张汝一 张忠民 甄运寰

三、结直肠切除术后消化道重建技术

张汝一 张忠民 甄运寰

消化道重建； 结直肠切除； 直肠结肠吻合；

1 概 述

结直肠切除术后消化道重建是结直肠手术重要的组成部分，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义。按照吻合类型可以分为回肠结肠吻合、结肠结肠吻合、结肠直肠吻合及造瘘术。重建器械的应用对改进消化道重建技术有重要意义，其使消化道重建更标准化，显著提高了重建的安全性。本共识旨在总结结直肠手术中各种消化道重建的手术方式、技术要点、重建过程中存在的陷阱与处理对策及重建后的并发症预防和处理，使结直肠术后消化道重建达到规范和统一，利于病人恢复。

2 吻合方式与技术要点

2.1 直肠结肠吻合 适应症：适用于直肠切除术后消化道重建；吻合方式：直肠结肠端端吻合、直肠结肠端侧吻合、直肠结肠侧侧吻合。

2.1.1 直肠结肠端端吻合技术要点 (1)按常规方法游离和切除乙状结肠及直肠，结肠切端放置荷包钳行荷包线缝合，包埋吻合器钉砧；(2)显露远端直肠切断处肠壁后，可选择应用荷包钳、切割吻合器等切断及闭合肠管；亦可以将肿瘤及远端直肠自肛门外翻拖出，选择合适位置切断、闭合肠管后，将肠管送回；(3)吻合器器身自肛门置入于闭合处穿出穿刺针与钉砧对合(图1)；(4)确定乙状结肠系膜无扭转，吻合方向良好后，旋转吻合器身后方旋钮，直至安全距离范围内，关闭器械并击发，完成吻合；(5)缓慢退出吻合器，取出2个被切割的圆圈状组织检查是否完整、荷包缝合线是否切断及吻合口出血情况。

图1 直肠结肠端端吻合示意图(机械吻合)

2.1.2 直肠结肠端侧吻合技术要点 (1)按常规方法游离和切除乙状结肠及直肠；(2)直肠结肠端侧吻合有2种方式：①在距离近端结肠闭合断端较近处(3～5 cm)系膜对侧肠壁切开手工荷包缝合，埋入吻合器钉砧，此方法用于肠管及系膜长度足够者，肛门置入吻合器器身，完成吻合；②在未闭合的近端结肠管中直接插入吻合器器身，出针处距离未闭端约5 cm，直肠断端应用荷包钳缝合包，埋入吻合器头，完成端侧吻合；(3)吻合前均需确定乙状结肠系膜无扭转，吻合方向良好；(4)吻合后缓慢退出吻合器，取出2个被切割的圆圈状组织检查是否完整，荷包缝合线是否切断及吻合口出血情况，吻合环是否完整后再闭合结肠断端；(5)端侧吻合时，结肠所形成的储袋易发生粪便残留，导致储袋炎、储袋穿孔、出血、粪石形成等并发症，目前临床已经较少应用[1-2]。

2.1.3 直肠结肠侧侧吻合技术要点 (1)按常规方法游离和切除乙状结肠及直肠；(2)直肠结肠侧侧吻合最常见的是Duhamel吻合法(图2)[3]，该方法充分游离直肠后壁，闭合器横行闭合直肠残端，近端结肠置入吻合器钉砧，吻合器身钉头轴从肛管后壁插出，用圆形吻合器进行直肠残端远侧后壁与结肠端侧吻合，从完成的吻合口经肛插入直线形切割缝合器，行直肠残端结肠的附加侧侧吻合；(3)吻合前均需确定乙状结肠系膜无扭转，吻合方向良好；(4)吻合后缓慢退出吻合器，取出2个被切割的圆圈状组织并检查是否完整、荷包缝合线是否被切断及吻合口出血情况；侧侧吻合后检查断缘是否出血。

注：a.Duhamel吻合法的切除范围：阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠上端 b.游离骶前间隙至尾骨，将圆形弯头吻合器在直肠后壁、齿状线上约1.5 cm戳出 c.升结肠直肠后壁端侧吻合完毕 d.经肛门置入100 mm切割吻合器 e.切割吻合器顶端至直肠残端的顶部 f.直肠-升结肠侧侧吻合完毕一臂置入直肠残段，另一臂经吻合口置入升结肠。

图2 Duhamel吻合法示意图

2.2 结肠结肠吻合结肠结肠吻合 适应症：横结肠、左半结肠切除时，横结肠与降结肠吻合；吻合方式：端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合。

2.2.1 结肠结肠端端吻合技术要点 机械吻合：(1)游离待切除结肠，在病变远侧拟定切断部位置以荷包钳行荷包缝合，沿荷包钳近侧切断结肠，若用29 mm或33 mm吻合器，游离相应肠系膜2～3 cm即可，插入并结扎固定钉砧；(2)距断端5～6 cm近端结肠对系膜缘侧作一横切口，经此切口插入吻合器器身关闭器械后击发；(3)用手工或直线形切割吻合器横形关闭近端结肠横切口。手工吻合：(1)游离待切除结肠后，在拟定切断部位切断肠管，移除标本；(2)应用可吸收缝线行间断全层缝合，针距0.3 cm边距0.5 cm，再用3-0可吸收缝线做浆肌层包埋缝合；结肠吻合不推荐应用单层吻合；(3)检查吻合口是否通畅、有无张力、血运是否良好，之后关闭结肠系膜孔。

2.2.2 结肠结肠端侧吻合技术要点 (1)游离待切除结肠后，在近侧拟定切断部位以荷包钳行荷包缝合，沿荷包钳切断结肠，若用29 mm或33 mm吻合器，分离相应肠系膜2～3 cm即可，近侧肠管插入钉砧；(2)切断远端结肠，将吻合器身自断端插入肠管，距离3～5 cm处，自结肠侧壁结肠带出吻合针，调整结肠系膜方向后，完成吻合；(3)用手工或直线形切割吻合器横形关闭远端结肠断端；(4)如果操作中感觉肠管长度不够，则应该进一步游离肠管或改为手工或机械端端吻合。

2.2.3 结肠结肠侧侧吻合技术要点 (1)于拟定切除的结肠处切开1-2 cm的切开。分别插入75 mm切割缝合器的两臂，与结肠纵轴平行，并应插入足够深，以获得足够宽的吻合口；(2)将两臂合拢，此时应注意是否有多余组织被夹住及被夹肠管是否均匀展开。(3)击发后检查缝钉线上的止血情况；(4)并将切割缝合器退出，在插入孔的远端与肠管长轴垂直的位置上放上直线形切割吻合器闭合；(5)如果操作中感觉肠管长度不够，应进一步游离肠管，或改为手工或机械端端吻合。

2.3 回肠结肠吻合 适应症：适用于右半结肠切除；吻合方式：可分为端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合。

2.3.1 回肠结肠端侧吻合技术要点 (1)按常规方法游离和切除右半结肠，回肠末端行荷包缝合；(2)将圆型吻合器钉砧插入肠腔，收紧荷包缝合线，牢固打结，剪去多余组织；(3)将吻合器身插入结肠内，用内置穿刺器贯穿结肠带处肠壁，以吻合口至结肠残端3～5 cm为宜(图3a)；(4)钉砧轴套入穿刺器，关闭器械并击发；(5)缓慢退出吻合器，取出2个被切割的圆圈状组织检查是否完整、是否切断荷包缝合线及吻合口出血情况；(6)手工或直线切割吻合器关闭结肠断端，剪去缝合器咬合部边缘多余组织(图3b、c)。

图3 回肠结肠端侧吻合示意图

2.3.2 回肠结肠侧侧吻合技术要点同结肠结肠侧侧吻合

2.3.3 回肠结肠端端吻合技术要点 机械吻合：(1)游离右半结肠后，在回肠拟定切断部处放置荷包钳进行荷包缝合，沿荷包钳切断回肠，应用25 mm或29 mm吻合器，回肠管插入吻合器钉砧；在横结肠拟定切断部位应用荷包钳或直线形切割吻合器切断闭合横结肠；(2)距断端5～6 cm近端结肠对系膜缘侧作一横切口，经此切口插入吻合器器身，经端端中央部出针，完成吻合；(3)用手或直线形切割吻合器横形关闭近端结肠横切口；(4)因为回肠较窄，结肠较宽，机械吻合比较困难，且吻合口容易狭窄，故不推荐应用。手工吻合：(1)游离待切右半结肠后，在拟定切断部位切断肠管，移除标本；(2)应用可吸收缝线行间断全层缝合，针距0.3 cm，边距0.5 cm，再用3-0可吸收缝线做浆肌层包埋缝合；(3)检查吻合口是否通畅、有无张力、血运是否良好，之后关闭结肠系膜孔。

[1] Thornton M，Joshi H，Vimalachandran C，et al.Management and outcome of colorectal anastomotic leaks[J].IntJColorectalDis,2011,26(3):313-320.

[2] Bakker IS,Morks AN,Hoedemaker HO,et al.The C-seal trial:colorectal anastomosis protected by a biodegradable drain fixed to the anastomosis by a circular stapler,a multi-centerrandom-ized controlled trial[J].BMC Surg, 2012,12(1):23.

[3] Ruggiero R,Sparavigna L,Docimo G, et al.Post-operativeperi-tonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection.Multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature[J].AnnItal Chir,2011,82(5):369-375.

未完待续