傅崇德，李 涛，陈广瑜，魏乔红，汤 尧，焦 林

(西安航天总医院泌尿外科，陕西西安 710100)

·临床研究·

经皮肾镜取石术中皮肾通道丢失的处理及原因分析

傅崇德，李 涛，陈广瑜，魏乔红，汤 尧，焦 林

(西安航天总医院泌尿外科，陕西西安 710100)

目的 探讨经皮肾镜取石术中皮肾通道丢失的处理措施，并进行原因分析。方法 回顾性分析2009年9月至2015年12月微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)456例，术中因各种原因致皮肾通道丢失13例(2.85%)，其中通道建立过程中丢失5例(38.4%)，通道建立后丢失8例(61.6%)，术中采用组织层次辨别法或美蓝示踪法找回皮肾通道，通道找回失败者重新穿刺建立通道或二期手术处理。结果 13例皮肾通道丢失病例，导丝移位致丢失3例(23.1%)，剥皮鞘拖出致丢失7例(53.8%)，扩张过深致丢失3例(23.1%)。其中学习曲线早期(<100例)、中期(100～300例)、后期(>300例)者分别为8例(61.5%)、4例(30.8%)、1例(7.8%)。采用两种方法成功找回通道9例(69.2%)，通道找回失败者4例重新穿刺成功3例(23.1%)，因持续出血终止手术者1例(7.7%)。一期找回通道9例及重新穿刺3例均成功实施手术，术中出血量约50～300(121.0±64.6)mL，通道重新建立时间5～60(24.7±16.0)min，总手术时间85～225(116.0±34.2)min，肾造瘘管留置时间4～30(7.9±9.5)d，术后住院时间5～12(6.4±2.5)d，结石残留3例，一次性清石率75%，其中1例于术后1周二期手术取石，2例术后1月辅助体外冲击波碎石(ESWL)，术后3月复查均无结石残留，总清石率100%。1例终止手术者，术后保守治疗，3月后再次mPCNL成功。结论 皮肾通道丢失多发于学习曲线早期，多由术中操作不当导致，通道丢失后，采用组织层次辨别法或美蓝示踪法重新找回通道是可行的，如不成功可重新穿刺或二期手术。

经皮肾镜取石术；皮肾通道丢失；肾结石；输尿管上段结石

经皮肾镜取石术是处理肾结石及部分输尿管上段结石的主要治疗方法，术中建立的皮肾通道是实施手术的关键通道，如不慎丢失，可能使手术陷入尴尬境地，对于初学者及经验欠缺者发生率较高。如何重新建立通道，继续实施手术并保证手术安全是本文需要探讨的问题。本文就多年来实施该手术过程中出现的皮肾通道丢失处理经验汇报如下，并就导致通道丢失原因进行分析。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2009年9月至2015年12月行B超引导下微通道经皮肾镜取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，mPCNL) 456例，手术器械采用WolfF8/9.8输尿管镜及钬激光碎石机。术中出现通道丢失13例，患者年龄19～83(49.4±18.7)岁；男9例，女4例；身体质量指数(bodymassindex，BMI)18～28(23.3±3.1)。所有患者术前均完善常规化验检查，无手术禁忌证，行B超、KUB+IVP、CT检查，根据结石位置、大小、分布、积水程度，术前设计拟穿刺路径。其中左肾6例，右肾7例。肾结石10例，输尿管上段结石3例。单发结石3例，铸形结石1例，多发结石9例，结石直径1.5～5.2(3.3±1.3)cm。无积水肾7例，轻度积水4例，中度积水1例，重度积水1例。上盏通道3例，中盏通道8例，下盏通道2例。单通道11例，双通道2例。通道建立过程中丢失5例(38.4%)，通道建立后丢失8例(61.6%)。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全麻，截石位患侧留置输尿管导管及尿管，积水轻者经输尿管导管持续灌注生理盐水制造人工肾积水。翻身为俯卧位，B超引导下根据术前设计拟穿刺路径选择经12肋下或11肋间穿刺进针，选择性穿刺上盏、中盏、下盏。穿刺成功后，可见针鞘内尿液持续流出，鞘内置入导丝，筋膜扩张器依次扩张通道至F16或F18，留置剥皮鞘，置入输尿管镜确定剥皮鞘位于集合系统内，拔除导丝，寻找结石并以钬激光碎石，采用冲水法或钳取法清石。检查各肾盏及肾盂，视野内无结石残留，输尿管内留置双J管，皮肾通道留置肾造瘘管并缝合固定，结束手术。如需建立多通道者则于第一通道穿刺成功留置导丝并妥善固定后，B超引导穿刺其余通道，并依次建立各个通道。镜下发现通道丢失后，评估患者生命体征、出血量、B超下重新确定肾脏位置、肾周积液容量、冲洗液颜色、手术时间等，如均在安全范围内，镜下视野清晰，迅速调低水压及流速，静脉注射呋塞米20mg及地塞米松10mg，快速寻找通道。

1.2.1 组织层次辨别法 至少一次镜下视野显示集合系统，可采用该法寻找通道。①剥皮鞘脱出于肾周：镜下见光滑肾脏表面，于肾脏表面寻找肾实质通道裂孔，镜体应小幅度摆动，方向与穿刺方向一致，出血较多部位多为通道处。②剥皮鞘进入肾窦：多为集合系统穿孔或撕裂，剥皮鞘较深入，需适当退鞘，显露肾实质通道后寻找集合系统破孔找回通道。组织层次辨别法短时间内不能找回通道，则采用美蓝示踪法寻找。

1.2.2 美蓝示踪法 输尿管导管内注入稀释美蓝溶液(0.9%氯化钠500mL+美蓝溶液20mL)。注射后镜体远视野观察，适当移动剥皮鞘，镜体移向蓝色浓集处寻找通道。如仍不能尽快找回通道，则重新穿刺建立通道。

1.2.3 重新穿刺法B超下重新定位肾脏位置及积水情况，重新制定穿刺目标，穿刺方法同初次穿刺。

1.2.4 二期手术 术中患者生命体征不稳定，出血量过多，术野持续出血导致视野不清等状况下，迅速暂停手术，筋膜扩张器压迫穿刺通道，待患者情况改善后迅速结束手术。如持续出血导致血压下降，行选择性肾动脉栓塞。所有患者输尿管内留置F6双J管，皮肾通道内留置F14或F16肾造瘘管并固定，术中记录冲洗液用量，静脉液体入量，估计尿量，术后即刻复查血常规估算失血量，记录术中通道丢失处理方法并分析原因，术后4d复查泌尿系平片或B超评估清石率，术后复查有残留结石者根据结石大小选择1周后二次手术或1月后ESWL。无残石者术后4d拔除造瘘管观察无异常出院，术中出血较多者或术后血尿持续时间过长者，延迟至术后1月拔除肾造瘘管。

2 结 果

456例患者中，mPCNL手术发生通道丢失13例(2.85%)，其中通道建立过程中丢失5例(38.4%)，通道成功建立后丢失8例(61.6%)。13例皮肾通道丢失病例中，导丝移位致丢失3例(23.1%)，剥皮鞘拖出致丢失7例(53.8%)，扩张过深致丢失3例(23.1%),8例(61.5%)发生于学习曲线早期(<100例)，4例(30.8%)发生于学习曲线中期(100～300例)，1例(7.8%)发生于学习曲线后期(>300例)。

采用两种方法成功找回通道9例(69.2%)，通道找回失败者重新穿刺成功3例(23.1%)，1例因持续出血终止手术(7.7%)。一期找回通道9例及重新穿刺3例均成功实施手术，术中出血量约50～300(121.0±64.6)mL，通道重新建立时间5～60(24.7±16.0)min，总手术时间85～225(116.0±34.2)min，肾造瘘管留置时间4～30(7.9±9.5)d，术后住院时间5～12(6.4±2.5)d，结石残留3例，一次性清石率75%，其中1例于术后1周二期手术取石，2例术后1月辅助体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)，术后3月复查均无结石残留。

术中1例持续出血致手术视野不清终止手术，生命体征平稳，术后采用保守治疗，术后CT示肾周血肿形成，给予输血止血膀胱冲洗等对症处理后尿色恢复清亮，术后3月复查，血肿吸收后再次mPCNL成功。术后感染性休克2例，予以抗感染纠正休克治疗后平稳。术后大量肉眼血尿3例，均保守治疗成功并延迟1月拔除肾造瘘管。

3 讨 论

mPCNL适用于所有需开放手术干预的肾结石及部分输尿管上段结石[1]。由于其具有设备要求简单、出血少和结石取净率高的特点[2]，目前该技术已在国内大部分医院得到广泛开展，且成为治疗复杂性上尿路结石的主要术式[3-4]。mPCNL常见并发症有：出血、肾脏集合系统损伤、肾脏毗邻脏器损伤、术中术后尿脓毒血症等。术中皮肾通道丢失为mPCNL的少见并发症。邱学德等[5]报告4年657例mPCNL术中通道丢失11例，发生率1.6%。左步青等[6]总结52例复杂性肾结石mPCNL通道丢失几率3.8%。尽管发生几率较低，但皮肾通道为保证手术成功的关键通道，为碎石取石的生命线，初学者及经验欠缺者仍时有发生。

文献总结皮肾通道丢失原因有：①通道扩张过程中导丝移位；②取石过程中结石和剥皮鞘鞘同时被拖出；③检查集合系统时把剥皮鞘鞘拖离集合系统[7]。仅报道了剥皮鞘拖出于肾周情况，而对集合系统穿孔或肾盏黏膜撕裂等导致通道进入肾窦内的情况未提及。本研究为作者6年独立完成mPCNL456例回顾性分析，皮肾通道丢失13例，发生率2.85%。其中因导丝移位致丢失3例(23.1%)，因剥皮鞘拖出致丢失7例(53.8%)，亦有3例(23.1%)扩张过深引起集合系统穿孔或肾盏黏膜撕裂导致通道丢失。通过对学习曲线分析，61.5%通道丢失发生于学习曲线早期，中后期发生率明显降低，后期发生1例为术中体位变动导致剥皮鞘拖出，最终通过组织层次辨别法找回通道。可见发生通道与否与术者经验关系密切，初学者对导丝及剥皮鞘的把控欠缺及扩张深度掌握不够均可导致通道丢失，随着经验积累，通道丢失发生减少。

本组通道丢失38.4%发生于通道扩张建立过程中。扩张时用力方向与穿刺方向不一致或导丝脱出移位[5,8]，导致无效扩张或严重损伤。本组发现，导丝未完全置入或扩张过深亦可致通道丢失。扩张时一定要遵循宁浅勿深，保持穿刺扩张方向一致，必要时B超动态监视下扩张。初学者亦可采用分步法，即浅扩张、进镜观察后深扩张进鞘法。每次扩张后观察扩张器尾端有无流尿或导丝有无“挂珠现象”。助手应严防导丝脱出，必要时采取单手扩张法。通道建立后丢失61.6%，主要为操作过程中剥皮鞘拖出所致，通道成功建立后至手术结束前所有环节均有发生。寻找结石过程中丢失者多为镜体撬动幅度过大，导致剥皮鞘拖出或肾盏颈撕裂出血视野不清，通道丢失。总结发现多发结石病例发生较多，结石多盏分布，目标结石所在肾盏同通道所在肾盏夹角过小，试图单通道碎石达到结石最大清除率。术前应充分制定策略，根据结石分布情况，必要时多通道碎石或分期手术，减少并发症。碎石、清石及检查残石过程中丢失通道均为过度拔鞘导致。

通道丢失为术中突发状况，应迅速制定处理措施，保证手术安全有效进行。既往报道多认为，通道丢失后应重新穿刺或二期手术[5,8-9]。亦有人认为是否重新穿刺需根据肾积水程度及肾实质厚度决定，对于肾积水消失、肾实质菲薄的患者，由于肾实质张力低，不易重新建立碎石通道[10]。作者认为重新穿刺由于肾脏移位、肾周声像混乱、肾盂肾盏积水排空等原因，再次穿刺难度可能加大。草率结束手术的确能保证患者安全，但也带来再次手术或多次手术的痛苦，增加手术麻醉风险及经济花费，甚至导致医患纠纷。如能在患者出血不多，生命体征平稳的情况下，快速找回原通道，继续手术亦不失为一种可选方案。

通道成功建立后丢失8例中7例(87.5%)成功找回。1例因术中肾盏颈撕裂导致持续出血手术视野不清而终止手术。通道扩张建立过程丢失5例中2例(40%)找回，且2例均为扩张过深导致集合系统穿孔者，其余3例因导丝移位而无效扩张未能找回通道，最终选择重新穿刺。可见通道丢失发生于通道成功建立后找回可能性较大。考虑可能为肾实质至集合系统通道已扩张，短期内在视野内显示，美蓝溶液亦可通过通道溢出便于示踪。而通道成功建立后多由剥皮鞘拖出导致通道丢失，根据组织层次辨别法可轻易找回。2例扩张过深导致集合系统穿孔者，镜下显示肾窦脂肪及蛛网样疏松组织，由于肾实质集合系统通道已扩张，此时仅需退出部分剥皮鞘，低压灌注下寻找通道，多可迅速找回。而无效扩张3例均因扩张过程中导丝拖出或初始置入不到位，未能形成肾实质集合系统通道，寻找通道无意义，只能导致肾周大量积液，应放弃寻找。重新定位穿刺建立通道。可见至少一次镜下视野进入集合系统，肾实质集合系统通道已扩张是通道成功找回前提。

采用组织层次辨别法寻找通道，需首先分辨视野所处组织层面。①肾周层面：剥皮鞘拖出所致，镜下显示光滑肾表面、蛛网样疏松脂肪组织。调整剥皮鞘方向同穿刺方向一致，调低水压，小范围摆动镜体寻找肾表面破口。②肾实质层面：可显示致密实质结构，镜下视野呈洞穴状，继续进镜多可显示集合系统。③肾窦层面：镜下显示同样可显示蛛网样疏松组织，不能显示肾脏表面，此时需缓慢退鞘退镜观察，如仅穿孔可迅速找回通道，如为集合系统黏膜撕裂，则需退至肾实质层面寻找。以上方案均需在保证视野清晰前提下，降低水压及流量，静注速尿促进肾周积液吸收，静注地塞米松预防感染。镜下显示通道后，应置入导丝，引导剥皮鞘置入，留置导致作为安全导丝，防止通道再次丢失。组织层次辨别法短期寻找失败者，采用美蓝示踪法寻找，适当退镜观察蓝色溢出区域(如出血少可暂停水泵冲水)，沿蓝色浓积区域寻找。寻找失败者采用重新穿刺法。

重新穿刺需B超下重新评估肾脏位置及穿刺位点，肾周积液过多(灌注液或血液聚集)可能导致肾脏移位，穿刺位点改变，穿刺深度加深可能，需准确评估组织层次，准确定位。手术操作亦可能导致声像混乱，干扰加重，B超辨别组织层次变得困难。可经输尿管导管注水，B超下可显示液体流动，或以输尿管导管或结石作为定位标志穿刺。

如B超显示肾周积液及出血过多、手术时间过长、存在合并症等情况，果断终止手术，原穿刺通道直接缝合或留置管道压迫。

预防通道丢失最佳办法是留置安全导丝于通道鞘外，以确保通道丢失后顺利找回[7]，但安全导丝存在影响手术视野，影响操作，影响剥皮鞘的摆动等诸多缺点，甚至出现导丝误伤致异物存留风险[8]。

总之，经皮肾镜术中皮肾通道丢失可发生于手术的各个环节，多与术中操作不当有关，初学者发生几率较高。若通道不慎丢失，患者状况许可时，可通过组织层次辨别法或美蓝示踪法重新找回通道，如不成功，则重新穿刺或二期手术。

皮肾通道为手术的关键通道，术中应妥善保护，精细操作防止丢失，对于初学者或术中视野不清者，可留置安全导丝，以免导致严重并发症发生。

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(编辑 何宏灵)

Causes and management of percutaneous-renal pathway loss in percutaneous nephrolithotomy

FU Chong-de，LI Tao，CHEN Guang-yu，WEI Qiao-hong，TANG Yao，JIAO Lin

(DepartmentofUrology,Xi’anAerospaceGeneralHospital，Xi’an710100，China)

ObjectiveToexplorethecausesofpercutaneous-renalpathwaylossinpercutaneousnephrolithotomy(PCNL)，andtoanalyzeitsmanagement.MethodClinicaldataof456patientswithminimallyinvasivePCNL(mPCNL)treatedduringSept. 2009andDec. 2015wereretrospectivelyanalyzed.Ofthem，13cases(2.85%)hadpercutaneous-renalpathwaylossduetovariouscauses.Thepathwaywaslostin5cases(38.4%)whenitwasestablished，andin8casesafteritwasestablished(61.6%).Thepathwaywasregainedusingidentificationoftissuelayerormethylenebluetracertechnique.Infailedcases，thepathwaywasreestablishedbyre-punctureortwo-stageoperation.ResultsThecausesofpathwaylossincludedmovingofguidewirein3cases(23.1%)，pullingoutofthesheathin7cases(53.8%)，unsuitabledilatationin3cases(23.1%).Thelossoccurredinearlylearningcurvein8cases(61.5%)，inmiddlelearningcurvein4cases(30.8%)，inlaterlearningcurvein1case(7.8%).Thepathwaywereregainedin9cases(69.2%)usingthetwomethods，in3cases(23.1%)usingre-puncture.Onepatientwasforcedtoendoperationbecauseofcontinuousbleeding(7.7%).Theintraoperativebleedingvolumewas50-300(121.0±64.6)mL，timetoreestablishpathwaywas5-60(24.7±16.0)min，thetotaloperationtimewas85-225(116.0±34.2)min，nephrostomytubeindwellingtimewas4-30(7.9±9.5)d，postoperativehospitalstaywas5-12(6.4±2.5)d.Residualstoneswerefoundin3cases.Thestoneclearingratewas75%.Onepatientunderwenttwo-stageoperationandtwopatientsunderwentexcorperealshockwavelithotripsy(ESWL)after1week，andnoresidualstoneswerefound3monthsafteroperation.Onepatientwhoendedoperationunderwentconservativetreatmentandre-mPCNL3monthslater.ConclusionPercutaneous-renalpathwaylosshappenedinearlylearningcurveandwascausedbyunsuitablemanipulationduringoperationinmostcases.Itisfeasibletouseidentificationoftissuelayerormethylenebluetracertechniqueinordertogetbackpathway.Re-punctureortwo-stageoperationcanbeusedwhentheidentificationfailed.

percutaneousnephrolithotomy;percutaneous-renalpathwayloss;renalstone;upperureterstone

2016-05-18

2016-09-08

陈广瑜，主任医师.E-mail：chengy40-2@sina.com

傅崇德(1984-)，男(汉族)，硕士学位，主治医师.研究方向：泌尿系疾病的微创治疗.E-mail：fchd1984@163.com

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A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.012