贾文焯，孙建华，吴国举，余 涛，肖 刚

作者单位：100730北京市，北京医院普通外科

·专题研究·

直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄的外科诊治

贾文焯，孙建华，吴国举，余 涛，肖 刚

作者单位：100730北京市，北京医院普通外科

E-mail：xgbj@sina.com

【摘要】目的探讨直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄的外科诊治方法。方法回顾性分析北京医院2011年7月—2014年7月诊治的21例直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄患者的临床资料。其中7例为低位膜性狭窄患者，行定期手指扩张；5例为高位膜性狭窄患者，多次反复球囊扩张狭窄部位；9例为管状狭窄或弥漫性狭窄患者，采用经肛门狭窄段放射状切开术，其中3例吻合口距肛缘>4 cm,借助经肛门内镜微创手术(TEM)设备完成狭窄段放射状切开术。结果21例患者经过治疗后狭窄症状均获得改善，其中1例患者反复出现狭窄，经3次反复放射状切开并拔除吻合钉后治愈。所有患者出院后行定期扩肛治疗3～6个月巩固疗效，患者肛门功能均完好。结论根据狭窄部位及狭窄程度选择不同的方法处理直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄，能取得良好疗效，值得临床借鉴。

直肠癌是目前最常见的结直肠恶性肿瘤，由于病变位于盆腔，手术操作较结肠癌困难，低位吻合是困扰外科医生的难题之一，随着吻合器技术的临床应用[1]，减少了外科医生的工作强度，提高了效率，更重要的是使保留肛门的低位前切除和超低位前切除成为可能。吻合口狭窄是直肠癌术后较为常见的并发症之一，在低位直肠癌中吻合口狭窄发生率更高，患者表现轻重不一，轻者排便不畅、便频，重者可有肠梗阻症状。国外文献报道，使用吻合器的患者吻合口狭窄发生率为4.0%～22.9%，手工缝合狭窄发生率为5.0%～13.3%[2]。而国内文献报道较少，目前国内医生对吻合口狭窄的发生还未给予足够重视，尚缺乏关于吻合口狭窄的诊断和治疗共识或临床规范。本文结合相关文献和既有经验，对直肠癌Dixon术后良性狭窄进行分类诊治，取得了满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析北京医院2011年7月—2014年7月诊治的21例直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄患者的临床资料，均经结肠镜复查活检及影像学检查除外肿瘤复发或转移。其中男13例，女8例；年龄46～75岁，平均年龄(62±10)岁；术前均经影像学检查除外远处转移的直肠癌患者，肿瘤下缘距肛缘4～12 cm，平均(5.0±3.2)cm；肿瘤位于腹膜返折以上5例，位于腹膜返折以下16例，初次手术均采用双吻合器技术完成吻合。肿瘤位于腹膜返折以下的16例中6例为T3～T4期肿瘤，术前接受长疗程新辅助放化疗，放化疗结束后6～8周行Dixon手术，术中均行预防性横结肠双腔造口术或末端回肠单腔造口术。12例为膜性狭窄患者(7例为低位膜性狭窄、5例为高位膜性狭窄)，9例为管状狭窄或弥漫性狭窄患者；镜身不能通过吻合口者15例，肛诊时手指不能通过吻合口者6例；吻合口狭窄段距肛缘2～10 cm，平均(4.0±2.3)cm。狭窄发生于术后1～8个月，平均(3.8±2.5)个月。21例患者中3例吻合口狭窄发生前曾并发吻合口瘘。

1.2治疗方法

1.2.1手指扩肛本操作适于低位膜性狭窄患者，常需反复多次扩肛，方法简便易行，可在门诊就诊时完成，一般在术后至少1个月后开始，每1～2周扩肛1次，保持3～6个月，防止再次发生狭窄。

1.2.2球囊扩张术本操作适于高位膜性狭窄患者，需反复多次才能保证成功率，再狭窄发生率较高。本组5例高位膜性狭窄患者采用此方法治疗，术前3 d开始肠道准备，进流质饮食，口服缓泻药。患者取左侧卧位，直导管送入直肠狭窄段近侧。注入少量水溶性对比剂显示狭窄区及导管位置良好。透视下，沿导管送入导丝、置换导管，并借助导管将导丝通过狭窄段送入远端至少10 cm并造影，置换球囊导管(球囊大小：28 mm×60 mm),使球囊骑跨于狭窄段上，透视下注入造影剂使球囊充盈维持3 min，抽出造影剂间隔3 min后再次充盈，如此反复充盈3次。操作完成后，退出球囊导管及导丝。术后进流质饮食3 d，静脉给予抗生素3 d，10～14 d后复查肠镜，若有再度狭窄迹象，可行再次扩张。

1.2.3经肛门狭窄环切开扩张术本操作适于低位管状狭窄和弥漫性狭窄患者，术前均经肠镜或肛诊评估，患者取膀胱截石位，于麻醉后经肛门探查，术前已确认为管状狭窄，狭窄环距肛缘<4 cm，用痔上黏膜环切术(PPH)专用肛门缝扎器显露术野，狭窄环未切开前由于管径过小，无法放置PPH用肛门缝扎器，此时可用手导引，用电刀切开狭窄环后壁，拔除钛合钉，此时管径会明显变大，再置入PPH用肛门缝扎器。此时可在肛门缝扎器显露下，边切边调整缝扎器位置，沿顺时针方向，依次切开4～6处狭窄环，拔除可见的钛合钉，由于狭窄环位于腹膜返折下方，不用担心切除过深进入游离腹腔，切开可达肌层。6例患者麻醉后扩肛，可容一示指通过，探查狭窄长度1～2 cm，狭窄距肛缘2～3 cm，考虑为管状狭窄，给予纵行放射状切开狭窄部位3～4处，深度达肌层。术后进流质饮食3 d，静脉给予抗生素3 d，2周后复查，开始定期门诊手指扩肛治疗，至少3个月，未再出现狭窄表现。

1.2.4经肛门内镜狭窄环切开术本操作适于中高位直肠管状狭窄和弥漫性狭窄患者，3例患者术前经肠镜检查确定狭窄距肛缘>4 cm，用一般扩肛器操作较为困难，因此利用经肛门内镜微创手术(TEM)装置进行切开操作。患者通常采取膀胱截石位，充分扩肛后，选择适当长度的直肠镜插入肛门，正确连接各种配套装置，保持低压充气状态，先不固定装置，直视下观察狭窄环的位置，大约距狭窄环1～2 cm处将TEM直肠镜予以调整至合适角度并固定，经肛门置入电钩及操作钳行放射状切开狭窄部位瘢痕组织，先切开后壁和侧壁，深度达肌层并切开部分肌层，拔除可见的钛合钉，随着狭窄环的解除，操作空间会逐步扩大，有利于进一步操作，最后切开前壁，由于狭窄位置较高，前壁切开不可过深，防止切穿进入游离腹腔。切开完成后检查创面无活动性出血，术后进流质饮食3 d，静脉给予抗生素3 d，2周后复查，开始定期门诊手指扩肛治疗，至少3个月，未再出现狭窄表现。

2结果

本组患者经治疗后症状均得到明显缓解。7例为低位膜性狭窄，在门诊行定期手指扩肛，症状均明显缓解。5例高位轻度膜性狭窄患者行球囊扩张术，其中2例患者经一次扩张后，复查肠镜未见再次狭窄，其余3例出现再次狭窄，经反复多次扩张后，狭窄明显缓解。9例管状狭窄或弥漫性狭窄患者，6例给予经肛门狭窄环切开扩张术，其中1例患者6个月后再次出现吻合口狭窄，再次放射状切开，出院10个月后复查，发现仍有吻合口狭窄，再次经肛门行吻合口狭窄环放射状切开，并行定期手指扩肛治疗，未再出现狭窄；另有3例由于狭窄环位置较高，采用TEM装置行经肛门内镜狭窄环切开术。6例预防性造口患者在直肠吻合口狭窄手术后3～6个月内还纳肠造口，未出现吻合口再狭窄表现。术后随访至今，21例患者均未出现需要处理的直肠再狭窄表现。

3讨论

直肠癌手术随着吻合技术的进步，低位保肛技术越来越成熟，但术后吻合口狭窄和吻合口瘘等并发症的发生率依然很高[3]。吻合口出血、吻合口漏及吻合口狭窄是直肠癌术后常见并发症，吻合口狭窄相对于吻合口出血和吻合口漏来说是较迟出现的并发症，且没有生命危险，容易被忽视。

国内文献关于直肠癌术后吻合口狭窄发生率的报道较少，据国外文献报道，使用吻合器的患者中吻合口狭窄发生率为4.0%～22.9%，手工缝合的患者吻合口狭窄发生率为5.0%～13.3%[2]。通常吻合口狭窄是指吻合口直径<19 mm，按狭窄长度分为膜性狭窄和管状狭窄2种类型[4]，但一般只有当吻合口直径<1 cm时，患者才会出现明显的临床症状。

3.1吻合口狭窄的相关因素目前认为，吻合口狭窄与吻合器型号选择不当、吻合口张力大、盆底肌群、吻合口缺血、吻合口漏、盆腔感染、术后盆腔放疗、保护性肠造口术后吻合口废用等因素相关[5-6]。本组病变位于腹膜返折以下的直肠癌患者中，术前接受新辅助放化疗及预防性造口的患者，吻合口狭窄发生率较未行新辅助放化疗及预防性造口的患者明显增高(17.1%与6.9%)。

吻合时吻合器口径选用过小，造成吻合口直径小，容易形成吻合口狭窄。若吻合器口径过大，强行插入肠腔就会造成肠壁撕裂伤，愈合后易造成吻合口瘢痕狭窄[7-8]。如果吻合口处直肠壁附着组织剔除不全，使附着组织夹入吻合口，增加吻合厚度且肠壁组织不能对层愈合，使组织挤压过紧缺氧，造成吻合口纤维组织过度增生，形成瘢痕狭窄。吻合时过度牵拉吻合口面肠管，吻合完成后肠管恢复原状后形成狭窄环，本组中部分患者高位膜性狭窄，其狭窄环的形成可能与此操作不当相关。

直肠癌根治术要求在肠系膜下动脉起始部予以结扎，此时吻合后的结肠血供主要来源于边缘动脉弓，有可能使吻合口的血运较差，缺氧使纤维组织增生明显导致吻合口瘢痕狭窄[7]。笔者尝试裸化肠系膜下动脉，在完全清扫淋巴结的基础上，于直肠上动脉根部离断血管，尽量保留乙状结肠血供，可能有利于吻合口血供的维持。

低位直肠吻合时的吻合口漏伴发的周围感染及瘢痕形成是吻合口狭窄主要原因之一[9]。吻合口越接近肛门，发生吻合口漏的可能性越大。吻合口漏发生后，导致盆腔感染；此时如果行肠造口，又使直肠吻合口处于废用状态，缺少粪便的物理刺激作用，更易造成直肠狭窄。本组患者有3例为吻合口漏后瘢痕明显形成，出现吻合口狭窄。

3.2吻合口狭窄的处理临床上并不是所有的吻合口狭窄均需要处理，只有当吻合口直径<1 cm，患者出现明显的临床症状时才有治疗指证，具体方法包括非手术治疗和手术治疗2种方式。对于膜性狭窄通常可采用非手术治疗，如果吻合口较低，可采取定期手指扩肛，破坏狭窄环；若吻合口较高，可采用纤维结肠镜下球囊扩张术，该方法安全可靠、简便易行、近期疗效明显，但远期效果较差，常需要反复多次扩张。本组有5例患者吻合口狭窄通过反复球囊扩张术得到缓解。也有学者尝试肠镜下在狭窄处放入金属支架而缓解梗阻症状，但有支架移位的风险[10]。目前，已有利用生物可降解支架治疗结直肠吻合口狭窄的报道，其初步疗效尚好，但远期效果有待进一步观察[11]。如果直肠吻合口狭窄为管状狭窄或弥漫性狭窄，通常不能用手指扩肛或球囊扩张术缓解，此时需考虑行外科手术治疗。手术方法包括：(1)经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄和弥漫性狭窄患者，手术要求将瘢痕组织放射状切开松解，并拔除所有可见的吻合钉，术后坚持定期扩肛，否则会导致瘢痕迅速形成再狭窄。(2)经肛门内镜狭窄环切开术：对于部分管性狭窄和弥漫性狭窄患者，若狭窄距肛缘>4 cm,用一般扩肛器操作较为困难，笔者借用TEM装置进行操作，使术野显露清晰充分，由于狭窄位置较高，前壁切开不可过深，防止切穿进入游离腹腔。(3)黏膜瓣或皮瓣转移术：适用于瘢痕严重的吻合口狭窄或反复狭窄患者。当切除瘢痕组织后缺损明显时，可转移黏膜瓣或皮瓣进行修补。在齿状线附近的狭窄可应用V-Y皮瓣，齿状线以上的狭窄采用菱形皮瓣[12]。(4)狭窄段肠管切除再吻合术：若狭窄段肠管距离肛门较远，且狭窄段较长，可考虑行狭窄段肠管切除再吻合，减少单纯狭窄段切开扩张后再次狭窄的出现，但是操作上有一定难度；(5)结肠或回肠造瘘术[13]：适用于梗阻症状严重且一般状况差无法耐受手术或反复多次处理仍无法缓解的患者，一般作为其他积极治疗手段的后备选择。

总之，对于直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄应首先排除肿瘤复发后，根据狭窄部位及狭窄程度选择不同的处理方法，能取得良好的效果。

作者贡献：贾文焯进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；孙建华进行文章评估；余涛，吴国举负责资料收集；肖刚进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Ruo L,Guillem JG.Major 20th-century advancements in the management of rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，1999，42(5)：563-578.

[2]Kumar A,Daga R,Vijayaragavan P,et al.Anterior resection for rectal carcinoma-risk factors for anastomotic leaks and strictures[J].World J Gastroenterol,2011,17(11):1475-1479.

[3]雍铁山,罗满生,袁太平,等.直肠癌术后吻合口狭窄14例分析[J].华西医学，2009,24(11):3057-3059.

[4]Saito N,Ono M,Sugito M,et a1.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2004，47(4)：459-466.

[5]Luchtefeld MA,Milsom JW,Senagore A,et a1.Colorectal anastomosis stenosis.Results of a survey of the ASCRS membership[J].Dis Colon Rectum，1989，32(9)：733-736.

[6]Wang FJ，Yang MP，Yu HL，et al.Causes of anastomotic stricture after Dixon operation for low rectal cancer[J].Chinese Journal of General Surgery,2007,16(4):370-372.(in Chinese)

王夫景,杨茂鹏,于洪亮，等.低位直肠癌Dixon术后吻合口狭窄的原因[J].中国普通外科杂志,2007,16(4):370-372.

[7]Yao J，Zhou WP.Double stapling procedures in anus preservation after radical resection of low rectal cancer[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery(Electronic Version),2012,6(1):36-41.(in Chinese)

姚嘉,周卫平.双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的应用54例分析[J].中华普外科手术学杂志：电子版,2012,6(1):36-41.

[8]孟庆成，王芳丽，吉小昌，等.双吻合器技术在超低位直肠癌保肛术中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(10)：1608-1611.

[9]季加孚,步召德.吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):451-453.

[10]Bretagnol F,Rullier E,Laurent C,et al.Comparison of functional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2004,47(6):832-838.

[12]Chen S.The reason of anastomotic stenosis caused by stapled colorectal operation and strategy of prevention and treatment[J].Lingnan Modern Clinics in Surgery,2005,5(1):1-2.(in Chinese)

陈双.结直肠手术使用吻合器所致吻合口狭窄的原因及防治对策[J].岭南现代临床外科,2005,5(1):1-2.

[13]Liu BH.Anastomotic stenosis after radical resection of rectal cancer：Causes and treatment[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery (Electronic Version),2014,8(2):119-121.(in Chinese)

刘宝华.直肠癌根治术后吻合口狭窄原因与处理[J].中华普外科手术学杂志：电子版,2014,8(2):119-121.

(本文编辑：李婷婷)

【关键词】直肠肿瘤；吻合口瘘；狭窄

贾文焯，孙建华，吴国举，等.直肠癌Dixon术后吻合口良性狭窄的外科诊治[J].中国全科医学，2016，19(3)：268-271.[www.chinagp.net]

Jia WZ，Sun JH，Wu GJ，et al.Diagnosis and surgical management of postoperative benign stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：268-271.

Diagnosis and Surgical Management of Postoperative Benign Stenosis of Anastomosis After Dixon for Rectal CancerJIAWen-zhuo，SUNJian-hua，WUGuo-ju，etal.DepartmentofGeneralSurgery，BeijingHospital,Beijing100730，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of postoperative benign stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer.MethodsThe clinical data of 21 cases in Beijing Hospital who were diagnosed as postoperative stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer from July 2011 to July 2014 were analyzed retrospectively.Routine digital dilation was performed in 7 cases diagnosed as lower membranous stricture;endoscopic balloon dilation was used repeatedly in 5 cases diagnosed as higher membranous stricture;anus stenosis segment radial incision was used in 9 cases diagnosed as tubulous stenosis or diffuse stenosis;TEM devices were used to conduct stenosis segment radial incision in 3 cases with lesion more than 4 cm above the anal verge. ResultsThe stenosis symptoms improved in all 21 cases after treatment.Only one case had recurrence,cured by radial incision for three times and stapler titanium nail removal.Anal dilation were performed 3-6 months after discharge in all cases.All patients have good anal function.ConclusionDifferent measures should be chosen by the site and severity for the treatment of stenosis of anastomosis after rectal cancer resection,and good effect will be achieved.

【Key words】Rectal neoplasms；Anastomotic leak；Stenosis

(收稿日期：2015-11-20；修回日期：2015-12-11)

【中图分类号】R 735.37

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.005

通信作者：肖刚，100730 北京市，北京医院普通外科；