徐凯 陈愉生 陈雍哲



福建省立医院总住院医师培训管理实践与思考

徐凯 陈愉生 陈雍哲

【摘要】本文从培训对象、资质认定、培训过程管理、考核等方面入手，详细介绍了福建省立医院总住院医师培训管理的措施和方法，总结了培训的经验和特色，分析了当前总住院医师培训存在的问题和对策。

【关键词】总住院医师；培训；考核；临床思维

总住院医师是临床医师培养的重要环节，由于总住院医师承担着临床诊疗和医疗质量控制双方面的职责，因此对于提升医疗质量保障医疗安全有着重要的意义[1]。担任总住院医师年龄一般在30岁左右，是其个人职业生涯中的中期阶段，如何保持职业竞争力，努力在自己选择的领域成为一名专家或内行是这个阶段的首要任务[2]，在此阶段参加总住院医师培养无疑是一个很好的推动。

福建省立医院总住院医师培训自上世纪90年代初恢复，二十几年来，已有近400人完成培训。医院以承担较大工作量和高强度工作压力的方式让总住院医师锻炼提升，使其适应主治医师职责要求，培养了一批高质量医学人才。

1 培训对象和报名条件

1.1 培训对象

医院明确所有临床科室住院医师晋升主治医师前均需参加总住院医师培训。

1.2 报名条件

报名条件除要求完成住院医师规范化培训和具备良好的医德医风外，还根据医院实际情况增加了临床技能考试情况、院内讲座出席率、医疗事故等方面的要求，并按学历和学位明确了参加工作年限和注册年限。

2 资质认定

资质认定分为科室推荐和医院认定两个层面。（1）科室推荐。医院每年开展两次总住院医师遴选，符合条件的住院医师均可报名，科室推荐。（2）医院认定。医院组织专家对申请人的医疗水平、医德医风、年资进行审核后举行面试，根据得分高低认定入选人员。

3 培训过程管理

3.1 岗前教育

每一批总住院医师上岗前均由分管院领导主持召开培训会，开展岗前教育，明确岗位职责。

3.2 跨专业轮转培养

总住院医师统一实行跨专业轮转培养，内科医师须在重症医学科、心内科、呼吸内科、急诊科等专业轮转培训；外科医师除在重症医学科培训外，还结合科室需求到相应专业培训。

3.3 任职期限与考勤管理

医院确定总住院医师担任时间为1年，期间实行24小时住院工作制度，每周休息1天。任职期间，累计请假时间不得超过两周，超过两周的，需补足或申请暂停。

4 优化考核方式

考核分为选拔考核、任职后考核两个方面，任职后考核包括出科考核和离任考核。选拔考核确定任职资格；出科考核和离任考核共同作为任职后考核的成绩，各占一定比例。

5 成效和特色

5.1 成效

总住院医师制度实施以来，我院做到了住院医师晋升主治医师前的总住院医师培训全覆盖，其中35人成长为科室（临床、行政）负责人，15人成长为临床技能考官，分别占同期培训人数的约10%和4%。

5.2 培训特色

5.2.1 坚持以制度为纲 医院在总住院医师培训管理中，始终坚持制度化和规范化的方向。制定《总住院医师培训管理办法》《总住院医师考核方案》，明确培训的标准、准入机制和考核方法，并适时修订。

5.2.2 强化考核机制 医院通过准入和准出两个关口，选拔考核、出科考核、离任考核三种考核方式，层层考核，确保培训质量。每种考核都制定相应的考核办法，确定考核内容和考核重点。选拔考核克服论资排辈的弊端，真正选拔出优秀人才。任职后考核进行最终综合排名，结合科主任考评会议意见报院长办公会实施末位淘汰。

5.2.3 实施轮转培养 总住院医师是住院医师培养的高级阶段[3]，是医院人才培养的重要环节。与传统的总住院医师培养不同的是，我院着眼于综合性医院的特点，针对目前临床分科过细的弊端，采取总住院医师轮转培养的措施，既与现行的住院医师规范化培训良好衔接，又锻炼了总住院医师全方位的临床病例处理能力和组织协调能力。

5.2.4 着力临床思维能力提升 临床思维是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理，根据已知科学知识与原理，结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断，作出临床决策的过程。这就要求医生具有扎实的医学基础理论和丰富的临床实践经验。医院要求总住院医师24小时在院，此期间不仅能接触更多的患者，还能跟踪患者疾病的发展及转归的全过程，有利于培养其临床思维能力和对于疾病的全局观。在此基础上，医院还每月举行一次疑难病例讨论会，要求总住院医师必须发言；离任考核也以临床思维能力考核的形式举行，多管齐下培养总住院医师的临床思维能力。

6 存在问题与讨论

6.1 存在问题与对策

6.1.1 学位教育与临床能力培养 医院是高层次人才较为集中的场所，近年来医院招聘也以硕士、博士为主，他们的学习阶段将大量的时间与精力放在毕业论文的撰写上，真正参与临床实践的时间不多，导致了一些硕士、博士生临床能力偏弱的现象，即使是临床型硕士、博士生，也存在此类问题。我院据此要求所有学历层次的住院医师都要参加总住院医师阶段临床能力培养，并针对不同学历的住院医师明确了准入条件。

6.1.2 培养与使用的矛盾 住院医师在医院属于“抢手货”，总住院医师有时更会被当成“值班机器”来使用，但在其临床能力培养和业务指导上往往做的不够，出现培养与使用的矛盾。我院在医师值班、交接班制度中明确，总住院医师不承担一线或二线值班医师职责，以利于其培养，尽力解决重使用轻培养的问题。

6.1.3 会诊数量与质量 总住院医师承担着大量日常会诊工作，会诊质量是其临床能力的直接体现。针对我院总住院医师轮转培养的特点，一方面要求二线医师应在会诊方面给予总住院医师直接指导，总住院医师无法解决的病例二线医师必须亲自到场解决；另一方面把会诊质量纳入总住院医师出科考核和科主任评议内容，保障会诊质量。

6.2 讨论

6.2.1 公立医院改革背景下需要加强总住院医师培养 2009年中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育”[4]。总住院医师是住院医师的高级阶段，各级医院应借机切实加强总住院医师培养，把总住院医师培养作为住院医师规范化培训和专科医师培训的桥梁和纽带。

医改的核心是公立医院改革，公立改革的关键点在于医生[5]。同样，分级诊疗的最终实现离不开高水平临床医师的大量涌现。然而临床医师的培养并非一蹴而就，临床医师需要经过不断的临床实践才能将书本的理论知识转化为临床技能，这种实践在总住院医师培训阶段得到了充分的体现。

6.2.2 临床思维能力培养的中心是学科综合能力 临床医学在不断发展，学科分科也越来越细，这无疑促进了学科的发展和我们对疾病的认识。但分科过细的弊病也在不断显现，专科医师过于关注单个器官，缺乏对疾病的整体认识，导致在面对复杂的疾病时困难重重。这种情形下，住院医师特别是总住院医师阶段的轮转培养，显得尤为必要。在总住院医师培养阶段，注重学科综合的作用，培养其整体观念和高层次的思维能力，是临床思维能力培养的中心工作。

参考文献

[1]罗小楠，林伟，鲍向红，等.加强总住院医师培养，造就高质量临床医师[J].中国卫生质量管理，2013，20（3）：37-39.

[2]周子君，冯文，崔涛.医院管理学[M].北京：北京大学医学出版社，2013：145-146.

[3]孙斌，冯星，汪健，等.总住院医师制的实施与体会[J].中国医学创新，2012，9（34）：153-154.

[4]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[Z].北京：中共中央国务院，2009.

[5]彭婉丽.新医改背景下公立医院住院医师培训研究[D].长沙：中南大学，2012：65-66.

作者单位：350001福州，福建省立医院医务部

Practice and Thinking About the Training Management of the Chief Residents in Fujian Provincial Hospital

XU Kai CHEN Yusheng CHEN Yongzhe, Medical department of Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

[Abstract]This article, which starts with the training object, qualification authentication, the management of the training process, assessment and so on, is about the steps and methods of the chief residents’ training in Fujian Provincial Hospital in detail.It summarizes the training experience and features.And it analyses the problems, which exists in the training of the chief residents at present, and relevant solutions.

[Key words]Chief residents, Training, Assessment, Clinical thinking

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.003

【文章编号】1674-9308（2016）07-0004-02

【中图分类号】R197

【文献标识码】A