王泽政　吴玉梅首都医科大学附属北京妇产医院妇科肿瘤科，北京　100006

卵巢腹腔移位在年轻SCC根治术后同步放化疗患者中的应用进展

王泽政吴玉梅
首都医科大学附属北京妇产医院妇科肿瘤科，北京100006

年轻宫颈鳞癌患者的治疗在临床上备受关注，既往的治疗手段多为根治手术后予以同步放化疗，放疗对卵巢功能的损伤是治疗中的棘手问题。近年来针对年轻患者予以保留卵巢功能的卵巢腹腔移位术在临床上广为应用，逐渐成为年轻宫颈鳞癌患者综合治疗的研究热点，所以本文主要介绍卵巢腹腔移位术在年轻SCC根治术后同步放化疗患者中的应用进展。

宫颈癌；鳞癌；同步放化疗；卵巢；移位

近年来宫颈癌的发病率不断攀升，并且有年轻化的趋势［1-3］。宫颈癌以鳞癌多见，大部分患者根治术后常需要予以同步放化疗辅助治疗。而放疗不可避免地对患者卵巢功能有所影响，使得患者性激素水平下降，围绝经期症状过早出现，严重影响了患者的生活质量，尤其对年轻的宫颈癌患者影响更为显著，甚至影响患者的远期疗效和预后［4-5］。当前激素替代治疗效果尚有一定的争议，因此，很多临床医生倾向于将卵巢移位于腹腔中以避于盆腔照射野之外的方法试图减轻放疗对卵巢功能的损伤，笔者结合相关文献将卵巢移位的方法、位置、数目以及疗效综述如下：

1　卵巢腹腔移位术的概述

1.1卵巢腹腔移位术的手术方式

通常在盆腔放疗前，对卵巢的动静脉进行解剖分离，尽可能保留完整的卵巢血供，将卵巢移位至盆腔照射野之外，通常是将卵巢固定于髂骨以上结肠旁沟外侧腹壁，距离放射野至少4 cm以上。该手术既往多采用开腹手术，近年来随着腹腔镜技术的大力发展，腹腔镜下行卵巢腹腔移位术逐渐普及。与传统的手术方式比较，腹腔镜技术具有安全、有效、创伤小等优点，术后即可施行同步放化疗。开腹手术则需顾忌伤口愈合而必须推迟放化疗时间，对癌症的治疗有着负面影响［6］。

1.2卵巢腹腔移位术的可行性和适应证

现有理论认为宫颈癌主要与高危型HPV感染以及其他生活行为密切相关，而与来自于卵巢分泌的性激素无明确关系［7-8］。此外，宫颈癌向卵巢转移较为少见，尤其是鳞癌向卵巢转移更为罕见［9-10］。由此可见保留卵巢功能对宫颈鳞癌的预后无不良后果，这也是卵巢移位手术的可行性依据。总结相关文献［11-13］，卵巢腹腔移位术目前通常用于以下几种情况：①年龄＜40岁的年轻女性；②治疗前卵巢激素水平正常，月经正常，无明显围绝经期症状的患者；③术中探查卵巢外观无异常，判断无卵巢转移的患者；④病理证实为鳞癌的患者；⑤根治术后不能排除或者预计术后需要行同步放化疗的患者；⑥无乳腺癌及卵巢癌家族史的患者。

1.3卵巢腹腔移位的位置问题

移位的卵巢最终置于何处是卵巢移位术的另一个重要问题，考虑到卵巢移位+同步放化疗术后部分患者仍有不同程度的卵巢功能下降甚至消失，可能与卵巢置于的位置有关。卵巢移位术的方法较多，主要包括腹腔内移位术和腹腔外移位术，前者包括卵巢上腹部移位术、卵巢横结肠移位术等，后者则包括卵巢腹膜外移位术、乳房下卵巢移位术、肌肉内卵巢移位术等［14-15］。其中目前最常见的手术方式为卵巢腹腔内移位术，此种手术方式有以下几点优势：①卵巢位于腹腔内，避免因卵巢周期性变化引起侧腹壁或者其他器官的不适；②卵巢位于腹膜后可以避免卵巢发生扭转打结从而影响卵巢功能；③术后随访若发现卵巢发生病变，位于腹腔内的卵巢便于进行腹腔镜或者开腹手术治疗。

1.4卵巢腹腔移位的数目与围绝经期症状的关系

关于单侧或者双侧卵巢移位的问题在早期曾有争论。王建六等［16］通过对28例施行卵巢移位术的患者的临床资料进行回顾性分析得出，双侧卵巢移位患者术后1年半有43%的患者出现围绝经期症状，而单侧移位患者有50%患者出现围绝经期症状，但患者差异无统计学意义。进一步行亚组分析发现左、右侧卵巢移位术患者围绝经期症状出现率亦无统计学意义。因此在对部分完整剥离卵巢血管较为困难预计移位术后可能损伤卵巢血供的患者实行单侧卵巢移位也是一种较为合理的选择。但目前尚无国内外多中心大样本的前瞻性临床对照研究，其合理性尚待进一步确认。

2　年轻SCC根治术后同步放化疗方式概述

同步放化疗是指在不间断放疗的同时予以化疗。最初临床施行同步放化疗的理念基于放疗控制局部病灶，而化疗控制远离放疗区域以外的可能的转移病灶。随着病例数目的增加及研究的升入，发现同步放化疗之间有着协同作用，考虑可能与以下两个方面因素有关：一方面处理不同细胞周期的肿瘤细胞对放射治疗的敏感性不同，化疗科室的肿瘤细胞周期同步化，从而对放射线敏感性增加；另一方面化疗还可以通过细胞毒性、细胞周期同步化作用以及抑制亚致死细胞等作用促进肿瘤细胞致死［17-18］。放疗多采用根治性体外照射治疗+腔内后装治疗，通常每次2 Gy，每周5次，外周最大照射剂量为15～25 Gy，盆腔内照射剂量在30～40 Gy［19］。同步化疗方案种类繁多，疗效尚无统一定论，但多采用以铂类为基础的化疗方案。

3　卵巢腹腔移位术与同步放化疗的关系

3.1卵巢腹腔移位术后与放疗

众所周知，卵巢对X线极为敏感，对于年轻女性而言，卵巢单次受照＞4 Gy或者3次内总的受照剂量超过6～8 Gy即可导致卵巢功能衰竭。因此对于卵巢腹腔移位患者而言，移位后的卵巢位置和盆腔放射治疗边缘的距离是卵巢功能保留的决定因素。目前，通常认为对于卵巢腹腔移位患者而言，卵巢移位位置至少超过髂棘上方4～6 cm，即距离放射野边缘2.5 cm之外才是安全区域。王建六等［16］测量16例行卵巢腹腔移位患者的卵巢位置，发现移位后的卵巢位于髂棘上2 cm水平者围绝经期症状出现率显著低于卵巢位于髂前上棘上2 cm水平以下者，与国外学者报道基本一致［20-21］。

3.2移位卵巢经同步放化疗后功能保留情况

关于移位后的卵巢功能一直是宫颈癌尤其是年轻患者的研究重点，越来越受到广泛关注。赵倩等［22］通过80例患者进行临床对照研究报道，移植术后12个月患者促卵泡激素和黄体生成素均有上升，未行卵巢移位术组患者促卵泡激素和黄体生成素亦显著上升，但移位组的上升幅度较未移位组低，差异有统计学意义；两组患者卵泡期血清雌二醇（E2）水平均有所下降，但移位组下降水平显著低于未移位组，差异亦有显著统计学意义。同时利用围绝经期量表（Kupperman标准）评分进行比较，移位组患者Kupperman评分明显较未移位组高，与国外学者报道一致［23-24］。说明卵巢腹腔移位手术可以有效减轻卵巢受放射治疗损伤程度，最大程度上保持卵巢的功能。但纵观国内外相关文献发现，即使施行卵巢移位术后仍然有相当部分患者卵巢功能不同程度减退甚至消失［25-26］。究其原因考虑到可能和移位术中不可避免的卵巢血管损伤有关，同时放疗后盆腔及其周边组织纤维化进一步加重该疾病病理过程。

3.3不同移位方法效果比较

移位于腹腔内或者腹腔外的卵巢功能检测通常是在术后3个月和6个月进行性激素的测定，目前对于两种移位术后卵巢功能恢复情况尚缺乏大样本的前瞻性临床病例对照研究，其效果尚有一定的争议。通常认为，两种手术方式均能较好地保存卵巢功能［27］。Chambers等［28］比较了腹部外侧移位和保持在原位的卵巢功能，发现两组患者的围绝经期症状发生率分别为4.3%和4.1%，无显著差异。椎名美博等［29］报道70例宫颈癌行卵巢移位术的患者比较研究，其中39例患者行侧腹部卵巢移位术，其余31例患者行腹腔外移位术（移植于乳房下），发现侧腹部卵巢移位术患者卵巢功能保留明显优于腹腔外卵巢移位术，达86.2%，最长者达5年余。虽然卵巢功能保持效果基本一致，但术后并发症的发生率有显著差异［30］。考虑到卵巢移位患者通常较为年轻，卵巢功能较好，每个月周期性卵泡发育成熟进行排卵，对于腹腔外移植的患者而言，卵泡液排放受限，刺激引起局部炎性反应，长期刺激将形成囊肿；或者排卵期局部小血管破裂，受限于皮下脂肪而引流不畅导致移植部位胀痛明显。此外，较为表浅的移位方式也可能增加卵巢受外力损伤的概率。但对于腹腔内移植患者而言，卵巢存在环境与原来相似，排放的卵泡液可经腹腔吸收，卵巢的周期性改变对腹腔内无影响，其相应的临床副作用也较轻。

4　小结与展望

综上所述，对于年轻宫颈鳞癌患者，卵巢移位可以减轻根治术后放疗对卵巢功能的损伤，可显著改善患者的生活质量，具有较好的临床推广价值。但由上文可见移位后的卵巢仍然会有不同程度的功能下降，考虑其仍然受到了X线照射或者术中卵巢血供受损，因此改善卵巢移位技术和盆腔放疗技术以促进移位卵巢功能的保持值得进一步探讨。

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Application progress of intraperitoneal ovarian transposition in the patients of young SCC concurrent radiotherapy after radical resection and chemotherapy

WANG Zezheng WU Yumei
Department of Gynaecological Oncology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100006，China

Treatment of young patients with cervical squamous cell carcinoma is concerned in the clinic，treatment of previously mostly is concurrent radiotherapy after radical surgery and chemotherapy，radiotherapy for the treatment of ovarian function impairment is a thorny issue.In recent years，retained ovarian function operation of peritoneal ovarian transposition in young patients is widely used in clinical practice，and gradually becomes a hot topic of young patients with comprehensive treatment of cervical squamous cell carcinoma.Therefore，this article introduces the advanced applications of intraperitoneal ovarian transposition in the patients of young SCC concurrent radiotherapy after radical resection and chemotherapy.Preserving ovarian function of displacement of ovary transposition abdominal cavity.

Cervical cancer；Squamous cell carcinoma；Concurrent chemoradiotherapy；Ovary；Displacement

R711.6

A

1673-7210（2016）01（c）-0060-04

2015-08-02本文编辑：任念）

首都医科大学附属北京妇产医院青年基金专项（FCYYQN-201405）。

王泽政（1990.2-），男，2013级首都医科大学妇产科学专业在读硕士研究生；专业方向：妇科肿瘤学。

吴玉梅（1959.11-），女，医学博士，主任医师，首都医科大学附属北京妇产医院妇科肿瘤科科主任；研究方向：妇科肿瘤学。