张国辉，程艳，周洪庆，桂俊卿，张超.曲靖市第一人民医院超声科，云南曲靖　655000；.曲靖市第一人民医院泌尿外科，云南曲靖　655000



超声引导穿刺在I期经皮肾镜取石术中的临床应用

张国辉1，程艳1，周洪庆2，桂俊卿2，张超2
1.曲靖市第一人民医院超声科，云南曲靖655000；2.曲靖市第一人民医院泌尿外科，云南曲靖655000

[摘要]目的评价术中超声引导穿刺建立通道在经皮肾镜治疗上尿路结石的有效性和安全性。方法整群收集2008 年7月—2014年10月采用超声引导下I期经皮肾镜碎石取石术治疗289例上尿路结石患者，对结石清除率和并发症等进行回顾性分析。结果286例I期穿刺成功，其中23例为嵌顿性输尿管上段结石,其结石清除率为100%，肾结石清除率为96%（252/263）；超声引导穿刺通道建立时间15～54 min。3例穿刺失败，未发生严重并发症。结论术中超声引导穿刺通道建立在经皮肾镜治疗上尿路结石穿刺定位准确、操作方便、穿刺成功率高，缩短取石时间，提高取石成功率。

[关键词]术中超声引导；经皮肾穿刺；上尿路结石；PCNL

经皮肾镜取石术（invasive percutaneous nephrolithotomy,PCNL）近年来在我国发展迅速，其发展有普及之势，因具有损伤小、并发症少、恢复快、对残留结石可重复取石等优点，已成为治疗上尿路结石的主要方式之一，其手术成功的关键是如何建立良好的经皮肾通道，而建立经皮肾通道曾一度认为X线引导是较好的影像工具，随着介入性超声的临床应用越来越广泛，术中超声引导因其实时性、无射线损伤等优点逐渐被临床医师接受，并取得良好效果，逐渐取代了X线成为主要影像工具。2008年7月—2014年10月，该院成功采用术中超声引导下经皮穿刺肾造瘘，输尿管镜直视下气压弹道碎石术289例，疗效确切，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取该院自2008年7月—2014年10月收治的共289例患者资料，其中男191例，女98例。年龄24～71岁，平均（46±3）岁。结石位于左侧149例，右侧117例，双侧21例，萎缩肾结石1例，马蹄肾结石1例；合并肾积水267例，无积水22例。术前均常规行泌尿系彩超、尿路平片和静脉尿路造影检查。既往PCNL治疗后残余结石1例，曾同侧输尿管切开取石2例。

1.2仪器

Pillips D3彩超，3.5～5 MHz凸阵探头，16G穿刺针，斑马导丝或超硬导丝。

1.3方法及穿刺过程

1.3.1穿刺准备查阅病历，熟悉病史，阅读相关影像资料，超声探查患肾结石大小、多少、分布及积水情况，了解肾脏周围毗邻，与临床医师沟通，确定穿刺点和穿刺路径。

1.3.2穿刺过程确定穿刺肋间，一般取11肋间或12肋下，肩胛下角线与腋后线为穿刺区域，一般选中上盏或直接穿刺结石部位，测定目标盏至皮肤距离，16G穿刺针在超声实时引导下进行穿刺，针尖进入目标盏后，拔出针芯见尿液流出。

1.3.3通道建立及碎石取石置入导丝，超声实时查看导丝位于肾盂内。于穿刺针周作0.5 cm小切口，退穿刺针，沿导丝依次用筋膜扩张器将通道扩张至24F，24F带鞘管进入，退出扩张器，输尿管肾镜通过鞘管进入肾盂探查结石;气压弹道碎石，高压灌注泵持续冲洗或钳夹取石。

1.4观察标准

术中引导穿刺有积水者穿刺见尿，无积水者观察到导丝进入肾盂，注水成功，碎石通道顺利建立为止。

2　结果

286例结石均Ⅰ期超声引导穿刺一次性建立通道，成功率为98.9%，其中肾上盏通道56例，中盏143例，下盏84例；单通道270例，双通道12例，三通道1例。通道建立时间15～54 min，平均约（19±6）min；所有患者均无胸膜损伤、气胸、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、大出血、术后感染等严重并发症发生。3例见肾周少量积液，其中1例合并少量腹腔积液，均未经治疗自行消退。3例穿刺失败中转外科切开取石，其中2例因积水过少及肥胖，导丝进入肾盂，在筋膜扩张阶段导丝弹出，通道丢失，二次穿刺不成功，另1例穿刺过深形成穿通伤，建立通道失败，后改为开放手术。

3　讨论

复杂性肾结石目前进行开放性手术还是主要的治疗方法[1]，但开放手术难度大，并发症多。近年来PCNL在国内应用取得良好效果，其手术成功的关键是如何建立良好的经皮肾通道[2]。

该组289例患者，均为徒手穿刺，286例Ⅰ期超声引导穿刺一次性建立皮肤肾脏通道，3例穿刺失败，穿刺成功率为98.9%，与文献报道[3]的99.7%一致，说明只要掌握穿刺的技巧和方法，穿刺的成功率较高，需要注意的是通道建立的时间长短以及能否成功建立通道除了取决于病人是否肥胖、肾脏位置，还取决于超声医师的穿刺经验、熟练度以及与临床医师配合的默契程度，制定个性化的穿刺途径和入路。

至于建立的通道是单通道、双通道还是多通道取决于结石的多少、位置及是否复杂性结石，对于复杂性肾结石建立双或多通道，可明显提高I期结石清除率[4]。如无特殊需要应尽量减少通道的数量。

穿刺过程中，宁浅勿深。超声实时监测并随时调整进针深度和角度；一次穿刺失败者需要再建通道时，由于肾周积液、组织水肿，气体进入及出血等可使肾位置变深、结构不清，要调整增益，多切面多角度扫查[5]；导丝置入过程中送入的导丝不易过长，尤其是斑马导丝，过长当退导丝时会划破导丝上的塑料保护皮[6]。超硬导丝则软头端抵住肾盂即可，不可强行推进，本组使用超硬导丝39例。

积水较少者，用10 mL生理盐水注射形成人工肾积水。对于人工肾积水的程度，目前尚无统一标准，但积水越重，越便于穿刺操作[7]。术中检查结石是否移位或残留，实时引导肾镜移动至目标部位，以减少结石残留率，避免反复移动肾镜造成出血。

超声引导下术中穿刺与单纯造瘘置管引流在麻醉方式、手术目的上有所不同,因此，在穿刺方法、技巧上需要不断总结。

X线和MRI都能作为肾结石的定位影像工具，在实际工作中，MRI几乎不可能[8]。虽然有作者[9]把三维彩超、导航技术应用于PCNL术中，但常规超声引导穿刺通道建立在经皮肾镜治疗上尿路结石术中简便易行、重复性强、定位准确、免放射因素，成功率高,并可指导寻找残余结石，决定是否结束手术，可以在基层医院广泛推广。

[参考文献]

[1]程蔚然,邓琪,朱陈,等.8例复杂性肾结石术中超声诊断分析[J].中国现代医生,2012，50（33）：76-77.

[2]崔振宇,杨文增,周洪月,等.超声在经皮肾镜取石术中的价值与操作技巧[J].临床泌尿外科杂志,2012，27（7）：53.

[3]许亚飞.应用超声在经皮肾镜取石术术中介入建立通道、术后诊断并发症[J].中国医药指南,2010（18）：99-100.

[4]龙家才,李昕,罗兵,等.B超联合X线引导下经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J].中国当代医药,2013，20（4）：34-35.

[5]谷志余.超声引导经皮肾镜气压弹道碎石术的疗效及安全性研究[J].中国当代医药,2011，18（22）：13，18.

[6]刘聪聪,肖静,时丹丹.彩超引导下经皮肾穿刺造瘘引流术的临床价值[J].山东大学学报：医学版,2013（1）：75-78.

[7]刘良华,陈勇,潘文博.超声引导穿刺经皮肾镜气压弹道碎石术治疗无积水肾结石的应用价值[J].临床超声医学杂志2011，13（6）：414-415.

[8]吴伟贤,林恩平.彩超引导在经皮肾镜碎石取石术中的应用[J].中国医学工程,2013（2）：50-51.

[9]张华平.超声引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效分析：附50例报道[J].中国医药指南,2012，10（21）：523-524.

Clinical Application of Ultrasound Guided Puncture in the Percutaneous Nephrolithotripsy in Phase I

ZHANG Guo-hui1,CHENG Yan1,ZHOU Hong-qing2,GUI Jun-qing2,ZHANG Chao2
1.Department of Ultrasound,Qujing First People's Hospital,Qujing,Yunnan Province,655000 China；2.Urology Surgery, Qujing First People's Hospital,Qujing,Yunnan Province,655000 China

[Abstract]Objective To evaluate the effectiveness an security of intraoperative ultrasound guided puncturechannel establishment in the upper urinary tract lithiasis under the treatment of percutaneous nephrolithotomy.Methods 289 cases of patients with the upper urinary tract lithiasis treated with percutaneous nephrolithotripsy in phase I guided by ultrasound from July 2008 to October 2014 were collected,and the lithiasis clearance rate and complication were retrospectively analyzed.Results 286 cases had the successful puncture in phase I,23 cases were impacted upper ureteric lithiasis,and the lithiasis clearance rate was 100%，the nephrolith clearance rate was 96%（252/263）;the establishment time of ultrasound guided puncture channel was 15-54min,3 cases had the failed puncture,and the severe complication did not occur.Conclusion Intraoperative ultrasound guided puncture channel establishment in the upper urinary tract lithiasis under the treatment of percutaneous nephrolithotomy has an accurate location,an easy operation,a high success rate of puncture,and it can shorten the lithiasis removed time and improve the success rate of lithiasis removed.

[Key words]Intraoperative ultrasound guided;Percutaneous nephrolithotripsy;The upper urinary tract lithiasis;PCNL

[中图分类号]R699.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2016）01（c）-0182-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.182

[作者简介]张国辉（1977-），男，云南曲靖人，在职研究生，副主任医师，主要从事介入超声工作。

收稿日期：（2015-10-20）