陈美琼 黄丽梅 汪新妮 彭 幼

广东省汕尾市人民医院妇产科，广东汕尾 516600

阴式与腹腔镜下阴式子宫切除术临床效果对比研究

陈美琼 黄丽梅 汪新妮 彭 幼

广东省汕尾市人民医院妇产科，广东汕尾 516600

目的比较阴式子宫切除术（VH）与腹腔镜下阴式子宫切除术（LAVH）的手术适应证、临床效果和安全性，总结两种术式的合理应用原则。方法回顾性分析我院2013年1月～2014年12月期间进行的138例子宫切除术病例，其中VH手术病例48例，LAVH手术病例90例。比较两组患者的手术指征、手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院天数、手术费用、并发症发生情况等。结果LVAH组患者与VH组患者在子宫大小（除＞3孕月大小子宫）、既往病史、手术指征等方面差异显著。LAVH组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、手术费用等指标均显著高于VH组（P＜0.05），术中发现的盆腔粘连例数均显著高于VH组（P＜0.05），同时行附件或输卵管切除以及子宫内膜异位病灶电灼术患者例数差异不显著（P＞0.05）。两组术后并发症比较差异不显著。结论子宫切除术式应根据患者手术指征、子宫大小、盆骨情况以及既往病史选择合理的术式。盆腔无明显黏连、无附件疾病的子宫切除时可选择阴式手术，LAVH较VH具有更广泛的手术适应证。

阴式子宫切除术；腹腔镜下阴式子宫切除术

目前临床治疗子宫良性病变最常采用的方式是子宫切除术，随着腹腔镜技术的发展应用以及微创观念的流行与普及，子宫切除术由传统开腹式手术逐渐转向微创手术治疗[1-2]。目前常用的微创子宫切除术包括阴式子宫切除术（vaginal hysterectomy，VH）和腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy，LAVH）[3-4]。本研究回顾性分析2013年1月～2014年12月在我院采用LAVH和VH进行子宫切除的138例患者的临床资料，旨在对比研究LAVH与VH的临床效果和应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2012年1月～2014年12月期间共收治的行子宫切除术患者138例，资料均完整。所有患者在术前均进行宫颈细胞学检查，对出现被阴道不规则出血的患者行分段诊刮以排除恶性宫颈、子宫内膜病变，并排除患有恶性子宫、盆腔病变的子宫肌瘤。手术前对所有患者行B超检查，确认患者子宫肌瘤的大小、数量等情况，术前需进行三合诊，以便能够事先确定患者的子宫和盆腔等情况。所有患者均符合子宫切除手术的手术指征，子宫活动情况良好，无附件炎等炎症症状，无阴道狭窄和阴道瘢痕[5]。其中48例患者行VH手术，90例行LAVH手术。所有患者手术方式均由患者及家属知情同意并签字确认，本研究经我院伦理委员会批准进行。

表1 两组患者手术指征、子宫大小和既往手术史等情况比较

VH组患者平均年龄（66.2±8.9）岁，手术指征包括子宫肌瘤、子宫腺瘤、卵巢囊肿、子宫脱垂、子宫内膜病变，本组无既往手术史。LAVH组患者平均年龄（45.5±7.4）岁， 该组患者中16例患者有既往手术史，包括附件手术、剖宫产、子宫肌瘤挖除术、阑尾切除术等。

1.2 手术方法

138例患者在手术前均进行常规实验室化验检查，并进行阴道冲洗和灌肠，VH组与LAVH组手术方法具体如下。

VH手术术式：采用腰硬联合麻醉成功后，先牵引宫颈，在膀胱-宫颈连接处行横行外切，切断膀胱和宫颈之间的韧带，分隔膀胱宫颈间隙和后穹窿，切开患者前后腹膜，钳切主骶韧带并进行缝扎，再行双侧子宫动脉和静脉钳切并缝扎，通过触摸子宫了解患者子宫具体情况，并根据检查结果进行手术操作。子宫体积过大的患者可先纵切子宫，然后分次取出；子宫体积小的患者可先取出子宫再钳切和缝扎输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带等。部分患者需要切除附件，手术过程中应对圆韧带和卵巢悬韧带进行钳切和缝扎。子宫切除后注意观察有无出血和出血量等情况，待彻底止血后，进行前后腹膜、阴道残端缝合，并于阴道残端留置引流管，检查无异常。

LAVH手术术式：采用全身麻醉，常规导尿后建立人工气腹。之后于肚脐上缘置入腹腔镜，在腹腔镜辅助下检查腹部各器官，确认子宫以及附件和盆腔之间未出现粘连后使用双极电凝剪切断输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带等，打开子宫膀胱反折腹膜，向下推动膀胱。处理子宫旁组织后进行经阴道手术，暴露患者宫颈并进行牵引，沿穹窿部环切阴道壁，切断膀胱和宫颈之间的韧带，分隔膀胱宫颈间隙和后穹窿，切开患者前后腹膜，钳切主骶韧带并进行缝扎，将子宫完全离体并取出，连续缝合患者前后腹膜、阴道顶端。腹腔镜无出血等异常即完成手术。

1.3 观察指标

观察记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院天数、并发症发生情况、手术费用等临床资料。

1.4 统计学处理

运用SPSS15.0软件进行数据统计分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料表示为（x±s），采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指征、子宫大小和既往手术史等情况比较

两组患者手术指征、子宫大小和既往手术史等情况比较见表1，VH组患者中正常或偏小子宫明显多于LAVH组，≤2孕月和≤3孕月子宫患者明显少于LAVH组（P＜0.05），两组患者＞3孕月子宫患者数量差异不显著（P＞0.05），各手术指征和既往手术史等方面差异均显著（P＜0.05）。

2.2 两组术中术后指标比较

LAVH组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、手术费用等指标均显著高于VH组，但术后住院天数明显少于VH组（P＜0.05）；两组患者术后下床活动时间无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05），见表2。术中同时行附件或输卵管切除共17例，其中VH组3例，LAVH组14例，两组比较差异不显著（χ2=2.510，P=0.113 ＜0.05）；LAVH组术中有3例患者行子宫内膜异位病灶电灼术治疗，VH组为0例，两组比较差异不显著（χ2=1.636，P=0.201＞0.05）。术中LAVH组共发现盆腔粘连36例，VH组7例，两组比较差异显著（χ2=9.428，P=0.002＜0.05）。

表2 两组术中术后指标比较（x ± s）

表3 两组患者并发症情况比较[n（%）]

2.3 两组并发症情况比较

VH和LAVH组并发症发生率分别为8.33%和2.22%，两组并发症发生率之间比较，差异不具有统计学意义（χ2=2.811，P=0.094），见表3。

3 讨论

相较于传统开腹手术，VH能够利用阴道解剖结构进行子宫和附件等良性病变的切除，具有创伤小、术后恢复快，术后并发症发生率低等优势[6-7]。VH对于肥胖、子宫脱垂、阴道膨出以及有腹部手术史的患者较为适用[8]。VH的适应证范围目前越来越大，临床应用不断增加，但也应该注意到该术式的不足之处：由于阴道结构较为狭窄，使得手术野较小，手术过程中易导致周围器官的损伤，同时子宫体积过大或者位置异常的患者也不适于该手术[9-10]。

LAVH首先通过腹腔镜全面检查患者盆腔和腹腔各器官，在切除子宫前了解各器官的粘连情况，同时可在术中对发现的盆腔病变进行适当处理[11]。该术式与普通的阴式子宫切除术相比，手术指征范围更加广泛，同时在腹腔镜放大作用下，术野更加清晰，附件切除后，子宫上段松弛，紧张度降低，使阴道内手术操作更加简单[12]。术后还可同时进行盆腹腔的全面检查，并及时采取相应处理措施，故而大大提高了手术的安全性[13]。LAVH可降低电凝剪对直肠等器官的损伤，避免术后发生组织器官的粘连[14]。

根据患者手术指证选择合适的术式对于治疗安全有效具有至关重要的作用。一般情况下，对于妇科恶性肿瘤、盆腔粘连严重的子宫内膜异位症和输卵管或者卵巢炎症、子宫体积过大、产后出血等急症需要立即切除子宫的，选择腹式手术为宜；年老、体质较差或伴有盆底损伤的患者多采用阴式手术，这样能避免腹部切口难以愈合的问题[15]。骨盆狭小、盆底肌肉挛缩、有骨盆矫治术史等禁用阴式手术[16]。

本研究中，LVAH组患者与VH组患者在子宫大小、既往病史、手术指证等方面差异显著。LAVH组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、手术费用等指标均显著高于VH组，术中同时行附件或输卵管切除以及盆腔粘连例数均显著高于VH组（P＜0.05）。两组术后并发症比较差异不显著。

综上，临床进行子宫切除时，需要根据患者手术指证、子宫大小、盆骨情况以及既往病史选择合理的术式。盆腔无明显粘连、无附件疾病的子宫切除时可选择阴式手术，LAVH较VH具有更广泛的手术适应证。

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Comparative study of clinical effect of vaginal hysterectomy with vaginal hysterectomy

CHEN Meiqiong HUANG Limei WANG Xinni PENG You
Department of Obstetrics and Gynecology, Shanwei People's Hospital, Shanwei 516600, China

ObjectiveTo compare the indications, clinical effects and safety of vaginal hysterectomy (VH) with laparoscopic hysterectomy (LAVH). To sum up the reasonable application of two kinds of operation.Methods138 cases of hysterectomy from December 2014 to January 2013 were analysised retrospectively, including 48 cases of VH, 90 cases of LAVH operation. The operation indication, operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, ambulation time, postoperative hospitalization time, cost of surgery, complications were compared between VH and LAVH groups.ResultsThere wer significant differences in the size of the uterus (except ＞3 pregnant month size of the uterus), past medical history, and other aspects of operation between LVAH group and VH group (P＜0.05). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time and postoperative exhaust time were significantly higher in the LAVH group than those in the VH group, and the number of pelvic adhesion was significantly higher than that in group VH (P＜0.05), but the number of patients who received the accessory or fallopian tube resection as well as the endometrial ectopic lesions of the electric burn in operation were significantly different between two groups (P＜ 0.05). The postoperative complications of the two groups were not significantly different (P＞ 0.05).ConclusionHysterectomy type should choose reasonable operation mode based on the operation indications, uterine size, pelvic and surgical medical history. When the patient has no obvious adhesion to the pelvic cavity, and no accessory disease, the patient can choose VH operation. LAVH has a wider range of surgical indications than VH.

Vaginal hysterectomy; Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy

R713.4

B

2095-0616（2016）22-68-04

2016-09-26）