方 鸣 李日旺 陈璟昆

广东省东莞市石碣医院骨科，广东东莞 523290

锁定钛板非植骨手术在治疗Sanders 2、3型跟骨骨折中的效果评价

方 鸣 李日旺 陈璟昆

广东省东莞市石碣医院骨科，广东东莞 523290

目的探讨锁定钛板非植骨手术在治疗Sanders 2、3型跟骨骨折中的应用效果。方法选择2014年4月～2015年6月我院接诊的50名采用锁定钛板非植骨手术治疗的Sanders 2、3型跟骨骨折的患者进行研究。按随机抽取的方式分为对照组和实验组各25例，实验组患者未行植骨复位后，行锁定钛板内固定医疗。对照组患者取自体骨植骨复位后，行锁定钛板内固定，随访12～18个月。观察两组患者手术前后bohler角和Gissane角的变化、手术指标及住院时间以及两组患者的术后疗效。结果术后两组患者的bohler角、Gissane角与术前比较，明显提高（P＜0.05）；实验组患者的bohler角和Gissane角明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者住院时间、手术时间、出血量均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；实验组患者的功能恢复优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=10.860，P＜0.01）。结论锁定钛板非植骨手术在临床治疗Sanders 2、3型跟骨骨折中效果显著，患者术后恢复良好，值得临床广泛推广。

Sanders 2型； 锁定钛板；Sanders 3型；跟骨骨折； 非植骨手术

跟骨骨折足跟部通常会剧烈疼痛，有明显肿胀和淤斑现象，主要表现为足跟不能着地行走，跟骨压痛。骨折原因通常为高处坠下或挤压致伤[1]，足跟落地时，身体的重力与足跟向上的反冲力形成强大的压缩力，跟骨骨折经常波及跟距关节面，从而造成关节面塌陷、骨质缺损，尤其是Sanders 2、 3型的骨折，塌陷面尤为常见[2]。如不及时采取正确的治疗措施，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症，对于如骨折线进入关节面或复位不良情况将会影响患者的后期治疗。锁定钛板非植骨手术会尽可能达到维持复位，恢复跟骨后关节面光滑完整的正常形态、跟骨粉碎位置以及重建关节面，能够还原跟骨体宽度、纠正跟内外翻及跟结节上移等畸形，使跟距骨扣合，稳定跟距关节，会减少创伤性关节炎和一些其他后遗症的发生，对治疗Sanders 2、3型的骨折尤为重要。因此我院采用锁定钢板固定治疗Sanders 2、3型的跟骨骨折，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选择2014年4月～2015年6月我院接诊的50名采用锁定钛板非植骨手术治疗的Sanders 2、3型跟骨骨折的患者进行研究。按照随机抽取的方式分为实验组和对照组，本次实验已经过我院伦理委员会批准，且与患者及家属签署知情同意书。其中实验组30例，男23例，女7例，平均年龄（42.4±5.4）岁，手术前bohler角（8.35±3.54）°，Gissane角（118.35±10.34°），从受伤至手术平均时间（6.1±1.2）d，其中Sanders 2型患者18例，Sanders 3型患者12例；对照组30例，男20例，女10例，平均年龄（41.6±5.6）岁，手术前bohler角（8.59±3.86）°，Gissane角（27.24±3.43）°，从受伤至手术平均时间（6.1±1.3）d，其中Sanders 2型患者16例，Sanders 3型患者14例；两组患者的性别比例、年龄组成、从受伤至手术的平均时间无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前抬高两组患者患肢并予活血化瘀、通经活络药物治疗10～14d。对照组患者复位后取自体骨植骨，行锁定钛板内固定。手术具体过程如下：（1）取跟骨外侧“L”形[3]切口或跗骨窦切口；（2）骨结节上方及距下关节显露，根据距骨关节面具体情况，合理使用骨膜剥离器以恢复关节面状态；（3）跟骨后结节处横向打入3.5mm斯氏针，向后方牵引，纵向打入另一根斯氏针，并使足尖下垂，足部极度跖屈，同时向下牵引使bohler角和跟骨高度恢复，用斯氏针纵向固定；（4）将骨折端固定且放置跟骨接骨板前，用击锤捶击跟骨外侧，恢复Gissane角和跟骨宽度；（5）取自体髂骨或同种异体骨填充复位后的骨缺损，外侧壁复位；（6）C形臂X线透视满意后选择合适的跟骨锁定钢板固定并拔出斯氏针，从切口近端留置皮片引流或真空负压引流袋，包扎固定。实验组患者复位后未行植骨，行锁定钛板内固定临床治疗。手术具体流程如下：（1）取跟骨外侧“L”形切口或跗骨窦切口，使骨结节上方及距下关节显露；（2）根据患者骨折移位情况及跟距关节面损伤情况等，使用骨膜剥离器恢复关节面对应关系；（3）按照由内而外逐一复位的顺序，先复位骨折内侧壁，使跟骨后关节面保持平整，打入2.0mm克氏针临时固定，然后打入斯氏针恢复bohler角和跟骨高度，Gissane角和跟骨宽度;（4）放置跟骨接骨板并固定，拔出克氏针、斯氏针。术后进行常规的消毒消肿处理，使用抗生素预防感染，针对患者的实际情况，协助患者进行康复治疗3个月，3个月后对患者进行X线片检查，根据具体复查情况提供可行性建议。

1.3 观察指标

出院后每月随访1次，随访时拍摄X线片观察骨折愈合情况；在两组患者手术前后的X线片上测定bohler角和Gissane角的变化；观察住院指标及住院时间；采用Maryland[3]足部功能从疼痛、功能2个方面评定患者的足部恢复功能情况，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术前后bohler角和Gissane角的变化比较

术后，两组患者的bohler角、Gissane角与术前比较，明显提高（P＜0.05）；实验组患者的bohler角和Gissane角明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术前后bohler角和Gissane角的变化比较（°）

表1 手术前后bohler角和Gissane角的变化比较（°）

组别 bohler角 Gissane角手术前 手术后 手术前 手术后实验组 8.35±3.54 32.53±2.84 118.35±10.34 134.76±6.59对照组 8.59±3.86 27.24±3.43 117.45±9.86 129.46±8.69 t 0.229 0.820 9.024 P 0.048 0.039 6.087 0.315 0.754

2.2 两组患者的住院时间以及手术各项指标水平比较

实验组患者住院时间、手术时间、出血量均明显少于对照组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 两组患者术后疗效比较

实验组患者的功能恢复优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=10.860，P＜0.01），见表3。

表2 两组患者的住院时间以及手术各项指标水平比较（）

表2 两组患者的住院时间以及手术各项指标水平比较（）

组别 n 手术时间（min） 住院时间（d） 出血量（mL）实验组 25 72.93±4.53 18.23±2.52 79.34±6.55对照组 25 90.34±7.53 23.34±5.67 115.67±9.55 t 12.460 9.540 11.870 P 0.017 0.036 0.026

表3 两组患者的术后疗效情况比较[n（%）]

3 讨论

跟骨骨折根据是否涉及跟距关节面，分为关节内骨折和关节外骨折。关节内骨折其Sanders分型，即根据骨折线的所处位置，骨头移位程度，跟骨冠状面及轴位CT分为四型[4-6]。其中非手术治疗法治疗1型可得到满意效果，而用非手术方法治疗2、3型跟骨骨折不容易达到还原关节面和保持复位的目的，骨折愈合后行走疼痛，对于一些较剧烈的活动，患者也不能参加；骨折愈合不好，以至于遗留畸形愈合、足跟变宽、高度降低、关节面错位等足部的一些生物力学特性的改变，会产生跟腓摩擦和腓骨肌腱受压甚至嵌压，距下关节的活动量减弱及距下和跟骨前部等后遗症，疗效难以令人满意[7-9]。

通过国内外较长时间的研究，很多学者一致认为波及距下关节面的骨折，应尽可能多采用手术治疗，切开复位固定[10-11]。这种手术治疗方式应尽可能达到维持复位，恢复跟骨后关节面光滑完整的正常形态、跟骨粉碎位置以及重建关节面，还原跟骨体宽度、纠正跟内外翻及跟结节上移等畸形，使跟距骨扣合，稳定跟距关节，以减少创伤性关节炎和其他后遗症的发生[12-14]。跟骨骨折的手术治疗是否需要进行植骨，在学术界一直有很大的争论。覃勇志等认为，实施植骨与不植骨手术治疗跟骨骨折在钢板固定后他们的治疗效果相当，而且取自体髂骨植骨会延长手术时间，在这段时间内不仅增加手术其他创伤，还可能在手术后对取骨区进行处理时，出现其他不良反应，因此，在跟骨骨折的治疗中植骨手术并不是特别值得提倡。另外，跟骨为网状多孔结构，网状多孔的结构会促进血液循环，因此此处的血液循环比较丰富，所以也无需进行植骨修复。锁定钛板固定会对患者的骨折复位起到支撑作用，有效增加了钛板与骨骼之间的固定，避免了骨折复位后出现再次移位的情况[15-18]。因此，即使不采取植骨手术，也不会造成骨折移位。

本资料结果显示采取复位后未行植骨，行锁定钛板内固定的患者在手术过程中的住院时间和各项指标均优于采取复位后取自体骨植骨，行锁定钛板内固定的方法的患者；采取复位后未行植骨，行锁定钛板内固定的患者bohler角和Gissane角明显提高，且提高程度明显高于采取复位后取自体骨植骨，行锁定钛板内固定的方法的患者；术后足部功能优良情况复位后未行植骨，行锁定钛板内固定治疗的患者比复位后取自体骨植骨，行锁定钛板内固定的患者恢复效果更好，进一步证实了复位后未行植骨，行锁定钛板内固定的优越性，在医学研究中具有重要意义。

综上所述，锁定钛板非植骨手术在治疗Sanders 2、3型跟骨骨折中效果显著，值得在临床广泛推广。

[1] 覃勇志，冉学军，蒲川成，等.解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2014，17（1）：88-90.

[2] 吴卫东，桂鉴超，倪建坤，等.CT测量指导跟骨载距突锁定钢板置钉的价值[J].江苏医药，2014，40（22）：2736-2738.

[3] 揭牧夫，欧冠周，王浩杰，等.跟骨骨折外侧延长L形切口并发症非手术相关危险因素分析[J].现代诊断与治疗，2016，27（7）：1325-1327.

[4] 周国林，陈同磊，朱建平，等.跟骨锁定钢板内固定加自体髂骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2015，23（4）：377-379.

[5] 刘德淮，黄晖，庄小强，等.两种不同方法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效对比[J].中国矫形外科杂志，2015，23（6）：496-501.

[6] 王俊，邵为，王春秋，等. 经皮克氏针辅助小切口复位固定Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（16）：1524-1527.

[7] 方志强.外踝下小切口结合微型锁定钢板治疗跟骨骨折体会[J].中国矫形外科杂志，2015，23（18）：1722-1724.

[8] 韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011，31（4）：335-338.

[9] 沈玉春，丁亮，薛锋，等. 跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的影响因素分析[J]. 山东医药，2016，56（16）：42-44.

[10] 邱皓，栾富钧，曹春风，等.手术与非手术治疗移位型跟骨关节内骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（2）：133-140.

[11] 林文琛，林伟东，王育新，等.斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定修复跟骨骨折[J].中国组织工程研究，2015，（53）：8591-8596.

[12] 沈玉春，丁亮，薛锋，等.跟骨闭合性骨折术后软组织并发症的影响因素分析[J].山东医药，2016，56（16）：42-44.

[13] 李景光，陈先进，吕维宝，等. 经皮撬拨复位空心螺钉与切开复位钢板内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的比较[J]. 中国矫形外科杂志，2016，24（16）：1449-1455.

[14] 沈自力，官建，吕雄，等.撬拨复位与切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的效果比较[J].中国实用医药，2016，11（14）：79-80.

[15] 刘瀚忠.锁定钢板和异型钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效比较[J].广东医学，2013，34（12）：1889-1891.

[16] 张伟峰，李云峰.跟骨钢板治疗跟骨骨折的临床疗效[J].江苏医药，2014，40（11）：1336-1337.

[17] 朱学敏.跟骨骨折复位质量与疗效评价分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（6）：524-527.

[18] 张番，郑淑媛.微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折效果分析[J]. 中国医学创新，2014，11（11）：49-51.

Impact assessment of locking titanium plate non bone graft surgery in treatment of calcaneal fractures of Sanders type 2 and type 3

FANG Ming LI Riwang CHEN Jingkun
Department of Orthopaedics, Shijie Hospital, Dongguan 523290, China

ObjectiveTo explore the application effect of locking titanium plate non bone graft surgery in treatment of calcaneal fractures with Sanders type 2 and type 3.Methods50 cases of patients with calcaneal fractures of sanders type 2 and type 3 treated with locking titanium plate non bone graft surgery in our hospital grom April 2014 to June 2015 were selected as the study objects. According to random sampling method, they were divided into control group and experiment group with 25 case in each. Patients in experiment group were treated with locking titanium plate internal fixation, without bone graft, and patients in control group were treated with locking titanium plate internal fixation after bone graft, and follow up 12-18 months. Changes of Bohler angle and Gissane angle, operation index, length of stay and postoperative curative effect of two groups of patients before and after operation were observed.ResultsCompared with that before operation, the Bohler angle and Gissane angle of the two groups were significantly increased (P＜0.05). The Bohler angle and Gissane angle of experiment group were significantly higher than those of control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). The length of hospital stay, operation time and blood loss in experiment group were significantly less than those in control group, the difference was statistically significant (P＜ 0.01). The functional recovery of patients in experiment group was significantly higher than control group, the difference was statistically significant (χ2=10.86, P＜0.01).ConclusionThe effect of locking titanium plate non bone graft surgery in treatment of calcaneal fractures of Sanders type 2 and type 3 is significant. Patients recovere well after surgery. It is worthy of clinical extensive promotion.

Sanders type 2; Locking titanium plate; Sanders type 3; Calcaneal fracture; Non bone graft surgery

R687.3

B

2095-0616（2016）21-185-04

2016-09-22）