邱英鹏，于 妺，肖 月，史黎炜，赵 琨

(1.国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191；2.多伦多大学圣迈克尔医院李嘉诚研究所，多伦多 m2J4A6)

临床路径与支付方式改革对县级公立医院诊疗行为及费用影响分析

邱英鹏1，于 妺2，肖 月1，史黎炜1，赵 琨1

(1.国家卫生计生委卫生发展研究中心，北京 100191；2.多伦多大学圣迈克尔医院李嘉诚研究所，多伦多 m2J4A6)

[目的]评估临床路径与支付方式改革对4家县级公立医院4种慢性疾病的患者住院服务及相关费用的影响。[方法]收集慢性阻塞性肺病(COPD)、脑梗死、短暂性脑缺血(TIA)和脑出血4个病种试点前后诊疗信息及费用数据，分析诊疗行为变化。采用间断时间序列分析方法(ITS)分析干预措施对于患者住院费用的影响。[结果]临床路径对于4种慢性病诊疗行为有较好的规范作用，通过标准化操作路径的实施，减少了患者费用差异。[结论]临床路径管理对试点县级公立医院临床规范化管理及医疗质量改善有积极作用，对于控制医疗费用不合理增长有潜在效果。

一体化诊疗路径；临床路径；县级公立医院；住院费用

针对县级公立医院改革面临的挑战，2014年3月国家卫生计生委联合4部委出台了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(以下简称《意见》)，提出了在县级公立医院实施临床路径规范医疗行为和进行支付方式改革的要求[1]。在上述背景下，国家卫生计生委卫生发展研究中心联合中东西部4个区县卫生行政部门、新农合或医保管理部门及综合性县级公立医院开展了“临床路径与支付方式改革项目”(以下简称项目)，以脑卒中、慢阻肺等慢性病为切入，通过同步开展防治康一体化诊疗路径(以下简称“临床路径”)与支付方式改革，实现规范医生诊疗行为，改善医疗质量和控制医疗费用不合理增长的目的。本文汇报了试点干预对4个病种住院费用的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象和干预措施

选取黔江区中心人民医院(重庆市)、汉滨区第一人民医院(陕西省)、黄岛区人民医院(山东省)和温县人民医院(河南省)等4家作为试点医院，于2013年11-12月开展慢性阻塞性肺病(COPD)、脑梗死、短暂性脑缺血(TIA)和脑出血临床路径管理工作。同时，鉴于医保政策变化等不可抗因素，仅汉滨区和黄岛区两家区县医院实施了单病种定额支付方式改革。

1.2 样本选取

根据试点实施情况，选取温县人民医院的COPD和脑梗死的病例，黔江区中心人民医院的TIA病例和汉滨区第一人民医院的脑出血病例作为本次研究分析对象。通过医院信息系统提取4个病种试点前后至少各12个月的所有住院患者共4588例病案首页数据，包括年龄、性别、医保类型、诊断以及住院费等信息，从中随机抽取4个病种试点前后各150例患者(若不足150者则全部抽取)的住院费用日清单数据，最后纳入分析1071例患者信息。

1.3 数据分析

计算4个病种试点前后部分临床路径推荐项目的使用比例(具体项目见表2)以及平均住院费，采用卡方检验或非参数检验比较两组间的差异[2]。间断时间序列分析方法(ITS)主要用于评价无对照组的干预措施的效应，较适合分析复杂环境中具体政策措施干预效果。本研究利用ITS描述和分析4个病种试点前后各月平均住院费的水平和趋势变化[3-5]。采用自回归积分滑动平均模型(ARIMA)调整自回归的滞控制应变量的自回归问题[6]。以上统计采用SPSS 19.0进行统计分析，检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 临床路径执行情况及患者特征

综合4家医院干预患者数据发现，截止2015年6月，COPD、脑梗死、TIA和脑出血临床路径管理率分别为50.53%、73.21%、92.44%和54.84%。除试点后TIA男性患者增多外，其他三个病种患者基本特征在试点前后无显著性差异，见表1。

表1 试点前后4个病种患者基本特征

注：卡方检验，*P<0.05。

2.2 诊疗服务规范化程度的变化情况

试点后4个病种规范化诊疗护理项目的使用比例提高。肺功能检测、抗血小板药物、他汀类药物和入院24小时内头颅影像检查的使用比例分别提升了18.79%、64.94%、9.18%和15.13%(P<0.05)，诊疗规范化程度提高，可有效改善服务质量。

表2 试点前后4个病种住院患者临床路径推荐项目的使用比例

注：卡方检验，*P<0.05。

2.3 患者住院费用的变化情况

试点后COPD患者平均住院总费用为4507.57元，较试点前患者增长15%(P<0.05)。试点后TIA患者平均住院费为4128.49，较试点前增长21%(见表3)。脑梗死和脑出血患者的平均住院费在试点前后差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 试点前后4个病种患者平均住院费的比较 元

注：Wilcoxon秩和检验，*P<0.05

ITS分析月均费用变化情况发现：试点前COPD患者月平均住院总费用减少135.06元(P<0.05，见表4)，试点后月均费用增加163.88元(P<0.05，见表4)，费用差异逐步缩小(见图1)，反映出临床路径对于减少患者住院费用差异有明显效果，但干预实施却带来了相关费用增长，主要原因是增加了部分规范化诊疗项目。

图1 试点前后COPD患者平均住院费用的间断时间序列分析结果

试点前后脑梗死每月平均住院费用均无明显上升或下降趋势改变(P>0.05，见表4)，但干预措施对于减少住院费用差异有显著作用(见图2)。

试点前TIA每月平均住院费用为3200元，试点后整体水平上升525.20元(P<0.05，见表4、图3)。

试点前后脑出血每月平均费用均无明显上升或下降趋势(P>0.05，表4)，但干预明显缩小了住院费用差异(见图4)。

图2 试点前后脑梗死患者平均住院费的间断时间序列结果

图3 试点前后TIA患者平均住院费用的间断时间序列分析结果

图4 试点前后脑出血患者平均住院费的间断时间序列分析结果

变量β1P值β2P值β3P值COPD-135.060.53-296.76<0.01163.88<0.01脑梗死-5.520.59211.250.59-4.670.90TIA-52.080.01525.200.1052.920.07脑出血0.5430.18-2823.9060.99104.3830.182

注：β1：试点前斜率差值；β2：试点前后水平差值；β3：试点后斜率差值。

3 讨论

本研究分析了东中西部4家县级公立综合性医院开展脑卒中和COPD等病种临床路径管理和支付方式改革后，患者住院费用的变化情况。研究发现无论支付方式改革与否，实施临床路径管理对于规范诊疗行为和减少患者住院费用差异均有积极影响。同时显示，间断时间序列分析(ITS)对于分析我国县级公立医院改革这样的复杂干预政策具有一定实用意义，通过将干预期切分为较小的时间段，观察干预前后平均趋势变化，在一定程度上排除了其他干预措施(如药品和服务价格)的混杂影响。

地方实施环境、医院和医生对于临床路径认识程度及试点干预配合积极性存在差异，导致不同医院入径率存在差异，对于本次分析的准确性和全面性有一定影响，因为数据过少，青岛市黄岛区未纳入分析范围。

基于可得数据分析结果，3家县级公立医院实施临床路径后，诊疗行为差异明显减少，反映在住院费用变异减少方面。在保障诊疗安全前提下，临床路径对于规范4种主要慢性病诊疗行为、改善临床服务质量有积极作用，这一点在其他研究中也得以验证[7-8]。

临床路径通过建立一套流程化和标准化诊疗操作路径，可纠正治疗不足和过度问题，指导医务人员使用适宜技术并优化诊疗措施，满足县级公立医院改革对于医院内部绩效管理提出的具体要求。

结合定性资料分析结果发现，试点后COPD和TIA患者住院费用上升主要是由于临床路径增加了对于COPD患者肺功能检测及TIA患者抗血小板药物和影像检查使用的要求。试点前温县人民医院COPD患者人均住院费用(3672元)远低于其他试点医院(黄岛人民医院为6677元/例和黔江中心医院为5629元/例)，除了收费标准差异外，一个重要原因是当地新农合实施了医院为单位的总额预付制度，迫使医院压缩COPD平均住院费用，有可能导致医院上转重病人或减少必要的诊疗服务项目[9]。试点后平均住院费用较试点前上升15%，是因为临床路径下医生规范了基本诊疗操作，增加了合理的服务。

虽然试点后脑梗死和脑出血的住院费用无明显变化，但临床路径促进了抗凝药物和影像检查的规范使用，总费用不变的情况下优化了诊疗费用结构，引导医院和医务人员行为趋于合理化[10]。提供脑梗死数据的汉滨区人民医院实施了单病种支付方式，而提供脑出血数据的温县人民医院未实施支付方式改革，因此无法利用支付方式实施因素解释费用情况，下一步研究分析应侧重于了解支付方式与临床路径耦合后可能产生的控费影响。

4 结论

在我国实施县级公立医院改革过程中，临床路径管理可通过实施流程化、规范化路径控制医疗行为，纠正治疗不足或过度问题，对诊疗服务质量产生一定的积极作用，并通过标准化诊疗方案的实施，减少住院费用差异，对控制费用不合理增长带来正向影响。

然而，鉴于患者差异化较大，疾病复杂程度高，虽然本研究实施的临床路径已包括主要合并症路径，但各地试点机构对于临床路径的接受度和实施意愿存在差异，影响了临床路径全面实施。本研究中支付方式改革的实施，受到了地方政策环境的制约，且以医院为主进行总额预付或以单个病种为主进行打包支付的制度设计已无法充分满足复杂慢性病的诊疗需求。未来研究建议开展更多针对此类复杂慢性病的支付方式研究，以更好地掌握控制县级公立医院诊疗费用不合理增长的有效途径。

[1] 莫 默.解读2014《关于推进县级公立医院综合改革的意见》——30处细节点评，帮你读懂县级公立医院改革文件[J].医院领导决策参考，2014，(8)：12-21.

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[5] Andersson，K.，et al.，Policy changes in the pharmaceutical reimbursement schedule affect drug expenditures? Interrupted time series analysis of cost，volume and cost per volume trends in Sweden 1986-2002[J].Health Policy，2007，79(2-3)：231-43.

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(本文编辑：张永光)

Analysis on the influence of clinical pathway and payment mode reform to diagnosis and treatment behavior and cost in public county hospitals

QIU Ying-peng1，YU Mo2，XIAO Yue1，SHI Li-Wei1，ZHAO Kun1

(1.NationalHealthFamilyPlanningDevelopmentResearchCenter，Beijing100191，China；2.LiKa-shingResearchInstituteofSamMichaelHospitalOfTorontoUniversity，TorontoM2J4A6，Canada)

Objective To evaluate the impact of clinical pathway and payment mode reform on hospitalization service and expenses of 4 chronic disease patients in 4 public county hospitals. Methods We collected the information and expenses data before and after experiment of 4 diseases such as chronic obstructive pulmonary disease，cerebral infarction，transient ischemic and cerebral hemorrhage. Analyzes the change of medical practice. Interrupted time series analysis was applied to test the change of level and trend of average hospitalization before and after the pilot. Results Clinical pathway played a role in the standard of the medical practice of 4 chronic conditions. It reduces patients’ expense variance through the implement of standard operation pathway. Conclusions Clinical pathway had a positive impact on standardized management and medical quality improvement in county public hospitals，and it has potential effect to control unreasonabel medical expense.

integrated health care pathway，clinical pathway，public county hospital，hospitalization expense

2016-04-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.009

中英一体化诊疗路径与自付方式改革实践与传播项目(GHSP2602)

邱英鹏(1987-)，男，广东深圳人，硕士，实习研究员，主要从事卫生政策评价与卫生技术评估方面的研究。

肖 月(1978-)，女，甘肃人，硕士，副研究员，主要从事卫生政策评价与卫生技术评估方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0036-04