周晔公主岭市南崴子社区卫生服务中心，吉林公主岭136102

1型糖尿病患儿的社区治疗和病情监测

周晔
公主岭市南崴子社区卫生服务中心，吉林公主岭136102

对1型糖尿病患儿，社区医生在做好非药物治疗的基础上，应用胰岛素治疗，并做好病情监测工作。应根据患儿实际病情，制定个体化的饮食和运动等非药物治疗措施；应根据患儿残余胰岛β细胞的功能不同，合理应用胰岛素进行药物治疗，做到合理应用、分配和调整剂量，必要时应用短效和中效胰岛素联合应用的治疗方法。应遵医嘱通过尿糖、尿酮体和尿蛋白等尿液检查项目，血糖、糖化血红蛋白、血脂和血气分析等血生化检查项目，也可测定反映胰岛细胞自身抗体的检测，并根据病情要常规定期随访，监测血压、检查眼底、尿微量白蛋白和β2微球蛋白等，以早期发现和治疗1型糖尿病并发症，达到降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急慢性并发症的发生的目的，不断提高生活质量。

1型糖尿病；社区治疗；病情监测

儿童1型糖尿病一般具有一定的家族史，在遗传易感基因和外界环境因素共同作用下，使机体自身免疫功能紊乱，损伤和破坏了胰岛β细胞，最终导致胰岛素分泌不足而出现以高血糖为主要表现的一种临床综合征。患儿一般起病较急，感染或饮食不当为常见诱发因素。典型患儿出现明显的三多一少症状，非典型者发病隐匿，以疲乏无力、遗尿、食欲正常或减少等非特异症状为主要表现。治疗目的为降低血糖、消除症状，预防和延缓急慢性并发症的发生，不断提高生活质量。作者在总结文献［1-6］和社区实践基础上，分析1型糖尿病患儿的社区治疗和病情监测。

1　非药物治疗

1.1饮食治疗

计划饮食，控制总热量，保证儿童正常生长发育为1型糖尿病患儿的饮食治疗原则。要保证患儿摄入足够营养，避免高糖高脂饮食，多摄入纤维素丰富的食物，尽量清淡烹调。患儿要养成良好的饮食习惯，定时定量进餐，最好三餐三点心。应根据胰岛素注射时间和作用时间来合理确定正餐和加餐的进食时间。全天热量供给量（kcal）的计算公式为1000+年龄×（70～100）；三餐热量分配比例为1:2:2，每餐后点心预留食品的数量为15～20 g之间。三大营养素的供给与分配:蛋白质摄入量占全天总热量的15%～20%，多选择优质蛋白丰富的食物；碳水化合物摄入量占全天总热量的55%～60%，选择低“血糖指数”食品；脂肪摄入量占全天总热量的25%～30%，以不饱和脂肪酸丰富的食物为主，每日胆固醇摄入量在300 mg以下。保证摄入足量的维生素、微量元素和膳食纤维。避免摄入过多食盐，每日应摄入3～6 g的氯化钠。糖尿病患儿不宜食用的食品:第1类为肥肉、油炸等高脂肪食品；第2类为糖果、含糖的饮料、含糖高的水果等高糖食品；第3类是粉丝、粉条、凉粉等纯淀粉食品。不应限制含很少热量的黄瓜、西红柿、芹菜等蔬菜类食物的摄入量。要正确对待“无糖食品”。即使“无糖食品”不含糖，但其中含有的其他营养素经过机体代谢可产生一定数量的热能，应根据其产生的能量适当减少主食的摄入量。

1.2运动治疗

运动疗法是糖尿病治疗的一种重要手段。当1型糖尿病患儿病情稳定后，可根据机体情况，适当参加体育活动，很好地控制糖尿病病情。应讲求个体化，遵循循序渐进、定时定量和持之以恒的基本原则进行运动。运动强度要适当、量力而行；运动量根据运动中和运动后有无不良反应来合理确定。运动频次最好1次/d或4～5次/周，运动时间为30～60 min/次。为防治低血糖发生，运动时机一般选在餐后30 min。

为避免运动时胰岛素过快吸收而发生低血糖，最好采用腹壁皮下注射的方法。运动后易出现低血糖者，运动前可根据实际情况食用少量食品或适当降低胰岛素用量。运动时，穿着的服装和鞋袜应合适，运动后注意清洁卫生。注意安全，年龄较小患儿运动时应在家长监护下进行，培养患儿运动乐趣，养成定时定量持之以恒的运动习惯。

2　药物治疗

2.1胰岛素治疗

儿童一旦确诊为1型糖尿病，需终身应用胰岛素进行降糖治疗。在应用胰岛素治疗过程中，要根据患儿残余胰岛β细胞功能的不同，讲求个体化用药。剂量的合理应用:一般开始应用剂量为0.5～1.0 U/（kg·d）。年少和青春发育期患儿应适当降低或增加用量，前者用量一般为0.25～0.5 U/（kg·d），后者用量一般为0.6～1.0 U/（kg·d）。

剂量的合理分配:以普通胰岛素（RI）为例，根据计算得到的全天用量，按照剂量分配方案分3次于餐前20～30 min皮下注射。常用的剂量分配方案为:三餐餐前用量均匀分配；早餐前用量偏大，午餐和晚餐前用量相等；早餐前、晚餐前和午餐前依次减少；必要时睡前可小剂量增加1次。究竟选用何种方案，应通过一定时期的观察确定。剂量的合理调整:胰岛素用量不是一成不变的，应根据空腹和餐后2 h血糖及段、次尿糖定性指标的检测值合理调整，每调整1次剂量至少需要观察2～3 d。各餐次调整依据为:早餐前用量是前几日7～11时段尿和午餐前次尿糖检测值，午餐前用量是11～17时段尿和晚餐前次尿尿糖检测值，晚餐前用量是17～22时段尿和睡前次尿尿糖检测值，睡前用量是22时～次日7时段尿和早餐前次尿糖检测值。短效和中效胰岛素的联合应用:根据患儿实际情况，可选用短效和中效胰岛素联合应用的方法，用量比一般为1:2～3。必要时，可根据胰岛素作用时间的不同和段、次尿糖检测值对用量及其比例进行调整。皮下注射时，早餐前皮下注射量为总量的2/3，晚餐前皮下注射量为总量的1/3。缓解期患儿胰岛素用量一般在2～4 U/d之间甚或更少，基本原则是维持血糖在正常值，但不得完全停药。

2.2美罗华

该药是CD20人鼠嵌合性单克隆抗体的商品名，美国FDA批准用来治疗肿瘤和自身免疫性疾病。国外探索应用美罗华治疗1型糖尿病，其作用机制在于延缓破坏新诊断1型糖尿病患者残存胰岛β细胞，受到国外学者的关注。美罗华治疗1型糖尿病的可能机制为:该药物可结合B淋巴细胞表面抗原CD20，通过补体和抗体依赖性细胞毒性选择性地去除B淋巴细胞，抑制免疫系统攻击自身抗原的过程。美罗华治疗新诊断1型糖尿病人临床试验结果表明，接受美罗华治疗患者应用胰岛素量低于应用安慰剂者，患者应用美罗华后自身胰岛素产生量显著高于对照组，可满意控制血糖。值得注意的是，美罗华只能延缓新诊断1型糖尿病患者残存胰岛β细胞的破坏，阻止疾病的发生和发展，但并不能达到完全治愈的目的。应通过进一步研究美罗华的作用机制来决定是否能够用其作为预防性治疗药物。

3　病情监测

1型糖尿病患儿应遵医嘱定期和不定期监测其病情变化情况，尽量采用自我监测，使患儿家属掌握基本监测技能，以及时调整治疗方案，提高生活质量，保证患儿健康成长。病情监测所用辅助检查项目主要包括:

3.1尿液检查

①尿糖定性检测:应用胰岛素过程中，每天应至少监测4次或以上尿糖。监测时机一般为三餐前和睡前各1次，为了解患儿24 h尿糖变化规律，应测定早7时至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前、睡后至次日晨7时4段尿。②24 h尿糖定量检测:急性代谢紊乱期患儿的监测频次为1次/周，病情平稳后的检测频次为1次/2～3月。③尿酮体:检测频次为1次/d。④尿蛋白:一般以尿微量白蛋白为检测项目，以此了解患儿是否出现肾脏病变及其病情变化情况。

3.2血生化检查

①血糖测定:有条件的患儿家庭，每天可采用微量血糖仪监测2～4次血糖。若控制血糖较好，监测频次可调整为每周2～4次。门诊复查一般每2～3个月1次，测定餐后2 h血糖。②血脂测定:包括血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸等评价指标。为及时判定病情控制情况，检测频率一般每半年1次。③血气分析:必要时可为合并酮症酸中毒患儿做血气分析。

3.3糖化血红蛋白测定

糖化血红蛋白可反映患儿近期2～3个月内的血糖平均水平，是监测糖尿病患儿疾病控制情况的良好指标。监测频次为2～3个月测1次，1年至少4～6次。

3.4胰岛细胞自身抗体测定

应根据患儿病情情况，必要时测定胰岛细胞自身抗体、胰岛素自身抗体和谷氨酸脱羧酶自身抗体。

3.5其他检查

根据病情要常规定期随访，监测血压，检查眼底、尿微量白蛋白和β2微球蛋白等是否出现异常变化，以早期发现和治疗1型糖尿病并发症。

综上所述，社区医生应在做好1型糖尿病患儿非药物治疗的基础上，应用胰岛素进行合理降糖治疗，做好病情监测工作，保证患儿健康成长。

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R587

A

1672-4062（2016）07（a）-0051-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.051

周晔（1974.10-），女，吉林公主岭人，专科，主治医师，研究方向:儿科学。

2016-03-24）