檀书庭

（河北省平山县中医院肾病科，平山050400）

大气下陷证临证体会

檀书庭

（河北省平山县中医院肾病科，平山050400）

大气下陷是近代医家张锡纯根据《黄帝内经》宗气之旨，结合自己的临床实践经验创立的崭新理论，并创制了升陷汤系列方剂。虽然目前中医内科学没有此病名，但是大气下陷证在临床上并非个案，而是屡见不鲜，其表现也是形形色色、多种多样。只要对大气下陷证有了全新的认识，根据临床表现、舌苔、脉象，尤其是寸脉的异常，不难做出诊断，治疗时应用张锡纯的升陷汤加减多能取得满意疗效。因为大气下陷是在宗气虚的基础上发展而来，因此治疗取效后为防止复发仍应以补气药来善后。

大气下陷；升陷汤；医案

近代杰出医家张锡纯宗《黄帝内经》宗气之旨，结合自己的临床实践创立了大气下陷理论，并创制了升陷汤系列方剂，临床应用于大气下陷所引起的各种疾病，运用得法，疗效确切，笔者在临证中有所感悟，兹不揣浅陋，简述如下。

案1韩某，女性，47岁，干部。2011年8月3日初诊。患者素有心肌炎病史10余年，心电图示心肌缺血、3度房室传导阻滞。平素气短乏力，发作性晕厥数次，晕厥后需卧床一个月才能下床活动，胆小不敢独处，自述心中空虚，似饥饿感，有时似有气自腹部上升，上升至鼻尖以上时即晕厥，上升至鼻尖以下则不会晕厥，患者拒绝安装心脏起搏器，长期口服多种中西药物，仍不胜劳作，严重影响着生活质量。刻下症见，心悸，心中空虚感，气短懒言，语声低微，蜷卧于床，头晕，乏力，自觉自小腹有气上升至口唇，口唇麻木，易饥多食，食量是平时的一倍多，口中和，二便可，舌质淡红，苔黄腻，脉沉细涩，两关微弱。诊断：心悸（大气下陷）。给予升陷汤加味：生黄芪50 g，知母10 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，党参15 g，山萸肉15 g，仙鹤草50 g，生石膏15 g，桂枝15 g。5剂，每日1剂，水煎服。

2011年8月8日二诊：患者病情明显好转，自感全身较前有力，气短好转，无心悸症状，气上冲感消失，可下床在床边稍稍走动，心中空虚感亦减，舌淡红、苔微黄略腻，脉沉涩。患者愿求速效，上方改党参为红参10 g另炖兑入，去生石膏。7剂。

2011年8月15日三诊：病情大有好转，可在室内走动，无心悸气短，无头晕，心中空虚感消失，胆小症状减轻，可独居一室，舌淡，苔薄白，脉沉，较前有力。予生黄芪10 g，黄精10 g，每天1剂，长期代茶饮。随访半年，病无复发。

按：本患者为电视台主播，事业心极强，工作出色，其母43岁生下此女，先天禀赋不足，加之工作劳累，耗气伤神，10余年前患心肌炎没有休息，迁延失治，心气耗伤，渐至宗气不足，大气下陷，故见气短乏力，心悸、头晕、甚则晕厥，心主神，心气不足则心神失养，故见胆小不敢独处。大气下陷致胃气下降甚速，加之伏气化热，故发作时易饥多食，因患者大气下陷较重，故黄芪用至50 g，为防止气之耗散，故加山萸肉以酸敛，加生石膏以清其所化伏热，加桂枝以降冲气，仙鹤草又名脱力草，有强壮和扶正补虚之功，江浙民间，用此品治脱力劳伤有效，根据朱良春老师经验，本品用量须45 g以上效果更好，因药证相符，故能取得良效。

案2缑某某，男性，54岁。反复发作性心悸、大汗3年。患者平素体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史，3年来无明显原因反复发生心悸、大汗出、肢软乏力，发作时有饥饿感，需口服大量糖水或食用至少二两冰糖方可缓解，发作时多次查心电图正常，喝糖水后血糖3.0左右，诊断低血糖，为检查低血糖原因，到河北省二院做了全面检查，排除了胰腺肿瘤和糖尿病，具体病因不明，2014年6月初诊，诉两天前又发作心悸、大汗，汗出如雨，有饥饿感，喝二两白糖水后缓解，刻下证见：面色微黄，语声低怯，肩背微曲，舌质淡红、苔薄黄，脉大重按无力。诊断大气下陷，给予升陷汤加味。生黄芪30 g，知母10 g，桔梗5 g，升麻5 g，柴胡5 g，山萸肉15 g，生牡蛎30 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：自述服药后精神状态好，语声较前有力，舌脉同前，嘱上方服20剂，如无不适改为生黄芪10 g，山萸肉10 g，每天一次代茶饮长期服。至今已两年，患者未再发作低血糖。黄芪、山萸肉偶尔泡茶饮。

按：患者系一汽车修理厂小老板，自己也干活修车，饮食无规律，长期劳作，不得休息，未免耗气，终致大气下陷，《金匮要略》之《血痹虚劳病脉证并治第六》有云：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”[1]。患者脉虽大，但重按中空无力，显属虚脉，脉证相参，属虚症无疑，给予升陷汤原方。加山萸肉、生牡蛎者，以病人发作时汗多，用之收敛也。患者病情已控制，但仍有气虚之本，应予补气之药善后，故给予生黄芪、山萸肉长期泡茶饮。

案3康某某，女性，42岁，个体户。患子宫脱垂3年余，自述每遇劳累，阴道则有物脱出，全身乏力，气短懒言，纳谷不香，时有全身浮肿，小便不利，大便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。诊断：大气下陷。给予升陷汤，生黄芪30 g，知母10 g，桔梗5 g，升麻5 g，柴胡5 g，党参15 g。5剂。

二诊时自述，病情明显好转，精神好转，较前有力，搬重物后未出现子宫脱出，小便明显增多，服第一剂药后，夜间小便4次，量多，全身浮肿明显减轻。药已中的，仍予上方10剂。

三诊，患者未再发生子宫脱出，食纳正常，小便通利，可正常工作。患者因不愿服中药汤剂，嘱其再服补中益气丸水丸一个月。随访一年，患者病未复发，工作生活如常。

按：患者平素体质较差，面色白而无华，不任劳作，反复感冒，属气虚体质，《黄帝内经》云“劳则耗气”，因劳累过度，调摄不足，致使宗气不足，大气下陷，故见劳累后子宫脱出，大气下陷后，也影响了三焦的通调水道功能，故见浮肿，小便不利，用药后，宗气充足，大气一转，其气乃散，三焦正常的功能恢复，不用利水药照样能使浮肿消散。患者属气虚体质，病情好转后仍应以补气药善后。

案4张某，女，32岁，小学教师。2009年5月20日初诊。主诉：呼吸困难7年加重伴鼻塞不通2年。曾到河北省级医院多次就诊，经肺CT、肺功能检测，鼻窦CT、变应原检查等，诊断为鼻窦囊肿，过敏性哮喘可能性大。经抗哮喘治疗无效，某医院建议行鼻窦囊肿切除术，但因呼吸困难严重，未行手术，建议患者哮喘痊愈再做手术，7年来多次治疗仍无疗效，无奈之下，求助中医。自诉呼吸困难，严重时需努力呼吸，腹部亦胀大，甚则胀大如孕七八个月，鼻塞不通，嗅觉不灵，易感冒，乏力，上楼梯气喘，不能上班。刻下症见：呼吸困难，努力呼吸，气短不足以息，有似乎喘，但并不喘，说话有鼻音，头昏蒙不清，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉微弱。诊断：喘证。辨证：宗气不足，大气下陷。治当补气升陷。依张锡纯之升陷汤加味。处方：生黄芪50 g，知母12 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，党参15 g，山萸肉15 g，桑寄生30 g，炙甘草10 g。水煎服，日1剂。5剂后气短明显好转，以上方为基础方加生白术15 g，茯苓15g以健脾，取其培土生金之义。连续服用约40剂症状消失，呼吸顺畅，一切如常，亦未再复查鼻窦CT，因患者路途遥远，服汤药不方便，以防复发，又以上方为散，巩固治疗1个月，后已正常上班工作，2016年3月患者因其他疾病来诊，诉原病早已痊愈，至今未再复发。

按：张锡纯《医学衷中参西录》第四卷：“夫大气者，内气也，呼吸之气，外气也，人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也，医者不知病因，犹误认为气郁不舒，而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆作喘，而降下之，则陷者益陷，凶危立见矣”[2]《素问·五脏生成篇》：“诸气者，皆属于肺。”《素问·五脏别论》：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也”[3]。本患者系宗气不足，大气下陷，肺气不足则可见鼻塞不通，嗅觉失灵，清阳不升故头昏不清。治疗以升陷汤为主方补益宗气，宗气足则呼吸通利，肺气足则气短、鼻塞诸症自消，不用通窍药而鼻窍自通矣，此亦塞因塞用之法也。

小结：张锡纯之升陷汤，“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热，故以知母之凉润济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者，自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者，自右上升。桔梗为药中舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至气分虚极者酌加人参，所以培气之本也。或更加芋肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠，或更作疼，其人之大气直陷至九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又将升麻加倍也。方中之用意如此，至随症活泼加减，尤在临证者之善变通也。……其病之现状，有呼吸短气者，心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达、肛门突出者，在女子有下血不止者，更有经水逆行者，种种病状实难悉数。其案亦不胜录”[4]。

笔者在临证中，常以升陷汤加减治疗各种大气下陷之证，临证见面色萎黄或白而无华，体弱气短，声音低怯，脉象多沉而无力。本病治疗后多有气虚之证，因此还需以补气之成药、丸药、或中药泡茶饮以善后更为妥当。

[1]李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1995:66.

[2]张锡纯.医学衷中参西录·上册[M].北京:人民卫生出版社，2006：320.

[3]王洪图.内经讲义[M].北京:人民卫生出版社，2002：62.

[4]张锡纯.医学衷中参西录·下册[M].北京:人民卫生出版社，2006：550-551.

Clinical Experience of Syndrome of Sinking of Chest Qi

TAN Shuting
(Department of Nephrology,Pingshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Pingshan 050400,China)

The sinking of chest qi is a new kind of theory that Zhang Xichun,a modern medical scientist,advanced according to Huangdi Neijing.Mr.Zhang created a series of decoctions named Shengxian decoction.There is no the saying of sinking of chest qi in today's internal medicine of TCM,but the syndrome of sinking of chest qi is very common in clinically,and there are plenty of clinical manifestations.If we have a new understanding of sinking of chest qi,it is easy to make diagnose of the disease by the troublesome symptoms.It is believed that the troublesome symptoms can be relieved effectively if Shengxian decoction is used properly. The syndrome of sinking of chest qi is caused by the weakness of qi,so we can continue to take qi-restoring herbs in order to prevent us from relapsing.

sinking of chest qi;Shengxian decoction;medical case

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.061

1672-2779（2016）-24-0133-03

张文娟本文校对：王素霞

2016-08-30）