刘万祥 陈远明 黄民锋 周先明 陈 锋 黄保华 温永福 陈 科

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科1区，南宁市 530011，E-mail：Liuwanxiang@163.com)

临床创新

椎间孔镜技术摘除重度脱出髓核10例报告

刘万祥 陈远明 黄民锋 周先明 陈 锋 黄保华 温永福 陈 科

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科1区，南宁市 530011，E-mail：Liuwanxiang@163.com)

目的 探讨椎间孔镜技术治疗重度脱出型腰椎间盘突出症的难点及处理方法。方法 10例重度脱出型腰椎间盘突出症患者，采用非常规T氏靶向技术摘除脱出游离髓核，根据改良MacNab疗效评定标准评定疗效。结果 手术时间2～3 h，疗效优6例，良2例，可1例，差1例，优良率80%。疗效为良的2例中，有1例术后腰椎MRI提示未摘除完全。1例疗效差，复查的腰椎CT提示未完全摘除，后行显微内窥镜腰椎间盘切除治疗。结论 重度脱出型腰椎间盘突出症的椎间孔镜手术治疗仍是挑战，在熟练掌握基本穿刺技术的前提下，可根据患者的情况采用“私人定制”式的靶点技术。

椎间盘脱出；腰椎；椎间孔镜

Thomas Hoogland 教授于2002年在德国脊柱外科学会上提出了在Yeung脊柱内镜系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)技术的基础上发展创新的经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压的Thomas Hoogland脊柱内镜系统(Thomas Hoogland endoscopic spine system，Thessys)技术，该技术得到广泛认同。在周跃教授的倡导下，经皮椎间孔镜系统(transforaminal endoscopic spine system，Tessys)技术在我国渐趋成熟[1]。目前认为几乎所有类型的腰椎间盘突出症都可以应用该技术[2-7]。但重度脱出型腰椎间盘突出症依旧是该领域的一项挑战。我科对10例重度脱出型腰椎间盘突出症患者采用椎间孔镜技术进行治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年7月至2015年11月我院收治重度脱出型腰椎间盘突出症患者10例，其中男8例，女2例。年龄32～72岁，平均年龄49.3岁。按照Lee分类法：脱出超过上位椎弓根下缘以下3 mm平面定义为重度头端脱出，脱出超过下位椎弓根中部为重度尾端脱出[8]。其中，6例为尾端脱出，4例为头端脱出。腰3/4椎间盘1例(影像学检查见图1-a，1-b，1-c)，腰4/5椎间盘7例，腰5骶1椎间盘2例。1.2 手术方法 手术均由同组医生操作，采用设备为德国进口Joimax脊柱内镜系统。9例均采用经椎间孔入路。1例为腰5骶1节段的病例采用经椎板间入路。

1.2.1 椎间孔入路手术：以腰3/4经椎间孔入路手术为例，患者取俯卧位，胸部及腰两侧垫枕。定位腰3/4椎间隙，取旁开距离10 cm。皮肤、筋膜层、关节突及后纵韧带以0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。根据髓核脱出的部位、椎间孔的大小形态进一步确定穿刺靶点。该患者穿刺靶点为：前后位透视位于椎弓根内缘，侧位透视位于椎弓根下缘(如图2-a、2-b所示)。穿刺过程中注意患者疼痛表现，避免损伤腰3出口根。 镜下操作，用亚甲蓝进行染色后用电刀头小心仔细分离，进一步显露确认镜下解剖关系，找出脱出游离的髓核组织(如图2-c、2-d所示)，运用“垂钓”技术摘除髓核组织(如图2-e、2-f所示)。确认硬膜囊神经根得到复位，搏动良好，所取出脱出物量与影像学相符。调整套筒，探查腰3/4间隙，进行纤维环成形等处理。术后复查腰椎MRI。

图1-a 图1-b 图1-c

注：图1-a：腰椎MRI矢状位T2像可见腰3/4髓核向上脱出，脱出位置可结合腰椎侧位X线进一步判断；图1-b：腰椎MRI提示腰3/4横断面未见到大块髓核突出，对应硬膜囊及神经根无明显压迫；图1-c：腰椎侧位X线判断，腰3椎弓根上缘的位置，结合腰椎MRI，脱出物最高脱出至腰3椎弓根上缘处。

图2-a 图2-b 图2-c

图 2-d 图2-e 图 2-f

注：图 2-a： AP透视可见套筒舌尖根部位于椎弓根内缘； 图2-b：侧位透视套筒上缘位于L3椎弓根下缘；图2-c：椎管内双极电刀头仔细分离，显露确认镜下解剖关系，镜头中点位置为硬膜囊，缺口位置可见亚甲蓝染色的髓核组织；图2-d：进一步处理椎间隙内变性的髓核组织；图2-e：运用“垂钓”技术摘除出的大块髓核组织；图2-f：取出的变性髓核组织。

1.2.2 经椎板间入路手术：分离麻醉后取俯卧位，C臂X线透视下确定腰5骶1椎间隙。利多卡因局部浸润麻醉至小关节。穿刺方向取椎间隙的最外侧角，触及外侧椎板后向内侧移动针尖，以穿刺针通过黄韧带后感觉针头失去阻力来判断针头是否已进入硬膜外侧腔。X线透视确认针头已到达椎体后缘，置入导丝，沿导丝逐级旋入扩张管，建立工作通道。镜下使用髓核钳等摘除突出的椎间盘组织，双极电刀止血、消融及进行纤维环的皱缩成形。适当旋转工作套管，向头侧或尾侧倾斜，寻找是否有椎间盘残余。确认硬膜囊搏动良好及神经根复位。术后复查腰椎MRI。

1.3 术后处理 术后5～7 d出院，戴腰围4周，3个月内避免久行、久坐、深蹲及弯腰搬重物等活动，出院时采用改良MacNab疗效评定标准评定疗效，具体为：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活； 良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活； 差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结 果

10例患者均顺利完成手术，手术时间2～3 h，术后根据改良MacNab疗效评定标准评定为优6例、良2例、可1例、差1例，优良率80%。术中均无硬膜囊损伤等并发症，只有1例腰3/4重度头端脱位的患者，术中有出口根刺激症状，术后无明显神经损伤表现。术后复查腰椎MRI，提示良好(见图3-a、3-b)。疗效为良的2例中，有1例复查MRI提示未摘除完全(见图4-a、4-b、4-c)，但术后患者的症状得到明显缓解，没有再次手术。1例疗效差，复查的腰椎CT提示未完全摘除，后行显微内窥镜腰椎间盘切除(microendoscopic discectomy，MED)治疗，术后症状明显缓解。1例腰5骶1椎间盘脱出采用经椎间孔入路的改良C氏，效果良好(见图5-a、5-b、5-c、5-d)。

图3-a 术后矢状位腰椎MRI提示脱出髓核完全摘除。图3-b 横断面的腰3/4节段MRI提示后缘平整,无残余。

图4-a 术前矢状位MRI可见腰4/5重度尾端脱出 图4-b术后矢状位MRI可见脱出未完全摘除 图4-c 术后横断面MRI可见脱出未完全摘除

图5-a 术前矢状位腰椎MRI可见腰5骶1重度头端脱出图5-b 术后矢状位腰椎MRI提示腰5骶1重度头端脱出髓核完全摘除图5-c 术前横断面MRI提示椎间盘右旁侧突出继发椎管狭窄图5-d 术后横断面MRI提示椎间隙后缘平整,对应椎管无狭窄

3 讨 论

腰椎间盘突出症脱出类型中大多数为向尾端旁中央脱出[9-10]。头端脱出少见，尤其是重度以上脱出的病例更是少见。本组病例中尾端脱出占60%，头端为40%。本组病例手术入路以椎间孔入路为主，椎板间入路为辅。因腰4/5的椎板间隙相对较小，如果采取经椎板间入路，需要电动磨钻钻除较多骨质，以取得足够的操作空间，如此会增加副损伤，有违微创的理念，所以腰4/5节段的手术入路首选经椎间孔入路，不推荐经椎板间入路。而腰5骶1椎板间隙相对宽大，具有天然的足够操作空间，所以此类节段的病变，特别是高髂嵴阻挡下无法顺利完成经椎间孔入路的，考虑经椎板间入路，该入路更容易处理脱出髓核。

椎间孔入路手术中，传统的T氏在处理单纯的原位突出椎间盘病变是足够的，通过原有的椎间孔靶向直对突出物。但对椎间盘脱出的患者来说，脱出物下缘超出椎弓根上缘甚至更多，常规T氏下置管往往会达不到靶点的要求。这是由于常规T氏是利用导丝进行引导，穿刺点在上关节突的尖部，逐级扩张的通道受限于原有的椎间孔空间大小，空间有限的椎间孔会不利于置管的靶向精确性。这样就需要进行椎间孔扩大成形，以使靶点更精确地指向脱出物。本研究非常规的T氏选择的不是导丝引导下置管，而是使用直径2.5 mm的克氏针进行穿刺置管，穿刺点在上关节突的尖部，穿刺方向直对脱出物位置，再通过椎间孔扩大成形后置管，这样可增加靶向治疗的精确性。需要注意的是，由于克氏针系锐器，穿刺过程中需时刻注意安全性。如患者术中有下肢疼痛反应，要注意是否为神经根损伤。术中及时进行透视，以避免穿刺偏前损伤腹腔脏器，偏后损伤硬膜囊。椎板间入路的操作类似于椎间盘镜手术，但也有所不同。椎间盘镜是空气介质下的操作，出血需要负压吸引器吸收，而椎间孔镜是水介质下的操作，压力作用下出血少，视野更清晰。但需要注意的是，该入路的患者术中常出现头痛等水压反应，故笔者主张全麻下完成手术。此入路的操作难点在于通道的旋转调整上，由于突出物向后压迫神经，特别是严重脱出的，神经张力大，旋转通道的时候有损伤神经的风险，所以建议在旋转通道前先行腹侧减压，以给予神经足够的躲避空间。

本研究9例经椎间孔入路手术中1例行二期MED，主要系置管的靶向欠精确等早期经验不足所致。另有1例复查MRI提示未摘除完全，考虑系患者病程久(长达10年)，脱出的髓核经过钙化等一系列改变以后，与周围组织粘连严重所导致。如果通道的靶向在精确性上不足，镜下视野容易局限，整块脱出髓核无法完全暴露。这时很难通过“垂钓法”将脱出髓核完整取出。由此可见靶点的精确性极其重要。这时候手术医师丰富的镜下操作经验往往能起到巨大作用，若术中取出髓核量与术前评估不一致，必要时须改行开放手术。也有报道从对侧椎间孔进行入路置管，但此入路会导致置管的距离增加，无形中会增加对大部分后方纤维环等结构的破坏，也大大增加了对神经损伤的风险[11]。随着经验的积累，笔者尝试对经椎间孔入路进行改良，称之为“改良C氏”，并取得了良好的效果。常规T氏的穿刺点为腰4/5旁开12～14 cm，腰5骶1旁开14～16 cm。该术式的特点是穿刺点偏内，腰4/5为旁开9～10 cm，腰5骶1旁开8～9 cm，特别注意的是腰5骶1穿刺点偏内可以有效避开高髂嵴的问题。克氏针靶点穿刺并适当椎间孔扩大成形后建立工作通道，术中前后位透视可见工作套筒尖端位于椎弓根内缘，侧位透视套筒尖端位于椎间隙后缘，而常规T氏的前后位透视，其工作套筒尖端常超过椎弓根内缘进入椎管内。对于疼痛阈值低的患者，脱出物造成椎管内压力巨大，T氏置管有时候会造成神经根的进一步损伤。而改良C氏可以最大程度避免神经的进一步损伤，镜下优先处理椎间隙，让硬膜囊、神经根有一定程度的回落，从而降低椎管内的压力，最后再进行椎管内处理。

综上所述，对于重度脱出型髓核患者，由于手术失败率、并发症发生率较高，椎间孔镜技术需谨慎运用。术前应与患者充分沟通，根据患者不同的脱出位置来具体化穿刺置管措施，即根据患者的情况采用“私人定制”式的靶点技术，从而提高手术成功率，降低术后并发症发生率及复发率。

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刘万祥(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脊柱微创治疗。

陈远明(1971～)，男，博士，副主任医师，研究方向：脊柱微创治疗，E-mail：123410154@qq.com。

R 681.533

B

0253-4304(2016)06-0862-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.32

2016-01-04

2016-03-16)