够按照国家基本公共卫生服务规范对孕产妇实施追踪与管理；完整记录产检的信息，并录入健康档案；需要有足够耐心对孕产妇进行健康教育。通过实地考察，作者发现一些社区妇幼保健人员数不足以负担起整个辖区的围生期保健工作，工作人员压力较大，还要承担信息采集工作，面对临床业务与收集信息的双重压力，妇幼保健人员工作满意度较低。因此，有必要给社区服务中心增加相关工作人员，各司其职，共同推进社区孕产妇健康管理工作。

4.4信息共享平台不完善从孕12周建立《孕产妇保健册》至产后42 d，孕产妇跨越了社区、助产单位等多个相关机构，由于人口流动性大，往往是甲机构建册、乙机构分娩、丙机构产后访视。目前国内社区的服务工作仍主要以户籍地为基础，管理受范围限制。如果孕产妇没有将信息及时转换，就会出现信息断层。随着医药卫生体制的改革，国家强调了公共卫生服务中电子健康档案的重要性，并要求将其付诸实践。一些城市的基层医疗机构已经实行信息化管理，或在信息管理上实行了局部网络化，建立档案。但孕产妇保健系统与其他保健系统子系统间或不同医疗机构间不能够信息共享，建档也只是流于形式，重“建”轻“用”，其结果是浪费妇保人员的精力，浪费资源，这种“信息孤岛”不利于社区健康管理的连续性［18］。

5　发展我国孕产妇社区健康管理的对策

作者在充分考虑国内孕产妇的社区健康管理服务现状的前提下，借鉴国外的经验，为完善我国孕产妇社区健康管理提出一些对策。

5.1政府加大投入孕产妇和新生儿的死亡率在非发达国家处于较高水平，因为经济水平会影响人们获得基础的医疗保健［19］。国家基本公共卫生服务的顺利实施与推广离不开政府的资金、人力及设备的投入。社区的设备资源不完善、环境不理想是影响孕产妇是否接受社区服务的重要因素。足够的经费与设备资源是为了真正提高对孕产妇健康管理的服务质量，最终都是为了能够给人民群众提供安全、优质、便捷的公共卫生服务。

5.2多部门协调开展工作加强社区机构与综合医院，专科医院的联系与合作；加强基层社区与该辖区的派出所，民政局及计划生育指导站的联系，确定外来人口及相关证明的开具。制订合理的政策引导孕产妇的分流，双向转诊制度的运行的确分流了社区中的一部分孕产妇，但是由于我国人口众多，部分经济发达城市的流动人口也相对较多，基层医疗机构面对繁多的需要产检的妊娠期妇女，其工作量还是比较大。分级诊疗与双向转诊的医疗格局，能够实现医疗资源共享与优势互补，有利于缓解人们看病难的现状。

5.3加强社区的宣传力度孕产妇所获得的卫生保健知识不仅会影响到其自身的身心健康，也会影响到下一代的健康成长。可在社区利用宣传橱窗或发放宣传资料等多种形式进行孕期知识及最佳生育年龄等信息的传递。计划生育是我国的基本国策，优生优育也是人们一直以来的希望，加强社区卫生保健知识的宣传显得基础又重要，如预防胎儿先天性神经管畸形，孕妇就需要获取叶酸等相关医学知识。

5.4构建完备的信息共享平台不同地点建册、检查、分娩的现状，使得构建资源共享网络平台的需要越来越迫切。一些医院的孕产妇管理系统的信息基本为小范围共享，无法实现严格意义上的信息化。梅建云［20］在江苏省南通市某街道实施妇幼卫生信息系统，通过2年的观察发现该系统实现了资源共享，在减轻医疗保健工作的同时也提高了孕产妇的认知。为了提高社区妇幼保健医生的临床业务质量，需要信息公司或专业人员开发可供全网共享的信息平台，方便社区妇幼保健人员录入信息、持续维护信息，从而使得综合性医院或者妇幼保健机构的产科医护人员能够共同分享并维护（添加、编辑、上传）孕产妇的信息。在这样便捷的情况下，医生不用浪费过多时间重复询问孕产妇历次检查情况［21］。因此，建立一个完备的资源共享平台需要多方协作与努力。此外，也要考虑到患者的隐私与信息的安全性。不可忽略的是为了充分发挥妇幼保健人员的职能，需要辅之以信息人才。可能由于薪酬的因素或职业规划的考虑，某些技术人员不愿意就职社区，这就需要卫生行政部门引起重视，如提高薪酬、增设编制或降低准入门槛。只有这样才能激发他们更好地为群众服务，在社区孕产妇健康管理工作中发挥最大的作用。

6　小结与展望

我国国情及经济实力与国外不同，通过对比发现，多数国家对基层社区孕产妇健康管理的重视程度在时间及空间上均优于我国，其在20世纪中期就积极实施社区卫生服务，并借助社会组织力量发展基层卫生服务。美国的妇幼保健服务已很好地融入到基层医疗卫生机构的常规工作中，并在医改中提出将大力发展卫生信息技术，借此优化资源配置［22］。而我国在已形成的三级保健网的模式下，专业机构服务能力较强，但基层医疗机构的基础略显薄弱。值得一提的是，2015年10月国务院及相关部委出台的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》为健康管理发展带来契机，而健康管理工作者在把握机会的同时也要真正发挥自身的作用。孕产妇的社区健康管理工作需要我国医疗卫生部门持续关注并付诸努力，因为其直接关系到孕产妇与胎儿的健康，目前能做的就是从社区做起，将基层管理工作落到实处，发挥各方优势，为我国医疗卫生事业的发展添砖加瓦。

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