王畅 孙林

2015年欧洲肾脏最佳临床实践：糖尿病合并CKD3b-5期患者诊疗指南的解读与认识

王畅 孙林

2015年，欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP，European Renal Best Practice)颁布了糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DM-CKD3b-5)患者的诊疗指南，有一定的新颖性与实用价值。本文将对该指南进行解读和探讨。

肾脏替代治疗

透析方式

目前无证据表明在糖尿病（DM）患者中腹膜透析(PD)和血液透析(HD)孰优孰劣，DM合并终末期肾功能不全(ESRD)患者(ESDN)PD与HD的远期疗效无差异。医生可客观地向患者提供各种肾脏替代治疗(RRT)信息(循证证据等级：1A，以下同)，根据患者情况、个人偏好选择透析方式(1C)。若选择HD，建议采用高通量透析(HFHD)(2C)。DM不影响患者选择HD或血液透析滤过(HDF)(2B)。HD与PD在死亡风险、生存质量方面无显著差异，透析初期PD患者生存率高于HD患者，但随着透析时间延长其优势逐渐消失。而PD患者总体医疗费用显著低于HD患者。Tattersall等分析显示HFHD可延缓透析相关并发症。其次，HDF与常规HD比较，可降低心血管事件发生率，但对全因死亡率(ACM)、非致死性心血管事件及住院率的改善不肯定。故采用PD可能更适合我国国情。

透析时机

ESDN透析的时机与非DM合并ESRD(ND-ESRD)一致(1A)。以往有观点认为，ESDN较ND-ESRD可提早进入RRT。有报道认为进入透析时高eGFR与低eGFR患者生存率有区别。但最近IDEAL研究(the Initiating Dialysis Early and Late study)表明eGFR10～14ml·min-1·(1.73m2)-1与eGFR 5～7ml·min-1·(1.73m2)-1的ND-ESRD患者进行透析，两组生存率并无显著差异，且在ESDN患者中的结果与之相似。我们认为ESDN患者应根据年龄、尿毒症症状及心血管并发症程度等决定是否进行RRT。

血透通路选择

避免长期导管为ESDN患者血透通路选择的首选(1C)。……