郭燕青，张持晨，郑 晓，郑建中

(1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学管理学院，山西 太原 030001)

管理式医疗在中国发展的SWOT分析

郭燕青1，张持晨2，郑 晓2，郑建中1

(1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学管理学院，山西 太原 030001)

通过SWOT分析发现，管理式医疗在中国发展的优势包括：有效控制医疗费用、确保医疗服务质量、重视预防保健及慢性病的控制；问题包括：商业医保市场发展不完善、保险机构和医疗机构之间信息不对称；机遇包括：医保需求在不断增加，各地进行了有益探索；挑战包括：医疗资源分布不均、医疗保险法律制约。提出了探索合理的付费方式、加强监督及审查、实现医保信息系统的对接等对策建议。

管理式医疗；医疗费用；SWOT分析

1 前言

根据卫计委的相关统计，2004年我国卫生总费用为7590.29亿元，到2014年这一费用已经增加到了35,312.4亿元，十年间增长比率高达365.23%。在这些费用中，居民个人卫生支出2004年为4071.35亿元，到2014年已经达到11,295.41，增长比率为177.43%[1]。由此可见，如何在保证服务质量的前提下有效地遏制医疗费用上涨已经成为我国社会面临的主要问题。美国自上世纪70年代引入管理式医疗以来，不仅有效地缓解了医疗费用飞涨的窘境[2]，还增进了患病人群的日常护理和慢性病的防控[3]，其理念与方法值得我国医疗改革借鉴。

管理式医疗是对不同类型的健康保险方式的统称，在美国尚无明确标准的定义[4]。狭义上的概念是指把医疗服务的提供与医疗服务所需资金的提供结合起来的一种医疗保健组织，这种医疗保健组织的服务对象是加入该组织的所有成员[5]。在这种形式下，管理式医疗的提供者既可以是医疗保险公司、非营利组织，也可以是一个医院和医生组织，最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和定点服务计划(POS)[6]。

2 研究方法及内容

利用SWOT分析法对管理式医疗在我国发展所面临的优势、劣势、机会、威胁进行剖析，并结合现状对其在实施过程中所遇到的问题提出针对性建议，为国内借鉴、引入管理式医疗费用控制的手段，以及进一步探索适合我国国情的医疗保险模式提供依据。

3 分析结果

3.1 管理式医疗在我国发展的优势分析

3.1.1 有效控制医疗费用

传统的医疗保险系统包括医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人三个要素，医疗保险机构对保险人的医疗费用通过一定的形式向医疗服务机构支付，而不是由被保险人直接支付给医疗服务机构，从而形成了医疗保险系统的三角关系(见图1)。在此模式下，虽然有政府的监管和医保条例的限制，但在实际操作中，由于医疗服务机构和医生掌握着医疗服务的信息，在信息沟通中处于优势地位，因此掌握着控制医疗成本的主导权。

图1 传统医疗保险模式

管理式医疗很好地解决了上述问题(见图2)。在这种模式下，医疗机构既是医疗服务的提供方，又是医疗保险的提供方，而医疗服务和医疗保险的需求方均是被保险人，医疗机构和保险机构处于共同的利益关系中。这是一种直接的双向经济关系，保险人不再向被保险人提供金钱赔偿，而是提供服务赔偿，这就使医生树立了费用控制的意识，避免了医生向病人提供不必要的医疗服务，或者采用昂贵的疗法，最大程度上限制了过度医疗的现象。

图2 管理式医疗模式

3.1.2 确保医疗服务质量

医疗服务需要关注的不仅仅是费用，还有医疗服务的质量、服务的可及性以及临床医疗的长远发展等方面，而管理式医疗的发展历程生动地诠释了普通民众需要的不仅仅是“廉价”的医疗服务这一现实[4]。由于管理式医疗组织既提供保险产品，又提供医疗服务，为了保证有足够的医疗服务需求量，会对各方面进行严格控制。首先，在与提供医疗服务的医院签约前，会对医疗机构的历史情况进行严格的审查，以确定其是否具有良好的服务态度、高质量的服务水平以及较低的服务成本；其次，对与其签约医生的行医资格、从医行为、不良医史同样进行详细的调查，从而全面地评估医生的素质。再次，管理式医疗改变了过去简单的事后监督方式，对医疗服务之前、服务期间和服务之后的事件进行严格的监督，以保证高质量的服务。

3.1.3 重视预防保健和慢性病的控制

在管理式医疗模式下，一旦被保险人与其签订合同，医疗服务提供者就得全面负责被保险人的医疗需求。因此，在该模式下，医疗服务提供方为了减少医疗费用支出，必然会非常重视预防保健，并从源头上发现并控制疾病，减少大病的发生。这种模式有利于在整个社会中形成积极健康的观念，加大预防服务的投入，从而在整体上提高国民的健康状况。根据相关统计，美国自实行管理式医疗以来，通过引导人们改变不良生活方式，宣传疾病的预防知识，使得生活方式疾病的发病率大幅下降，其中脑猝死、高血压、糖尿病和肿瘤的发生率分别下降了75%、55%、50%和34%[7]。

3.2 管理式医疗在我国发展中遇到的问题

3.2.1 商业医疗保险市场发展不完善

在美国，管理式医疗模式是商业医疗保险的不断发展和完善，而我国的商业医疗保险起步晚，发展不完善，在医疗保险中所占比重低，覆盖面有限。根据相关调查，到2010年，我国居民购买商业医疗保险的比例为6.3%，在购买商业医疗保险的居民中，绝大部分都参加了社会医疗保险，仅有0.8%的调查人口只购买商业医疗保险[8]。同时，商业医疗保险也存在保障作用发挥不够充分，专业化水平不高，风险控制能力薄弱等问题，这些都限制了管理式医疗在我国的发展。

3.2.2 保险机构和医疗机构之间信息不对称

管理式医疗是一种将提供医疗服务与资金补偿相结合的医保模式。从我国目前的实际操作来看，医疗机构掌握着患者的健康状况；保险公司负责对发生的医疗费用进行核损理赔，以保证医疗费用的合理支付；社保机构的任务是负责医保基金的收支。三者关系独立，并未形成合作。目前，国内保险公司和医院尚未实现信息联网，不能实时掌控患者的诊疗信息，也就无法对医疗机构在做出诱导消费时采取有效的控制措施。

3.3 管理式医疗在我国发展的机遇

3.3.1 医疗保险需求的增加

随着国民经济快速发展，生活水平的提高，我国公民对医疗保健的需求也相应增加。同时，由于我国进入老龄社会，老年人口的增多加剧了医疗服务的压力，人均卫生资源严重不足，“看病难、看病贵”已成为重大社会问题，只依靠基本医疗保险已难以满足居民的需求。

3.3.2 地方试点的有效探索

管理式医疗自引入以来，国内对其的研究已经有很多，各种医疗保障也都在一定程度上借鉴了管理式医疗的先进经验，包括：①建立定点医疗机构资格审查制度，对纳入基本医疗保险范围的药品进行监督，遏制不合理用药的行为；②对医保处方、医疗事故等方面进行考核以确保医疗服务质量；③在深圳实行“总额控制、年初预付、方式多样、按月支付、年终结算、结余有奖”的复合医疗保险支付制度，在实践中取得较好效果[9]：④江苏省淮安市实行“按病种分值结算方法”后，人均住院医疗费用分别比上年下降了22.58%和20.68%[10]。

3.4 管理式医疗在我国发展面临的挑战

3.4.1 医疗资源分布不均的阻碍

由于地区经济发展水平的差异，医疗卫生资源分布也不平衡，地区之间、城乡之间的医疗水平往往存在很大的差别。优质的医疗资源，高水平的医疗技术往往集中在大城市的“三甲医院”，而在某些农村偏远地区，“缺医少药”的现象依然存在，居民连最基本的医疗需求都无法得到满足。这种局面使得保险机构难以平衡不同层级医院之间的关系，也就难以在全国范围内推广管理式医疗先进的付费方式。

3.4.2 我国医疗保险法律的制约

管理式医疗有着明显的市场经济特征，并且非常注重效率和成本，具有完善的监督机制和法律法规。而按照我国《保险法》第4章第105条的规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业[11]。也就是说，在特定的区域内，只允许存在一个保险机构，相关法律法规也不允许保险机构建立医疗机构，这就限制了我国保险业朝着管理式医疗方向的发展。

4 管理式医疗在我国发展的对策及建议

4.1 探索合理的付费方式

我国大部分的医疗费用支付方式是按项目付费，属于后付制，医疗费用的控制力度不强，易造成过度医疗。基于我国人口众多，医疗资源供给不足的情况，可以结合本国国情，探索总额预付、按人头付费及按病种付费相结合的方式，以实现有效减少和杜绝卫生资源浪费，提高医疗保障制度的覆盖面和保障水平的目的[12]。

4.2 加强卫生监督和审核

由于医疗保险的特殊性，应该加强政府对该领域的监管。纵观各国的医疗保险管理经验，可以发现其共同特点：管理机构分工明确、各司其职、有条不紊、信息通畅，且相关法律制度较为完善[13]。借鉴管理式医疗的管理经验，我国应在以下几个方面有所改进：首先，制定并完善相关法律法规，明确各级医疗保险机构的权利和义务；其次，促进医疗信息公开化，增加就医透明度[14]；最后，将医疗保险作为独立的部门进行审核，对医疗机构和从业人员进行定期审核，保证高水准的医疗水平和良好道德水平的行医行为。

4.3 实现医保信息系统的对接

管理式医疗的深入发展需要借助于先进的管理信息系统，利用计算机收集、传输、加工、存储、更新和维护信息，达到对医疗服务的使用分析和对医疗费用监控的目的。因此，医疗保险公司与医疗机构之间应建立数据和信息共享，深化医保合作，为管理式医疗在我国的发展提供数据支持。

4.4 完善相关法律法规

我国相关法律法规不允许医疗机构直接开展保险业务，保险机构也不允许建立医疗机构，这在一定程度上限制了管理式医疗在我国的发展。所以，发展管理式医疗首先就得解决制度性的问题，建议多部委共同协作，制定配套的政策措施，建立“风险共担、利益共享”机制[15]，为管理式医疗的发展提供法律保障。

4.5 加强基层卫生服务建设

政府应该加大基层卫生服务的建设，改善基础设施条件，培养全科医生到社区，真正起到健康“守门人”的作用。同时，促进基层卫生机构实施健康管理，增强预防保健措施，对每个成员的健康状况和健康影响因素进行评估，建立健康档案，减少不良行为生活方式的发生，从而达到控制和减少慢性病发生的效果。

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[14] 刘晓婧.防范医疗保险中的医疗机构道德风险[J].卫生经济研究，2010，(5)：29-31.

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(本文编辑：闫云丽)

SWOT analysis on health care in management style in China

GUO Yan-qing1，ZHANG Chi-chen2，ZHEN Xiao2，ZHENG Jian-zhong1

(1.PublicHealthSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ManagementSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China)

Through SWOT analysis，the advantage of management health care develop in China that includes control medical expenses effectively，ensuring medical treatment service quality，pay more attention to health care and chronic disease control. The problems include deficient development of commercial health insurance，asymmetric information between insurance companies and medical institutions. The opportunities include the growing needs of medical insurance，helpful exploration in varies districts. The challenges include uneven distribution of medical resource and the law restriction of health insurance. It puts forward countermeasures and suggestions such as explore reasonable payment way，strengthen supervision and examination，carry out the joint of medical insurance information system.

management health care，medical expenses，SWOT analysis

2016-01-25

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.011

山西省优秀研究生创新项目(20143062)；山西省社科联重点课题(SSKLZDKT2014084)

郭燕青(1990-)，女，山西太原人，硕士研究生，主要从事健康管理和健康促进方面的研究。

张持晨(1981-)，男，山西交城人，博士，讲师，硕士生导师，主要从事健康管理和健康促进方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2016)06-0044-04

•卫生管理•