张黎明 汪志芳

南京中医药大学附属张家港市中医医院关节外科，江苏张家港 215600

肩关节内镜下缝线桥技术治疗肩袖损伤的临床研究

张黎明 汪志芳▲

南京中医药大学附属张家港市中医医院关节外科，江苏张家港 215600

目的通过随访临床病例总结肩关节镜下缝线桥技术修复肩袖损伤的疗效，探讨手术技巧要点。方法回顾性分析2012年3月～2015年10月间诊断为肩袖损伤行肩关节镜下肩袖修补术80例，其中对照组38例为缝合锚双排固定，观察组42例为缝线桥技术双排固定。所有患者术前均拍摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片及 MRI 检查。术中所有病例均进行肩峰下减压以及肩峰成形，观察组使用直径5mm金属双线缝合锚作为内排固定，可吸收Push-lock 螺钉作为外排固定。对照组内、外排均以直径5mm金属双线缝合锚固定。评估两组患者术前和终末随访时肩关节活动度，VAS 评分、ASES 评分、UCLA 评分并进行对照。结果两组患者术后随访时静息状态下和活动状态下VAS疼痛评分均较术前明显改善（P＜0.01），组间比较无差异；两组患者体侧外旋、前屈、外展术后较术前均有明显改善（P＜0.05），缝线桥技术组术后外展角度优于对照组（P＜0.05）。两组患者ASES 功能评分、UCLA 功能评分术后较术前均明显改善（P＜0.01），两组患者间术后ASES 功能评分、UCLA 功能无统计学差异（P＞0.05）。术中及术后均未发生神经损伤。结论关节镜下缝线桥技术修复肩袖损伤手术疗效确切，是可靠的选择方案。正确的适应证选择、熟练的镜下操作技术和严格的术后康复锻炼是确保疗效的关键。

肩关节；关节镜；肩袖损伤；缝线桥技术

肩袖肌腱在肩关节正常的生理功能中起到重要的稳定和动力作用。当外伤或退变导致肩袖损伤时，肌腱的炎症水肿和生物力学作用的改变常导致肩部的疼痛和力弱，严重影响生活质量[1]。随着人口老龄化以及体育运动的普及，肩袖损伤的发病率呈增长趋[2]。如何有效治疗肩袖损伤是临床骨科医师面临的挑战。关节镜下肩袖肌腱修补目前成为治疗肩袖损伤的金标准，镜下修补技术手段也不断丰富完善。本研究回顾42例肩袖损伤采用镜下缝线桥技术进行修复，手术效果确切。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年3月～2015年10月间诊断为肩袖损伤行肩关节镜下肩袖修补术80例，其中对照组38例为缝合锚双排固定，观察组42例为缝线桥技术双排固定。两组患者一般资料、诊断、随访时间比较见表1。病例纳入标准：（1）明确的肩部疼痛病史，病程持续3个月以上，伴有夜间疼痛；（2）影像资料明确诊断为肩袖损伤；（3）经过系统的保守治疗，症状不能缓解；（4）可有急性肩部外伤史；（5）排除颈椎病；（6）排除原发性冻结肩；排除标准：（1）肩部软组织条件不允许手术；（2）肩部感染；（3）基础疾病不耐受手术；（4）严重的继发性冻结肩，未恢复部分功能；（5）肩袖肌腹内严重的脂肪浸润；（6）患者对术期望值过高。根据Gerber分型[3]，所有患者诊断均为中型及巨大肩袖撕裂（如图A），其中对照组中型撕裂36例，巨大肩袖撕裂2例，观察组中型撕裂 38 例，巨大肩袖损伤4例。所有患者术前均拍摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片及 MRI检查。记录手术前后，静息状态下和活动状态下VAS疼痛评分，前屈、外展、体侧外旋角度；ASES 功能评分、UCLA 功能评分。所有手术均在作者经过肩关节镜学习曲线后进行。

表1 对照组与观察组一般资料、诊断构成、随访时间比较

1.2 手术方法

所有患者手术均由同一组医师完成。患者均气管插管全麻，取沙滩椅位。术中控制降低血压，收缩压控制在 100mm Hg以下。使用持续加压泵维持关节内液体灌注压力。体表定位后首先建立后方软点入路探查关节内结构，前上入路操作通道用以关节内清理。辨明二头肌长头腱关节内部分是否有磨损，年龄＞60 岁者且无体力劳动需要的患者行腱离断术；明确肩袖肌腱关节面止点的完整性及损伤的部位；对滑膜充血增生严重者用等离子刀清理；对术前有肩部功能障碍的患者适当行关节松解术。之后转入肩峰下间隙彻底清扫滑囊。后外入路进镜全面观察肩袖损伤，明确损伤的范围及形态（如图B）。开通外侧和前外入路作为工作通道以“Cutting Block”技术行肩峰成形以扩大肩峰下间隙，部分松解喙肩韧带。刨刀和电凝对撕裂口行新鲜化处理；大结节足迹区骨床用打磨头去除部分骨皮质，新鲜化肩袖止点。用无创抓钳牵拉撕裂肌腱的边缘试复位以判断锚钉位置和缝线布局。观察组首先置入内排双线锚钉，在紧贴关节软骨的外缘拧入直径5mm的金属双线锚钉（Arthrex公司），在肌腱的前后撕裂缘等宽处、距撕裂边缘约 1～1.5cm腱腹结合处，用缝合钩过线。术者习惯先将白色缝线的两根尾线一起过线穿过肌腱的一端，蓝色缝线的两根尾线一起过线穿过肌腱另一端。将蓝白线各一根尾线一起拉出同一入路体外打结，剪去多余的尾线；再牵拉蓝白缝线的另一端将线结拉入关节，拉紧作为内排固定；两根尾线交叉穿过Push-Lock锚钉，在大结节外侧皮质合适位置开孔后，拉紧尾线对腱骨加压并打入Push-Lock锚钉做缝线桥外排固定，剪除多余尾线（如图C）。对于撕裂范围较大，需要外排置入两枚Push-Lock螺钉时，内排尾线交叉成网格状固定，增加肌腱与骨床的接触面（如图D）。内排线结的尾线也可先不予剪除，酌情穿过Push-Lock锚钉加入缝线桥固定，可以增加固定加压面积并可消除肌腱缝合处的“狗耳朵”现象。对照组手术方法基本与观察组相同，但外排以直径5mm金属双线锚钉固定。

1.3 术后处理

两组患者术后处理及康复计划相同。术后颈腕吊带保护患肢。预防性抗生素使用24h。切口定期换药。术后第二天指导患者行手指、腕、肘关节主动屈伸活动，肩部以被动活动为主。术后第1周开始Codman环绕运动，患肢高于制动平面的被动旋后活动度练习，体侧外旋、内收的被动练习。术后第6周开始主动活动。术后第8周开始使用弹力治疗带，肩袖和三角肌的抗阻练习。术后第12周允许不受限制的活动。术后6个月，可以恢复上肢过肩的运动[4]。具体的康复计划根据个体差异制定个体化的计划。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析处理，计量资料以（x±s）的形式表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

表3 观察组与对照组手术前后及组间活动度比较（x ± s，角度）

2 结果

2.1 两组关节内镜下肩袖修补手术前后VAS评分比较

两组患者术后随访时静息状态下和活动状态下VAS疼痛评分均较术前明显改善（P＜0.01）。见表2。

表2 关节内镜下肩袖修补手术前后VAS评分比较（x ± s）

2.2 两组手术前后及组间活动度比较

两组患者体侧外旋、前屈、外展术后较术前均有明显改善（P＜0.05），缝线桥技术组术后外展角度优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者手术前后及组间功能评分比较

两组患者ASES 功能评分、UCLA 功能评分术后较术前均明显改善（P＜0.01），两组患者间术后ASES 功能评分、UCLA 功能无统计学差异（P＞0.05），见表4。术中及术后均未发生神经损伤。

表4 两组患者手术前后及组间功能评分比较（x ± s）

图A 术前患者肩关节的MR影像资料，可见肩袖明显撕裂；图B 术中见肩袖撕裂，撕裂范围大，肩袖下方可见肱骨头软骨面；图C 术中使用缝线桥技术，尾线网格状固定肩袖，加大与足印区的接触面；图D 术后可见内排固定的金属锚钉

3 讨论

肩袖损伤是常见的肩部退变性疾病，肩峰撞击是引发肩袖损伤的常见因素，Hijioka等[5]对160例肩关节尸体解剖发现，肩袖退变、损伤的发生率高达 60%。Codman 曾将冈上肌腱远侧10 mm视为危险区，因该处常发生肩袖撕裂，一般认为与改变位置有关[6]。

随着关节镜微创技术的快速发展，越来越多的肩袖损伤患者开始接受关节镜微创手术治疗。关节镜技术修补肩袖，经历了多种手术方式的演变，由单排缝合向双排缝线桥技术过渡。

3.1 缝线桥技术的优势

虽然关节镜治疗肩袖撕裂已获得很好的临床治疗结果，但仍然存在肩袖再撕裂的较大机率[7-8]。肩袖再撕裂的因素较多，包括肌腱组织本身脂肪浸润导致腱体质量差、骨质疏松导致缝合锚钉脱出、不适当的康复锻炼。以往的单排缝线固定使肌腱组织与足迹区点状接触，较少的接触面不利于肌腱-骨的愈合。

此外，点状接触可能导致关节内的液体渗入肌腱与骨面之间，进一步延缓腱-骨愈合，从而导致修补的失败。缝线桥技术可以很好地规避此种风险。缝线桥技术利用外排的网状固定能更好的保持肌腱与骨面的接触，现有的研究已证明缝线桥技术能使肌腱和足印区在接触的基础上得到更广泛、更均匀的压力，由双排固定的点状接触转向面状接触，从而比双排修复可获得更好的生物力学特性[9]。

缝线桥技术更符合冈上肌的面状解剖结构，能够比双排更好的重建肩袖的足迹[10]。但在笔者的临床观察中，双排固定与缝线桥固定在早期的肩部活动度方面并无明显的统计学差异，只有在外展角度的改善具有统计学差异，在ASES 功能评分、UCLA 功能方面亦无统计学差异，这可能与此次临床观察周期短有关，未能做到对患者远期的功能恢复进行系列的观察，是此次临床研究的短处。

3.2 缝线桥技术经验总结

我们体会，关节镜下缝线桥技术是目前修补肩袖损伤的可靠治疗方案，在治疗过程中应当注意以下几点：（1）术前严谨的体格检查以及详细的病史记录是必需的，必须与颈椎病、原发性冻结肩仔细鉴别。（2）完善的影像学检查是明确诊断的基础，肩关节前后位片、肩胛冈出口位片以及肩部MR是必须的，应仔细阅片，虽然MR对肩袖损伤的敏感性较高，但仍然存在一些因素影响对其撕裂大小的预估。术者要做好应对各种突发情况的准备，尤其应注意患者骨质疏松的情况以免锚钉拔出。（3）虽然缝线桥技术的快速发展降低了肩袖术后再撕裂的机率，术者应该仍然清醒的认识到术前与患者交代再撕裂的重要性，对于有着很高手术期望值的患者应当尤其慎重。对于有很高期望值的患者，术前降低其手术效果期望是术前沟通的重要内容。（4）手术操作中，应尤其注意内排螺钉置入的位置，过于紧密可能影响肌腱的血液供应。应当提高镜下穿刺过线的成功率，减少反复穿刺引起的医源性损伤。（5） 外排可吸收Push-Lock螺钉置入时应当预先调整好缝线的张力以及位置分布，过紧、过松都可能导致固定的失败，恰当的缝线位置分布可以保持肌腱与骨面的有效接触。（6） 单滑轮双线桥技术在体外打结，操作简单，降低了手术难度，缩短手术时间，固定可靠，术后效果优良。（7） 主张肩袖修补术后早期的被动康复锻炼。对于中、小型撕裂或者修补后稳定的患者，通常在术后4周内进行被动的康复锻炼，辅以指间关节、腕关节、肘关节的主动锻炼，尤其是对于术前既有继发性冻结肩的患者，能快速的改善术后肩关节的活动度，提高患者对恢复至接近正常关节的的信心以及患者的对手术的满意率。

患者术后进行肩关节系统化、个体化的康复锻炼已成为共识。目前争议较大的是康复锻炼介入的时间点是否对肩袖愈合产生的影响。国外一些学者主张肩袖修补术后应当制动一段时间。Bey等[11]认为关节的 早期活动会导致肩袖修复处产生过高的张力以及微动，对肩袖的愈合产生不利的影响。Gimbel等[12]发现术后肩关节经过一段时间的制动，能增加修复肌腱的胶原蛋白的有效形成，从而促进肌腱的愈合。Parsons等[13]通过对鼠的冈上肌肌腱修补术后在制动组和活动组的结构差异的分析研究中发现制动组的肌腱弹性和结构较活动组更优。

兔动物实验[14]显示，缝线桥技术在术后第二周的肌腱抗拉强度弱于平行缝合技术，且铆钉周围血管长入较少，但在术后第一周、第五周无区别。但也有学者通过实验研究提出了不同的观点。Li等[15]通过研究发现被动的应力刺激能够有效促进兔的冈上肌修补术后腱-骨愈合面的早期成纤维细胞生长因子的表达，可以促进胶原蛋白的合成，促进腱-骨结合面的的早期修复过程。

3.3 研究的局限性

本研究采用回顾性方法进行随访研究，存在回顾性研究不能解决的临床证据可靠性较差的问题，而且由于传统双排锚钉固定作为笔者前期的手术技术，被缝线桥技术取代，导致两组患者平均随访时间存在差异，需要更长期的随访研究解决这一问题。

总之，在本研究中，缝线桥技术与传统双排锚钉固定技术效果相当，手术疗效确切，是可靠的选择方案。正确的适应证选择、熟练的镜下操作技术和严格的术后康复锻炼是确保疗效的关键。

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Clinical study of suture - bridge technique under shoulder in treatment of rotator cuff injury

ZHANG Liming WANG Zhifang
Department of Joint Surgery, Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Zhangjiagang 215600, China

ObjectiveTo compare the clinical effect of the suture bridge technique with conventional doublerow repair in rotator cuff injury with arthroscope, and to discuss key point of surgery technique.Methods80 patients with rotator cuff tear undergone arthroscopic repair from March 2012 to October 2015 were followed up and retrospectively analyzed. 38 cases with conventional double-row repair were divided into control group, and other 42 cases using double-row fixation suture bridge technology were divided into observation group. All cases were treated with subacromial decompression and acromioplasty. In observation group, Push-lock screws were used in lateral row fixation, meanwhile 5-mm suture anchors were used in medial row. In control group, 5-mm suture anchors were used both in medial and lateral row. ROM of shoulder, VAS score, ASES score and UCLA score were evaluate and compared before operation and at the last follow-up.ResultsVAS scores in static and dynamic status in both groups at the follow up were significantly decreased than those preoperative(P＜0.01). There was no difference in the effect of pain relieving between the two groups. ROM were improved significantly in both groups, compared to the means preoperative (P＜0.05). And at the follow up, abduction angle of observation group was greater than that of control group (P＜0.05). ASES score and UCLA score in both groups were significantly improved (P＜0.01), and the scores at the follow up between the two groups had no statistical difference (P＞0.05). No nerve damage was found in and after the process of surgery.ConclusionSuture bridge technique in arthroscopic rotator cuff repair is a reliable method. Proper patient selection, perfected arthroscopic skill and postoperative rehabilitation are the keys to ensure the clinical effect of rotator cuff repair.

Shoulder; Arthroscope; Rotator cuff injury; Suture bridge technique

R684

B

2095-0616（2016）22-175-05

2016-09-07）

▲通讯作者