夏令国，张美华，孙 乐，王道峰，林 琳，刘婷婷，刘 慧

(1.济宁医学院附属滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500；2.山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277101)

“滕-山医疗联合体”模式的构建、运行机制及其实践

夏令国1，张美华1，孙 乐2，王道峰2，林 琳1，刘婷婷1，刘 慧1

(1.济宁医学院附属滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500；2.山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277101)

“滕-山医联体”的构建模式是以三级甲等滕州市中心人民医院为业务指导和技术输出机构，二级甲等山亭区人民医院为承上启下连结枢纽，协同6所乡镇卫生院共同组成上下互动、管理与诊疗协同发展的区域医疗机构联合体。该模式以体系链、业务链、服务链和利益链为内涵将医联体成员单位紧密链结在一起，其运作机制建设内容包括了协约管理、领导兼职、医生坐诊、基层首诊、三方互动、环境建设等6个方面。经实践检验证明该模式及其运作机制有效并具可持续性，值得进一步推广和借鉴。

滕-山医联体；模式结构；运作机制；建设内容

区域医疗联合体的组建是当前医疗卫生行业的热点问题，对医疗机构进行整合重组，组建医疗联合体，是公立医院改革的一个重要趋势[1-5]。医联体虽然形式和模式多种多样[6]，但组建目的基本一致，都以实现医联体共同利益为目标，发挥大型三级核心医院的技术优势和引领作用，促进和带动基层医疗机构的技术升级、管理理念更新、社会经济效益提高，更好地为社区居民和乡镇农民群众的医疗保健服务。近年来，虽然关于区域医联体构建模式的理论研究与实践探索已经取得了不少研究成果[7-9]，但尚缺少真正实现多方共赢长效机制运行持续有效的可借鉴模式。“滕-山医联体”是以三级甲等医院滕州市中心人民医院为业务指导和技术输出机构，二级甲等医院山亭区人民医院为承上启下连结枢纽，6所乡镇卫生院为底层医疗机构，共同组成上下互动、管理与诊疗协同发展的区域医疗机构联合体。本文将“滕-山医联体”模式的构建、内涵，运行机制及其具体实践做法报告如下，期望得到进一步推广和借鉴。

1 “滕-山医疗联合体”模式的组织架构与内涵

1.1 组织架构

根据医疗发展的需要，在滕州、山亭两地政府的牵头带领下，建立起以三级甲等医院滕州市中心人民医院为最高业务指导和技术输出机构，二级甲等医院山亭区人民医院为承上启下连结枢纽、向上联合三甲滕州医院、向下辐射和带动山亭区内6所乡镇卫生院协同发展的核心机构，6所乡镇中心卫生院或乡镇卫生院为最底层的基层医疗机构共同组成上下互动、管理与诊疗协同发展的医疗联合体。这个以山亭区人民医院为中心枢纽，向上连接滕州市中心人民医院，向下延伸至6所山亭区乡镇卫生院所形成的“1-1-6”联合体模式，被称为“滕-山医疗机构联合体”(简称为“滕-山医联体”)，其组织架构见图1。

图1 滕山医疗联合体“1-1-6”模式组织架构图

1.2 内涵界定

通过联合体内各方的反复接触、主动沟通和交流，最终大家对滕山医疗联合体模式的内涵达成一致共识。

1.2.1 形成责任共担的体系链

联合体内各单位是以诊疗技术和机构管理为纽带达成的一种非隶属关系的连结，而这个连结要实现医联体内卫生资源最高效的利用，依靠的是管理理念的同化与诊疗技术的帮扶，以分级诊疗、基层首诊、双向转诊为共同目标，以实现为老百姓提供区域内最好的医疗服务为目的。

1.2.2 建立技术帮扶的业务链

一、二级医疗机构的服务能力不足，导致了老百姓无法就近在基层解决基本医疗问题，最终形成大医院人满为患、小医院门可罗雀的非正常状态。“滕-山医联体”的上级医院最大程度地通过下派专家和医疗骨干帮扶基层医疗机构，接收基层医疗机构到上级医院内进行短、中、长期的进修培训，使县、乡两级医疗机构的诊疗技术水平得到较快的提升，这是“滕-山医联体”内部各成员单位共同的愿景。

1.2.3 用联合体内业务链带动服务链

诊疗技术得到提升后，基层医疗机构的业务量必然会有较大的增加，基层医疗机构人员习惯性“闲、懒、散”现象就成为影响联合体内各成员单位协同发展的障碍。为此，联合体内的上级医院要向下级医疗机构输出先进管理理念和科学的管理方法，选派医院管理人才逐级下沉基层医疗机构，用先进科学的管理理念和方法，改变医务人员的服务观念和服务行为，从而实现医疗服务技术、质量和水平的同步提升，服务模式逻辑链条见图2。

图2 滕山医疗联合体服务模式逻辑链条示意图

1.2.4 联合体内成员单位共享利益链

要想让患者在联合体内的体系链条上，不管到哪一级、哪一家医疗机构，都可以享受到联合体同质水平的诊疗服务，关键是要拿出科学、合理、公正、公平的医联体内各单位利益共享机制，使每家成员单位的每位医务人员都知晓每一项诊疗行为(向上转诊或向下转诊)他所在机构和他本人能够获得(分享)的利益，那么，联合体的长期有效运行才能真正得到保障。

2 滕山医疗联合体的运作措施

2.1 协约管理

滕山医疗联合体要想有效运行，并充分保障联合体内各成员单位的责任、权利和利益，必须按照规范的契约管理要求，由各方在充分沟通、酝酿的情况下，自愿签署合作协议并相互约束共同遵守，未尽事宜，可在后期联合体运行实践中逐步完善和提升。

2.2 领导兼职

滕山医疗联合体协同发展的内容不仅仅是医疗业务的联合与合作，事实上，区县、乡镇两级医疗机构更加匮乏的是现代科学管理。上级机构下派管理人员兼职基层医疗机构的日常管理和运行领导工作，向下输送先进管理理念、管理方法和管理技能，可明显改善管理运行绩效，推进基层医疗机构的管理现代化、标准化和规范化进程。

2.3 医生坐诊

先期，联合体内上级机构应下派基层医疗机构紧缺的业务骨干到门诊一线坐诊，让联合体区域内的老百姓真正看到联合体合作的形式和协同发展的效果。随着合作的逐步深入，技术支持可进一步扩展到学科建设、科室优化等，取得对帮扶医疗机构专业技术人员传帮带长效作用。

2.4 基层首诊

上级机构下派专家或骨干医生到基层后，初步解决了既往基层医疗机构提供的医疗服务能力有限的现象后，医联体各成员机构需要共同努力建立健全接诊、转诊制度、机制，加强健康教育和诊疗流程的广泛宣传，除紧急危重症外，上级医疗机构不接诊医疗联合体内各成员单位所在区域的初诊病人，引导辖区内老百姓到“基层首诊”。

2.5 三方互动，实现高效的双向转诊

除下派专家坐诊和引导辖区居民“基层首诊”外，滕山医疗联合体还要建立和维持一个以山亭区人民医院为轴心，向上连接滕州市中心人民医院，向下延伸至乡镇卫生院等基层医疗机构的三方多向互动机制，实现滕州市中心人民医院与山亭区人民医院、山亭区人民医院与6所乡镇卫生院之间快捷、高效的双向转诊。

2.6 环境建设

滕山医疗联合体的健康发展，除了做好医疗技术业务工作和医疗机构科学管理工作之外，环境建设亦是保障联合体健康科学发展必不可少的一个重要环节。包括提高辖区居民对滕山医疗联合体的知晓度和利用率的舆论环境的建设，促进、支持和保障滕-山医联体卫生协同发展的政策环境的建设，为方便病人及其陪同亲人享受到医联体带来服务的便捷交通环境建设。

3 “滕-山医疗联合体”的具体实践

3.1 由意向到签约

2012年11月22日，滕州市中心人民医院与山亭区人民医院进行对接，就双方开展区域合作达成初步意向。当月26日，在两地政府和有关部门的支持帮助下，双方签署了《滕州市—山亭区医疗卫生区域合作协议书》，标志着“滕-山医联体”区域合作的正式形成。2014年4月，为逐步实现“首诊在基层、大病进医院、康复回社区”的就医新格局，滕-山医联体扩容，以山亭区人民医院为枢纽，向下拓展带动桑村、北庄、徐庄、西集4个乡镇卫生院加入联合体。6月，水泉和冯卯两个卫生院亦签约加入“滕-山医联体”。至此，1-1-6宝塔式滕山医疗联合体正式形成。

3.2 管理人员下基层

“滕-山医联体”区域合作协议签订后，滕州市中心人民医院指派一名副院长负责滕山医联体协调工作，并派遣管理人员3名参与山亭区人民医院的医院管理。2012年12月，经滕州市中心人民医院和山亭区人民医院商定，并报经山亭区委组织部批准，山亭区人民医院聘任参与山亭区人民医院管理工作的滕州市中心人民医院医务部副主任为山亭区人民医院副院长，直接参与山亭区人民医院日常医院管理和协调工作。2013年，由滕州市中心人民医院的专家出任合作病房的第一主任，对科室实施全面管理，并签约负责对合作科室的医务人员实行诊疗技术方面的传帮带，改变对病房的管理模式。

3.3 滕州专家住山亭

2012年11月26日起，滕州市中心人民医院的儿科、骨科、产科专家每天下派1名到山亭区人民医院参与管理和坐诊，每周7天实行无休假坐诊。随着合作的逐步深入，技术支持扩展到病理科、心电图室、脑电图室、彩超室、耳鼻咽喉、口腔科、眼科、妇科和麻醉科。2013年，开展了两院部分临床科室主任的直接对接。山亭区人民医院专门成立工作组，为下派专家安排往来行程、提供食宿生活、工作环境便利等，解除他们的后顾之忧。

3.4 开展医院管理帮扶

一是开展院、科两级干部培训，促进医院管理科学化。院内购买管理培训课件定期组织中层以上干部学习，院外组织领导班子成员和各科室中层负责人赴滕州市中心人民医院实地短训。二是开展医疗团队组建、管理工具使用、管理理念应+用、质量评价系统等医院管理专题培训，重点强化医疗安全、护理不良事件以及医院感染控制、重症监护、病历书写、医学科研设计、医学论文撰写、诊疗操作流程、心电网络建设、管理方法与技术等薄弱环节管理。三是开展发展规划研讨，规范学科科学发展。联合体成员单位形成共识，将各医院发展和医联体发展统一规划、协同推进。合作期间，各院的新建科室、新上专业、新开展业务均要先进行规划论证，与滕州市中心人民医院相关科室对接学习研讨后方可正式推开。四是开展标准化建设，组织山亭区人民医院干部职工学习“二级甲等”医院内涵建设标准，开展医疗质量持续改进，启动“二甲”创建活动，并顺利通过“二级甲等”医院评审，于2013年10月31日山亭区人民医院被评审为二级甲等综合医院。

3.5 开展诊疗技术帮扶

滕州市中心人民医院针对山亭区人民医院的专业技术帮扶主要体现在以下几个方面：一是通过各种形式开展诊疗护理等各类专业技术培训，如组织山亭区人民医院与青岛大学联合办学，培养在职研究生学位班；采取现场教、集中学、共同研讨等方式，由滕州下派专家到山亭区人民医院培训医护人员3100人次；区人民医院上派106名医务人员到滕州院进行集中培训学习，16名护士长接受滕州市中心人民医院规范化培训。二是定期或不定期组织举办心电图阅图诊断、内窥镜诊疗技术、快速冰冻切片术等技术竞赛。三是凡能够或在滕州专家指导、帮扶下能够在基层实施诊疗的病种全部在基层完成，包括双侧股骨头置换术、硬膜外麻醉下胃癌根治术、改良式腭咽垂成形术、腹腔镜胆囊摘除术、经内窥镜行消化道息肉电切术、膀胱镜下经尿道前列腺电切术(TURP)、脊椎微创手术等均取得了圆满成功。四是不断加强基础设施建设与中医中药技术服务能力的提升，提高了临床诊疗技术设备配置水平，推进了基层医疗机构中医中药服务能力的提升并取得显著社会经济效益。

3.6 开展三大环境建设

一是建设舆论环境。滕州-山亭两地三级医疗机构利用各种形式，广泛开展了社会宣传活动，先后在山亭区城区、各乡镇驻地举办多场“山亭-滕州一家亲”、“走进农村，关爱农民”为主题的大型义诊宣传活动，展示展板，发放宣传彩页，向群众介绍滕-山区域医疗卫生合作政策及诊疗优惠项目，发放健康教育处方和健康宣传。与此同时，山亭区人民医院还将滕州专家每天的坐诊时间表、专家简介等都通过展板、网站以及山亭区电视台、山亭周迅、手机报等当地媒体进行宣传推介，吸引当地患者就地诊疗。二是完善政策环境。合作期间，山亭区委、区人大、区政府、区政协等各部门主管领导先后到山亭区人民医院调研“滕-山医联体”合作情况，就滕山医疗联合体发展问题作重要批示，促进了区域协同发展相关政策的协调和完善。三是改善交通环境。双方政府协调开通了连接山亭区人民医院和滕州市中心人民医院的K109路“直达快线”，以两家医院为始发和终点站，实行分时对开，线路全程35公里，全程票价3元，早晚6点发(收)车(夏季末班发车时间延后)，每班车间隔50分钟。“直达快线”减少了站点的停靠、缩短了运行时间、提高了运行效率。此前，滕州、山亭两院与6家乡镇卫生院共同建立了区域急救转运联动平台，统筹高度使用医联体成员单位的救护车辆，保障了区域内急危重症患者和转运困难患者的诊疗需求。

4 “滕-山医联体”模式构建与实践运行的思考

4.1 “滕-山医联体”的构建模式值得借鉴和推广

建立医联体的终极目的是实现“强基层、建机制、保基本”的新医改目标，现阶段首要任务就是将“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”落实到位。从这个意义上讲，“滕-山医联体”的模式构建是值得借鉴的。“滕-山医联体”现在的构建模式是由1家三级甲等医院、1家二级甲等医院和6家一级乡镇卫生院共同组成，简称为“1-1-6模式”。该模式的最大优势在于可以将三级医院的优质医疗资源通过医联体下沉到农村基层医疗机构——乡镇卫生院中，最大程度地帮助乡镇卫生院实现首诊在基层，同时，也打通了向上转诊和向下转诊的通道，尽管从转诊量上看，上转和下转的逆差依然十分巨大，但毕竟已经拉开了序幕，坚持下去，效果必定会越来越好。

从未来发展方面看，“滕-山医联体”下一步将在直管1家二级医院的基础上，再加管1家二级医疗机构，通过第2家二级医疗机构，再连结4～6家一级乡镇卫生院或社区卫生服务中心，将目前构建的“1-1-6模式”扩展成“1-2-10模式”或“1-2-12模式”，将“滕-山医联体”的现行模式和运行机制复制扩大，形成成本-效益更好的最佳经济规模。

4.2 实践证明“滕-山医联体”的运行机制行之有效

既往各地试点医疗联合体的单位不少，但鲜有长期有效运转和持续发展者，究其原因在于上级医疗机构建立医疗联合体的目的单纯盯在让联合体内基层医疗机构向本院转送病人以增加本院业务收入上，在成员单位利益共享这一问题上的工作没有做到位。“滕-山医联体”现行的运行机制包括了6个方面，即协约管理、领导兼职、医生坐诊、基层首诊、三方互动和环境建设(包括舆论环境的建设、政策环境的建设和交通环境建设)。

协约管理，这是医联体形成和发展所必须的法律基础；领导兼职，旨在将上级医院的优秀管理理念、方式和方法有效地在医联体内贯彻下去；上级医院下派医生到下级医疗机构坐诊，这既是上级医院帮扶下级医院见效最快、最容易做到的一件事情，又是成立医联体后增强基层首诊能力最快捷的路径；三方互动，则不仅仅要实现三级医院与二级医院之间的诊疗互动，还要实现二级医院与一级乡镇卫生院、甚至三级医院与二级医院共同与一级乡镇卫生院的互动，真正打通并保持双向转诊的通道，尤其是帮扶基层乡镇卫生院实现下转病人接得下、治得好、方便、经济之目的。这个运行机制经过3年的实践，证明是行之有效的，因此，也是值得借鉴和推广的。

[1] 师 伟，杨 桦，韩 静，等.北京市朝阳区构建区域医疗联合体的实践与探索[J].中国卫生资源，2014，17(6)：396-398.

[2] 杨蔚本，王凤梧，李国臣，等.城市医疗服务的新形式—介绍哈尔滨医大一院医疗联合体[J].中国医院管理，1985，5(4)：19-20.

[3] 骆敏华，陈俊峰，段光锋，等.上海市中心城区医疗联合体模式的探索和实践[J].中国医院管理，2013，33(10)：1-2.

[4] 朱 凡，黄千浪，高卫益，等.上海瑞金—卢湾医疗联合体实施现状与对策[J].中国医院管理，2014，34(9)：21-23.

[5] 肖 燕，阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理，2012，32(10)：12-13.

[6] 张立斌，陈 力，肖明朝，等.重庆市首家医联体“重医一院医联体”探索和思考[J].重庆医学.2014，43(32)：4394-4396.

[7] 易利华，黄 培，郝爱民，等.推行“医联体”模式的实践与探索——以无锡市第二人民医院为例[J].现代医院管理，2015，13(1)：41-44.

[8] 王 琼，孙 雪，黄 宵.公立医院“医疗联合体”改革探析[J].医学与哲学，2014，35(8A)：57-60.

[9] 黄 培，易利华.3种不同类型医联体模式的实践与思考[J].中国医院管理，2015，35(2)：16-19.

(本文编辑：邹 杨)

Building，operation mechanism and practice of “Teng-Shan medical NACF” operating

XIA Ling-guo1，ZHANG Mei-hua1，SUN Le2，WANG Dao-feng2，LIN Lin1，LIU Ting-ting1，LIU Hui1

(1.AffiliatedTengzhouPeople’sCerterHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China；2.ShantingDistrictPeople’sHospitalofZaozhuanginShandong，ZaozhuangShandong277101，China)

“Teng-Shan medical NACF” is kind of regional medical institutions NACF，which construction mode is that three-level first grade hospital of Tengzhou People’s Certer Hospital as the institution of operational guidance and technology export，second-level first grade hospital of Shanting District People’s Hospital as a connecting link，compose the medical NACF of management and treatment synergetic development with 6 township health clinics. This mode is the chains of system，professional work and benefit that link the member units closely. Its operation mechanism and construction contents include agreement management，part-time leadership，doctors provide medical service，grass-root first examination，tripartite interaction and environment build. Through practice inspection，it certificate that the mode and operation mechanism is efficacious and sustainability，and worth to popularize and use for reference.

“Teng-Shan medical NACF”，mode structure，operation mechanism，construction contents

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.003

山东省卫生计生委2015年医药卫生体制改革研究课题阶段性成果(YG201509)

夏令国(1982-)，男，山东滕州人，硕士研究生，主要从事卫生政策与医院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0010-04