邱爽 时立新 庄惠君 邱林

(1.贵阳医学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州省交通医院，贵州 贵阳 550002)

△通信作者

贵阳市428例垂体瘤术后垂体功能评估及激素替代分析

邱爽 时立新△庄惠君 邱林

(1.贵阳医学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州省交通医院，贵州 贵阳 550002)

垂体瘤； 垂体功能评估； 垂体前叶功能减退

垂体瘤是颅脑肿瘤手术中第三位常见的肿瘤，约占10%～25%左右，临床上有明显症状的垂体肿瘤约占颅内肿瘤的10%，部分患者因其他疾病而做头颅CT或MRI检查时意外发现垂体瘤，部分病人因终生无症状而未被发现，在尸解时可发现14．4%～25%垂体无症状肿瘤[1]。垂体瘤的发生可导致人体内分泌功能紊乱，甚至引起血脂紊乱、骨质疏松、侏儒症等疾病发生，导致患者生存质量明显下降，因此常需要采取手术治疗。为了解术后患者垂体功能评价情况，我们对术前确诊为垂体瘤并行手术的428例患者的病史资料进行回顾性分析，了解各种垂体瘤的术后复查情况，通过对治疗前后垂体分泌相关激素的测定和比较，观察手术治疗后垂体前叶功能低下的发生率，为垂体瘤手术病人的后续临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年5月至2014年2月贵阳医学院附属医院、贵州省人民医院、贵阳市第二人民医院神经外科住院诊断为垂体瘤行垂体瘤切除术的428例住院患者临床资料，男女比例1.05∶1，平均(45.82±13.64)岁。纳入标准：(1)术后明确诊为垂体瘤患者;(2)均有完整随访记录，随访时间≥3个月。排除标准：(1)不符合纳入标准者；(2)曾行伽马刀、放疗等治疗者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 由专人将患者资料、术前垂体功能评估状况、术后1周、3个月时垂体功能评估结果、激素替代治疗情况进行收集。

1.2.2 垂体功能评估 垂体前叶功能评估：垂体—甲状腺轴、垂体—性腺轴、垂体—肾上腺轴、生长激素轴激素水平进行检测，有3个及以上垂体轴功能进行了评估则定义为进行过垂体前叶功能评估[1]：(1)垂体—甲状腺轴所检测激素包括甲状腺激素(TSH)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)，以FT4低于正常而TSH正常或降低为垂体-甲状腺功能减退(继发性甲状腺功能减退)诊断标准；(2)垂体—性腺轴所检测激素包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(女性)与睾酮(男性)，女性月经不正常或闭经而LH或FSH下降。男性性腺功能减退、睾酮降低和促性腺激素正常或降低为垂体—性腺功能减退(继发性性腺功能减退)诊断标准；(3)垂体—肾上腺轴所检测激素包括皮质醇与促肾上腺皮质激素(ACTH)，以晨起8：00时皮质醇与ACTH均低于正常值或仅皮质醇降低定义为垂体—肾上腺功能减退(继发性肾上腺皮质功能减退)诊断标准；(4)因各院垂体瘤手术患者未行ITT及IGF-1,故暂且用GH低于正常为继发性生长激素缺乏标准。垂体后叶功能：此类患者有多尿症状，尿量>2500 mL/d，尿比重降低<1.005[2]。以上各垂体轴系有一轴功能低下即定义为垂体功能减退。复查时间点选在术后l周及术后3个月[3]。

1.2.3 激素替代治疗 评估后如存在继发性肾上腺皮质功能减退，给予糖皮质激素(地塞米松、强的松、氢化可的松、泼尼松等)；评估后如存在继发性甲状腺功能减退，给予甲状腺激素(左旋甲状腺素)补充治疗；评估后如存在继发性性激素功能下降者根据情况给予性激素、庚酸睾酮、十一酸睾酮等治疗；评估后如存在生长激素缺乏，给予生长激素替代治疗。

2 结 果

2.1 术后垂体功能评估情况 428例患者中仅有222例患者行术后1周评估，占51.87%，其中行全垂体功能评估者124例，评估率为28.97%。术后1周评估在垂体—肾上腺轴、垂体—甲状腺轴、垂体—性腺轴、生长激素中存在至少一个轴系功能减退者77例，发生率为62.10%。未行全垂体功能评估患者行单轴或双轴激素检测者，存在腺垂体功能减退者67例，发生率为68.37%。术后继发性肾上腺皮质功能减退、继发性甲状腺功能减退、继发性性腺功能减退、继发性甲状腺合并性腺功能减退患者中行单轴或双轴检测及全垂体功能评估例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 术后1周垂体功能评估情况比较[n(%)]

2.2 垂体瘤患者手术前后激素变化 我们对手术前后均测定同一种垂体激素进行对比，手术前后各轴系变化规律除皮质醇水平稍高外，术后其它激素值比术前激素值都低，皮质醇与生长激素值在手术前后比较中差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术前及术后1周激素变化(±s)

注：与术前比较，*P<0.05。

2.3 激素替代治疗 167例存在垂体不同腺轴功能减退患者，108例行激素替代治疗，59例未行激素替代治疗，激素替代治疗率为64.67%，其中继发性肾上腺功能减退替代者9例(100%)，继发性肾上腺功能减退替代者60例(92.31%)，继发性性腺功能减退替代者23例(33.82%)，继发性肾上腺+甲状腺功能减退替代者2例(100%)，继发性肾上腺+性腺功能减退替代者4例(100%)，继发性甲状腺+性腺功能减退替代者10例(55.56%)。

3 讨 论

垂体功能评估是对垂体—甲状腺轴、垂体—性腺轴、垂体—肾上腺轴、生长激素轴激素水平进行检测，有3个及以上垂体轴功能进行过评估则定义为进行过垂体功能评估，文献[3-5]建议在术后3个月进行1次评估，但是临床上垂体功能评估较低，多数仅进行1个或2个垂体轴功能的检测，本研究对428例垂体瘤手术患者临床资料进行了回顾性分析，428例患者，术前进行完整垂体评估率为97%，可以看出，术前垂体评估率虽然较高，但是仍然未能做到每个人术前评估。术后1周时的评估率仅为51.87%，其中全垂体功能评估率为28.97%，术后3个月复查行垂体功能评估率降低为6.07%，周智超等[5]分析了垂体瘤术后垂体功能评估情况的调查中患者术后1周与3个月的垂体功能评估率分别为23．6%与16．0%，可以看出，我国术后1周及3个月的垂体功能评估率均很低，这不利于对患者术后垂体功能的变化进行一个全面的了解。国外报道[6]垂体瘤切除术致垂体激素低下发生率在5%～68%之间,李劲松等[7]报道为13.6%，本研究显示术后1周全垂体功能评估存在腺垂体功能减退发生率为80.64%，未行全垂体功能评估患者行单轴或双轴激素检测者，存在腺垂体功能减退发生率为68.37%，可见我市垂体功能低下发生率较高，若不及时发现并且给予替代治疗发生垂体危象可能性大，甚至影响生命。

通过对手术前后激素水平的对比，我们发现术后1周血清TSH、LH及GH值低于术前，说明术后短期内有垂体前叶分泌及储备功能下降；可见垂体瘤患者术后短期内有垂体功能低下发生，考虑可能与手术中切除垂体瘤时对正常垂体组织或正常垂体血管有机械性干扰有关；但随着局部水肿减轻及压迫解除，以及正常垂体干细胞的可塑性可以适应机体不断波动的激素需要，正常垂体组织的功能逐渐恢复，当激素水平恢复至正常后即使随着时间的继续延长，血清激素值仍无明显变化。正常情况下，此过程需3个月，故可将术后3个月作为垂体瘤术后垂体功能恢复的衡量时间[8-9]。本研究发现患者在术前即可存在垂体功能减退，而手术导致许多患者新发垂体功能减退或垂体功能进一步减退，但因其未对患者进行储备功能试验，故实际垂体功能减退者会远高于本研究结果。

本研究中继发性肾上腺功能减退9例，替代率100%，TSH缺乏者则多选择左旋甲状腺素片，从小剂量开始服药逐渐加量，本研究中继发性甲状腺减退者65人，替代率92.31%，根据赵雪兰等[10]研究的2 001例手术治疗垂体瘤患者临床分析中甲状腺减退替代治疗率仅60．4%，可以看出本次研究中继发性甲状腺功能减退者替代治疗率较高。如患者同时合并有ACTH则要同时服用糖皮质激素以避免甲状腺危象的发生，有性激素异常也适当补充性激素，成年男子可服用十一酸睾酮，女性可用雌二醇等，本研究中继发性性腺功能减退者68例，且替代率为33.82%，可见本研究中继发性性腺功能减退患者激素替代率低，且随访后大多数自行停药。GH缺乏者国内要闻替代治疗率低，主要是患者多无明显自觉症状，无论何种药物替代治疗则以口服为宜，后随着病情缓解可调整剂量，多数需要终身维持服药，但是在临床上，部分患者由于症状不典型、患者自身服药依从性较差，未能行激素替代治疗，本研究中腺垂体功能减退患者激素替代治疗率为64.67%，就可以看出，激素替代治疗率虽然较高，但是仍然未能做到每个人均服药；术后3个月随访率低，复诊及调整药物剂量下降，故神经外科医生对垂体功能复查的认识及关注程度应该进一步提高，指导患者进行有效的激素替代治疗，最大程度避免术后垂体功能低下对垂体瘤患者造成的不良影响。

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