陈志天，刘晓旭，严兴科

脑卒中后抑郁症的发病机制

陈志天，刘晓旭，严兴科⋆

（甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000）

脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）是与脑卒中事件相关的，临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。PSD是脑卒中患者最常见的并发症之一，其严重影响患者的日常生活活动及生活质量。目前国内外认为PSD发病机制主要与原发性内源性学说和反应机制学说有关。本文将对脑卒中后抑郁症（PSD）的发病机制进行论述。

脑卒中后抑郁症；发病机制；综述

0 引言

脑卒中后抑郁症是在脑卒中发病基础上产生的一种情感障碍性疾病，近年来随着国内外老年化的加重，脑卒中的发病率越来越高，其脑卒中后抑郁症作为脑卒中后最常见的并发症之一，越来越影响到人们生活。本文将对其发病机制进行论述。

1 PSD的发病率

脑卒中后抑郁症(post-stroked depression, PSD)，是指脑血管疾病发生后2年内出现的以情绪低落、活动机能减退、思维功能迟缓为主要特征的一类情感障碍性疾病，是脑卒中常见的并发症之一。严重病人可能会产生轻生的念头，如不及时防范，部分病人可能导致自杀的后果。是与脑卒中事件相关的，临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。

关于脑卒中后抑郁症的发病几率各家报道的结果都不太统一，其原因[1]是各家选定的时间点不同、试验的方法学不同、研究者选取的对象不同，且缺乏标准化的诊断标准所导致的。美国每年脑卒中患者高达800多万人，其中PSD患者的人数在26～65%[2]。国内石丽娜[3]等根据临床研究表明PSD的发病率大约为34.5%，但既往有神经衰弱、抑郁症等病史的PSD患者，其发病率为65.5%。

2 PSD的发病机制

近年来关于PSD的发病机制的探讨很多，众多的学者从不同的角度阐释了PSD的发病机制，但目前尚未有统一的观点。大多数学者认为PSD的发病是多种因素共同作用的结果，神经生物系统的复杂导致其发病机制的错综复杂，“原发性内源性学说”和“反应机制学说”为目前大多数学者比较认可的两种关于PSD发病机制的学说。

2.1 内源性学说

内源性学说主要从解剖及解剖生物学水平分析PSD的发病机制，包括损伤部位、神经递质的影响、神经元再生的减少、神经免疫内分泌调节等的影响[4]。

2.1.1 损伤部位的影响

大脑损伤的部位是导致脑卒中患者发生PSD的最主要的原因，并且李志彬[5]认为左半球卒中比右半球卒中更容易发生PSD，邓景元[6]等关于脑卒中部位与PSD关系的Meta分析结果显示：大脑左半球的卒中后患者的PSD发病危险性高出右半球者1.60倍。且目前PSD损伤部位的研究则趋向于大脑半球内各个部位的损伤。与PSD发病有关的病灶有大脑的额叶、颞叶及基底节，并且病灶认为其发病率与额叶距离的远近有关，发病部位离额叶越近其发生率越高。但也有部分学者认为脑卒中后不同时期的病灶与PSD的关系不同，这一假说还有待证实研究。

2.1.2 神经递质与PSD发病的关系

去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）是人体内重要的神经递质，二者均与人体的精神活动尤其是情感活动密切相关，参与和维持人类的情感生活，NE与5-HT的缺失将会导致抑郁症的出现。HamaS[7]等认为脑卒中后病灶导致去甲肾上腺素和5-羟色胺神经元及其传导通路的破坏，从而使两种递质水平降低而诱发抑郁症。郑惠良[8]等采用了高效液相色谱电化学法对脑脊液、血浆中的去甲肾上腺素和5-羟色胺含量进行测定，结果显示PSD患者脑脊液及血浆中去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量明显低于正常人。

2.1.3 脑神经元再生的减少与PSD发病的关系

成年人大脑的神经元再生是一种活性依赖现象。人类神经元的再生发生于海马齿状回（DG）和脑室下区（SVZ）。海马区被认为是与抑郁症关系最密切的脑区之一，其功能能调控情绪和认知记忆。长期的抑郁会引起以海马区为主的中枢神经系统的萎缩，且缩小的程度与抑郁持续的时间呈正相关，而神经元的再生在预防抑郁症的发生及促进抑郁症的恢复起着重要的作用[9]。

脑卒中一方面容易引发抑郁，另一方面也会刺激神经元再生。而神经元再生有助于改善抑郁状态和脑卒中后的机体功能恢复，抑郁状态导致神经元再生减少，神经元再生减少同样会引起抑郁，二者互为因果[10]。缺血性脑卒中大鼠的抑郁行为伴随着由缺血诱发的海马神经元再生的减少，而这种情况能够用西酞普兰所逆转，进一步说明了5-HT神经递质在其中的参与作用。

2.1.4 神经免疫内分泌调节与PSD发病的影响

“细胞因子假说”是PSD的一个重要的生物学理论[11]。其认为抑郁症是一种心理神经免疫性疾病。研究表明,神经-内分泌-免疫系统之间相互联系相互作用,共同调节并维持体内环境稳定。Maier等[12]认为大脑和免疫系统组成了一个双向的联系网，而免疫系统是大脑的一种“弥散感觉器官”，免疫细胞的激活可引发一系列的生理、情感和认知的改变。Connor[13]等提出，在抑郁症病例中，其行为的缺陷、中枢单胺递质的异常和丘脑-垂体-肾上腺轴激活均可能继发于免疫功能改变，细胞因子作为其中重要的神经调质，可能在抑郁症的发病过程中起到一定的作用。脑卒中后抑郁症的患者存在着下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴、下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴的异常。脑卒中可引起HPA轴的激活，导致血浆皮质醇水平的增高，影响情绪的调节，造成PSD的发生。李东芳[14]等的研究表明脑卒中急性期抑郁患者出现血清低游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、高游离甲状腺素（FT4）和相对低水平的促甲状腺素（TSH），说明HPA与PSD的发病相关。熊光润[15]等发现老年期女性 PSD 患者的血清卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平在病程 1 周、2 周、4 周逐渐上升，并与正常对照组在不同时间点比较有极显著性差异，说明 HPG 轴与 PSD 的相关性。

2.1.5 神经营养因子与PSD发病的影响

神经营养因子是神经元生长与存活所必须的蛋白质分子。脑源性神经营养因子（BDNF）作为一种脑内合成的蛋白质，它能促进学习记忆功能，参与神经元的生长、分化、存活、可塑性和损伤后的修复。抗抑郁药和情绪稳定剂都能增加大脑BDNF水平[16]。夏薇[17]等通过动物实验证实外源性神经营养因子对 5-HT 类神经元、GABA 能神经元、多巴胺神经元都有促进和再生作用，BDNF 本身在抑郁动物模型中有抗抑郁作用，BDNF 对抗应激诱发的神经元损害，并可能影响海马的神经元再生，而海马被认为参与情绪障碍的发病机制。

目前，临床上有关BDNF在PSD发病机制的作用研究还比较少。临床上，PSD 患者血清 BDNF浓度在脑卒中发生3～6个月后下降[18]。目前亟待解决的问题是，抗抑郁治疗能否增加缺血性病变和周围的BDNF水平，在大脑某一特定区域的BDNF 表达是否与PSD的发病密切相关。

2.2 反应机制学说

有些学者认为脑卒中后家庭、社会等多种因素导致病后生理、心理平衡失调,从而产生反应性抑郁。且脑卒中后所遗留的不同程度的躯体功能障碍，带来的不同程度的工作生活功能的丧失，会更加促进PSD的发生。脑卒中后抑郁的发生率最高时并非在脑卒中的急性期，也支持了此观点。并且有学者在对抗抑郁剂的研究中也发现，抗抑郁的疗效与患者的年龄和配偶状况有明显的关系，也说明了脑卒中后抑郁症的发生率并非与神经递质完全相关。

Robinson等[19]认为早期的抑郁可能是神经心理因素异常而导致的，而较晚出现的卒中后抑郁可能更倾向于反应性的。但多数学者认为这种解释过于简单［20］，而更认为其抑郁的发生与心身疾病的生物-心理－社会医学模式相一致，是多因素介导的生物学和社会心理学等多种因素共同参与的发病。

3 小结

脑卒中后抑郁症是脑卒中后最常见的并发症，其严重影响了患者的生活质量及心理健康。近年来，原发性内源性学说与反应机制学说成为PSD发病机制的主流学说，但随着对脑卒中后抑郁症的研究越来越多，越来越深入，也证实了脑卒中后抑郁症发病机制的复杂性，不能从单一的方面去阐释脑卒中后抑郁症的发病机制，所以在今后的研究中，应该从不同的角度和方面，全面的、充分的认识脑卒中后抑郁症，并同时从多个角度对脑卒中后抑郁症的发病机制进行研究，以求寻找到协同作用机制，这也是以后研究所面临的崭新的方向。

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The Pathogenesis of Post-Stroke Depression

CHEN Zhi-tian, LIU Xiao-xu， YAN Xing-ke
(Institute of acupuncture and massage, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou 730000)

Post-stroke depression(PSD) is associated with incident stroke and clinical manifestations of depressive mood emotion disorder. PSD is one of the most common complication of stroke patients, the patients with serious influence daily life of the activity and quality of life. Think that the pathogenesis of PSD at home and abroad mainly related to the primary endogenous theory and the reaction mechanism theory. This article will be to the pathogenesis of cerebral PSD is discussed.

Post-stroke depression；Pathogenesis；Review

陈志天，第一作者，男，25岁，甘肃中医药大学，研究生，研究方向：康复医学与理疗学。严兴科，通讯作者，男，41岁，博导，主要从事针灸康复研究。