孟建 戴刚 邵鸿 兰如华

（1甘肃中医药大学中医骨伤2015级研究生兰州 730000；2甘肃省中医院兰州 730050；3兰州大学甘肃兰州 730000）

●研究生论坛●

针刀联合玻璃酸钠注射治疗早中期髌股关节炎疗效观察*

孟建1戴刚2#邵鸿1兰如华3

（1甘肃中医药大学中医骨伤2015级研究生兰州 730000；2甘肃省中医院兰州 730050；3兰州大学甘肃兰州 730000）

目的：探讨针刀联合玻璃酸钠注射治疗早中期髌股关节炎（PFOA）的临床疗效。方法：选取2014年11月～2015年7月确诊为早中期PFOA患者60例，随机分为实验组与对照组，每组30例。实验组用针刀联合膝关节内玻璃酸钠注射治疗，对照组单纯膝关节内玻璃酸钠注射治疗。观察两组患者完成所有治疗疗程后第0、6、12周的临床疗效。结果：对照组和实验组的治疗前后VAS疼痛评分组间比较采用重复资料方差分析，经分析得F=4.54，P=0.037＜0.05，说明两组间疗效差异有统计学意义；WOMAC评分经分析得F=9.2，P=0.004＜0.01，说明两组间疗效差异有统计学意义；软骨损伤治疗后对照组与实验组数据经秩和检验显示两组数据无显著差异（Z=0.976，P=0.329＞0.05）。结论：针刀联合膝关节内玻璃酸钠注射治疗早中期PFOA的临床疗效优于单纯膝关节内玻璃酸钠注射治疗。

髌股关节炎；针刀；玻璃酸钠；疗效观察

髌股关节炎（PFOA）是膝骨性关节炎的一种细分，是发生于膝关节髌股关节间室的一种慢性，进展性关节疾病。PFOA的发病主要是由于髌骨和股骨滑车摩擦造成的关节面软骨缺损，损伤常见于髌股关节的外侧面，多形成髌骨的外侧高压征[1]。PFOA在膝骨性关节疾患中占有很高的比率[2]，一项对100具年龄≥65岁尸体研究发现，PFOA发病率高达79%[3]。由于PFOA具有发病率高，进行性加重的特点，所以对于PFOA早中期的治疗尤为重要，合理的治疗不仅可以缓解疼痛，改善关节功能，而且延缓关节的退变进程，减少严重关节畸形的发生。甘肃省中医院关节骨科采用针刀联合玻璃酸钠注射治疗早中期的PFOA取得较好的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年11月～2015年7月甘肃省中医院关节骨科确诊为早中期PFOA患者60例，共78个膝关节，单侧为42例，双侧为18例。所有患者采用随机数字表法按入院顺序分配随机数字，分为实验组与对照组，每组30例。实验组男12例，女18例，年龄23～63岁，平均42.6岁；对照组男14例，女16例，年龄25～64岁，平均43.5岁。

1.2 纳入标准（1）诊断PFOA依据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）病情分期是早期和中期。（2）PFOA的X线证据为1、2、3级（Kellgren Lawrence放射学评分）；Merchant 45°轴位分级1、2、3级；彩色超声软骨损伤US分级法1、2、3级。（3）年龄18～70周岁，性别不限。（4）在本次实验前1周内未接受过其它药物或方法治疗过的患者。（5）体重指数（BMI）≤35 kg/m2。（6）被研究的膝关节在平地行走时，每天平均视觉模拟疼痛评分（VAS）在2～9分者。

1.3 排除标准（1）膝关节其他炎性疼痛性疾病：风湿/类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、痛风、血友病性关节炎等；（2）膝骨关节炎以外的膝关节疼痛性伤病，如关节内肿瘤、绒毛结节性滑膜炎、关节创伤（半月板撕裂、韧带损伤、骨软骨挫伤及骨折）；（3）需使用糖皮质激素类药物；（4）有严重心肝肺肾不全者；（5）关节周围皮肤有皮肤缺损或溃疡者；（6）妊娠及哺乳妇女；（7）膝内翻＞10°、膝外翻＞20°畸形及关节间隙消失者；（8）在本次实验前1个月内研究膝进行过关节腔内治疗，包括关节内用药、关节腔冲洗、关节镜手术；（9）已知对本实验相关药物成分过敏者。

1.4 治疗方法对照组：釆用关节腔内注射玻璃酸钠（透明质酸钠2 ml∶20 mg，国药准字H20051837）治疗。选用髌骨外上方入路做进针处，先对穿刺部位进行定位，定位准确后，对穿刺部位行严格无菌消毒，取5 ml针行穿刺，确认针头进入关节腔后，注入透明质酸钠注射液，注射完成后嘱患者伸屈膝关节数次，使药物均匀分布于膝关节关软骨面，针眼用无菌辅料覆盖固定，且需在2 d内保持其干燥、清洁，以防感染；每次2 ml，每周注射1次，3次为1个疗程。实验组：在患膝髌骨缘压痛最明显处取1～4标记，常规消毒，铺巾，戴无菌手套，以内侧髌股关节为例，术者左手将髌骨推向外侧，手指下触及内侧股骨髁，小针刀刀口线与内侧股骨髁骨缘平行，进皮后先行纵向疏通剥离，到达骨面后再横向铲剥2～3下，如果刀下触及锐利骨缘则磨削平滑，然后再用左手把髌骨推向内侧，使髌骨内缘翘起，刀口线与髌骨边缘平行，先作纵行剥离松解，达到髌骨骨面后再横向铲剥，如果刀下触及锐利骨缘予以磨削平滑，刀下松动后出刀，局部压迫片刻，创可贴覆盖针孔，每周1次，连续3周。针刀松解后膝关节内玻璃酸钠注射方法、次数、及药物同对照组。

1.5 评分标准分别在治疗前及治疗结束后第0、6、12周时，采用WOMAC骨关节炎指数评分评估膝关节疼痛、僵硬及功能，采用视觉模拟评分（VAS）评估患者在平地行走时的疼痛程度；治疗前及治疗结束后第12周时，采用高频超声检查患侧膝关节腔积液量、滑膜厚度及股骨内髁关节面软骨厚度。

1.6 统计学处理所有数据通过SPSS19.0统计软件包进行统计学分析。计量资料用（）表示，符合正态分布，组内比较采用配对样本的t检验，组间比较采用两独立样本的t检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，等级资料，采用秩和检验，重复测量资料采用方差分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异有极显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS疼痛评分治疗前两组比较，无显著差异（P＞0.05），说明两组治疗后数据有可比性；两组治疗后与治疗前比较，均有极显著性差异（P＜0.01）；两组治疗后数据比较，P＜0.05，说明两组间疗效差异有统计学意义。见表1、表2。

表1 两组患者治疗前后VAS疼痛评分（分，）

表1 两组患者治疗前后VAS疼痛评分（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表2 两组患者治疗前后VAS疼痛评分方差分析

2.2 两组患者治疗前后WOMAC评分治疗前两组比较，无显著差异（P＞0.05），说明两组治疗后数据有可比性；两组治疗后与治疗前比较，均有极显著性差异（P＜0.01）；两组治疗后数据比较，P＜0.05，说明两组间疗效差异有统计学意义，实验组对早中期髌股关节炎患者疼痛症状缓解的疗效优于对照组。见表3、表4。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分（分，）

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表4 两组患者治疗前后WOMAC评分方差分析

2.3 两组患者治疗前后软骨损伤分级比较治疗前两组比较，无显著差异（Z=0.695，P=0.487＞0.05），说明两组治疗后软骨损伤分级数据有可比性；对照组治疗前后比较，有显著差异（Z=1.971，P=0.049＜0.05），实验组治疗前后比较，有显著差异（Z=3.102，P=0.002＜0.01），治疗后两组比较，无显著差异（Z=0.976，P=0.329＞0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后软骨损伤分级比较（例）

3 讨论

PFOA的主要病理变化一方面是髌股关节面（单侧或双侧）软骨的退变和缺失。另一方面是髌股关节解剖结构及力学特性的异常，引起髌股关节面的异常接触，摩擦力增大，应力异常，从而造成关节软骨的退变，损伤反复产生，可引起炎症灶局部瘢痕、粘连、增生、肥厚，甚至骨质增生，导致PFOA的发生。PFOA若不能得到及时有效治疗，终将发展为晚期的PFOA[4]。

小针刀微创疗法是在中医理论指导下结合西医外科手术原理，建立在解剖基础上并结合传统中医的针灸学及整体观和现代医学中的手术疗法。PFOA的患者不能完成膝关节该完成的动作时，称为动态平衡失调[5]。针刀治疗能直达病灶，通过纵切、横剥、铲剥，能彻底松解软组织，解除膝关节在退变过程中由于机体自我修复而产生的挛缩和瘢痕，恢复膝关节整体的力学平衡[6～8]，从而达到有效改善或消除临床症状，恢复关节功能，阻断病程进展的治疗目的。陈家平等[9]采用小针刀联合钻孔减压术治疗PFOA取得了良好的疗效，能够显著减轻疼痛。肖玉莲[10]运用小针刀配合手法康复治疗PFOA120例，镇痛有效率为84.2%，并且远期疗效确切。因此作者认为，针刀微创手术治疗PFOA具有疗效确切且安全、副作用小的优势，适用于早中期PFOA无形态学改变、没有软骨面的严重剥脱和软组织严重粘连和破坏的患者。

髌骨关节软骨中的流体相主要由胶原蛋白及葡萄糖胺聚糖组成。透明质酸为健康成人关节液中润滑关节的糖胺聚糖，同时也是细胞外基质中蛋白多糖的支架，玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内不仅起润滑、减少组织及关节面之间摩擦的作用，同时也发挥了弹性作用，可以缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能[11～12]。有研究发现每周2 ml，连续使用3周的治疗方法与单次使用相比，疗效更明显[13]。多位骨科专家多年的临床研究也发现，玻璃酸钠是治疗骨性关节炎的一种安全、有效的药物[14～16]。关节腔注射玻璃酸钠这种高分子量、高浓度、高黏弹性的物质，能够明显缓解关节组织的炎症反应，保护关节软骨，润滑关节腔，增强关节活动度。

作者认为小针刀联合玻璃酸钠治疗早中期PFOA可以取得良好的临床疗效，同时优于单纯应用玻璃酸钠注射。该联合疗法一方面针刀可松解粘连消除挛缩和局部软组织的高应力状态，恢复膝关节力学平衡，消除PFOA的重要诱发因素，而另一方面玻璃酸钠能够起到营养软骨，减少关节面之间的摩擦，保护结构的作用，两种疗法联合使用既发挥各自优势，又起到协同的作用，能够大幅度提高临床疗效。由于病例有限，随访时间短，小针刀联合玻璃酸钠治疗早中期PFOA长期疗效需要进一步观察。

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Efficacy Observation on Acupotomy Combined with Sodium Hyaluronate Injection in the Treatment of Early and Middle Stage Patellofemoral Arthritis

MENG Jian1,DAI Gang2#,SHAO Hong1,LAN Ru-hua3
(1Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou730000;2Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou730050; 3Lanzhou University,Lanzhou,Gansu730000)

Objective:To investigate the clinical curative effect of acupotomy combined with sodium hyaluronate injection in the treatment of early and middle stage patellofemoral arthritis(PFOA).Methods:60 Patients from November 2014 to July 2015 were diagnosed with early and middle stage of PFOA,were randomly divided into treatment group(acupuncture therapy combined with intra-articular sodium hyaluronate injection)and control group(simple knee intra-articular sodium hyaluronate injection).The clinical curative effect was observed before and after treatment.Result:After treatment,the VAS score,WOMAC score were compared between the two groups,the difference between the two groups was statistically significant，P＜0.05.There was no significant difference between the two groups after the treatment of cartilage injury(Z=0.976,P＞0.05).Conclusion:Acupotomy combined with sodium hyaluronate injection is better than sodium hyaluronate injection in the treatment of early and middle stage PFOA.

Patellofemoral arthritis;Acupotomy;Sodium hyaluronate;Curative effect observation

R684.3

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.033

2016-11-06）

2015年度中医药行业科研专项项目（编号：2015468001-06）

#通讯作者：戴刚，E-mail：18419380098@163.com