秦茂林　刘业海　吴开乐　赵益　童步升　高潮兵　李亦凡　张亮　王杨



·临床研究·

可调式支撑喉镜下声门暴露困难患者的喉显微外科手术*

秦茂林1刘业海1吴开乐1赵益1童步升1高潮兵1李亦凡1张亮1王杨1

【摘要】目的探讨支撑喉镜下声门暴露困难患者喉显微外科手术安全有效的方法。方法2012年7月～2015年6月65例术前评估为声门暴露困难的成年患者中有62例(95.38%)在经支撑喉镜行喉显微外科手术中发生声门暴露困难，其中，声带息肉42例，声带囊肿9例，声带淀粉术变5例，声带重度不典型增生4例，声带高分化鳞癌2例；回顾性分析这62例患者的临床资料，对完成喉显微外科手术的方法进行分析。结果62例患者术中使用普通支撑喉镜均声门暴露困难，58例(93.55%，58/62)改用可调式电视支撑喉镜顺利完成手术，其中，10例加深麻醉深度配合30°内镜并按压喉体使声门暴露完全完成手术，但有5例患者术后出现不同程度的咽后壁损伤；1例伴小颌畸形的声带广基息肉患者手术未成功，改为表面麻醉电子喉镜下完成手术；1例牙列不齐并装有烤瓷牙的患者及2例声带癌患者改行无气管切开喉裂开术。结论支撑喉镜下声门暴露困难者大部分可通过带内镜的可调式电视支撑喉镜安全有效地暴露声门，部分患者可同时经支撑喉镜侧通道放入30°内镜辅助暴露声门，以完成各类喉显微外科手术。

【关键词】喉显微外科手术；内镜；支撑喉镜

自20世纪80年代中后期支撑喉镜在国内普遍开展以来，其在喉显微外科中有着重要的地位。但在实际应用中，常遇到部分患者在普通支撑喉镜下声门暴露困难(difficult laryngeal exposure，DLE)，影响手术的进行。为探讨支撑喉镜下声门暴露困难患者喉显微外科手术的安全有效方法，本研究回顾性分析62例喉显微外科手术中声门暴露困难患者的临床资料，报告如下：

1资料与方法

1.1研究对象以2012年7月至2015年6月在安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科术前评估为DLE的65例患者中经手术确认为DLE的62例(95.38%)患者为研究对象，其中，男51例，女11例，年龄27～71岁，平均45.27±15.65岁；声带息肉42例，声带囊肿9例，声带淀粉样变5例，声带重度不典型增生4例，声带高分化鳞癌2例。所有患者术前均行电子喉镜检查，术后均经病理确诊。

1.2DLE评估方法所有对象入院后均测量或计算出以下数据：性别、年龄、身高(m)、体重(kg)、身体质量指数(BMI)、颈围(cm)、患者保持端坐位头后仰时测量甲状软骨上切迹至颏突内侧面的距离(TMD，cm)和舌背高度评估(MMT)，MMT分为4级：1级为可见软腭、腭咽弓、悬雍垂；2级为可见软腭、腭咽弓，但悬雍垂部分被舌体根部遮盖；3级为仅见软腭；4级为未见软腭；以颈围≥40 cm、BMI≥25 kg/m2、TMD<6 cm和MMT≥3级至少有一项符合者，被认为是DLE[1]。62例中颈围≥40 cm(颈项粗短)61例、BMI≥25 kg/m2(体型肥胖)60例，TMD<6 cm(颈项粗短)52例，MMT≥3级(舌体肥厚)48例，1例伴明显小颌畸形，1例牙列不齐并装有烤瓷牙。

1.3手术方法所有患者均采用静吸复合全身麻醉，静脉采用咪达唑仑5～10 mg，芬太尼2～4 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，罗库溴铵0.6～1.2 mg/kg(根据术中情况可适当加量)，面罩控制呼吸，2～3 min后行气管插管，气管插管管径为6.5～7.0 cm。

常规支撑喉镜置入时62例均声门暴露困难，故均改用可调式支撑喉镜(桐庐江南医疗器械公司产，型号H3070.3)，其侧方冷光源通道中放入12°斜视喉内镜，连接电视显像系统(STORZ公司产)。将带内镜的可调式电视支撑喉镜调整方向后经口置入，显露声门后端，缓慢挑起，试显露声门全貌；若无法完全暴露声门，可旋转调节手轮，从而调节活动镜鞘往前联合方向移动，使上镜鞘向上抬起进一步暴露声门；若声门暴露满意，可再从颈部正前方适当加压喉体，则可使声门暴露更完全，若声门前1/3或前联合暴露仍不满意，此时可辅以30°硬管内窥镜连接显像系统，经支撑喉镜侧通道置入，斜面朝上至声带前端及前联合完全暴露。

对部分因自身缺陷，如咽腔狭窄、颈项强直、颈椎生理曲度改变等确实无法暴露声门的，为避免出现严重并发症，则终止手术，改行表面麻醉电子喉镜下手术或喉裂开术。

2结果

62例患者中，58例(93.55%，58/62)经可调式电视支撑喉镜手术成功，其中10例经加深麻醉深度后辅以30°硬管内窥镜并按压喉体使声门暴露完全顺利完成手术；其中有5例患者术后出现不同程度的咽后壁损伤。

有2例患者采取上述措施声门仍然暴露困难，分别是：1例伴小颌畸形的声带广基息肉患者手术未成功，改为表面麻醉电子喉镜下手术成功；1例牙列不齐合并上门齿装有烤瓷牙的患者，支撑喉镜无法置入，该患者一侧声带重度不典型增生，对侧声带巨大息肉，改行无气管切开喉裂开术。另外2例术中冰冻切片提示声带癌变，故改行无气管切开喉裂开术。

3讨论

声带良性增生性病变常需在支撑喉镜下行喉显微外科手术，但手术中常常遇到声门难以完全暴露的病例，致使手术无法进行，所以术前充分评估患者是否存在DLE是手术成功的关键。有学者将DLE定义为声门暴露≤声门后1/3[2]。而关于DLE的预测指标，国内外暂无统一的标准，多数学者认为颈围、身体质量指数(BMI)、甲状舌骨上切迹与下颌骨下角距离(TMD)、改良Mallampati分级[3](modified mallampti test，MMT)等是影响声门暴露的重要因素[1，4，5]。本组对象采用上述指标进行术前评估，预估术中可能会出现DLE的患者65例，而术中实际出现DLE者62例(95.38%)。值得注意的是，实际工作中，也有术前评估不是声门暴露困难者术中出现DLE，术前评估为DLE的患者术中有可能不出现DLE手术操作顺利，说明DLE与许多因素有关，此有待进一步研究。

20世纪90年代，在支撑喉镜的基础上，带显像系统的内镜直视下喉显微手术方法问世[6]，其对于一些声门暴露困难患者的成功手术起到了重要作用，经过后人进一步改进，通过调节上下活动镜鞘，并在两面镜鞘上设计有门牙和舌根部凹槽，在同等张力下比其他喉镜能往前联合方向多暴露6 mm[7]。可调式电视支撑喉镜即在普通支撑喉镜的基础上，在喉镜的侧面留有一个冷光源通道，可放入不同度数的硬管喉内镜，连接电视显像系统，喉镜本身又分为上下两面活动镜鞘，可经旋转手轮将镜鞘上下调节。可调式电视支撑喉镜下进行喉显微手术较普通支撑喉镜下的喉显微手术对于DLE患者有很大优势[8，9]，主要表现在：①置入支撑喉镜后如果声门前联合暴露不满意，可不再用力挑起喉部，只需逆时针调节手轮使上镜鞘向上抬起暴露声门，若声门仍无法充分暴露，可以轻压喉体协助暴露声门；若声门仍不能满意暴露可将冷光源通道内的12°内镜改为30°内镜，国内有多篇文献[10，11]对此方法进行了报导；②可调式电视支撑喉镜可通过显示器得到清晰、广阔、有立体感的视野，便于完成手术并示教，内镜的光源照明强，不会产生暗区，可以随需要改变观察方向，直视整个声门区、声门上区甚至声门下区，减少了传统手术的视野盲区，避免了在使用显微镜时反复调节焦距，缩短了手术时间；③通过显像系统最多可将术野放大6倍，能提高手术的精确度，减少术中对正常组织的损伤，防止病变残留。从文中结果看应用可调式电视支撑喉镜后62例术中出现DLE的患者中58例手术成功，成功率达93.55%。

对于部分有DLE的早期声门型喉癌患者(主要是T1期)，可调式支撑喉镜充分暴露术野后，还可以连接CO2激光机和显微镜操作，行激光下深度切除术。本研究中2例声带癌变患者由于病变范围较大，而改行无气管切开喉裂开术[12]。

麻醉在喉显微外科手术中也起到举足轻重的作用。首先应选择适当的气管导管的型号，要求既能保证患者通气供氧，又不影响手术视野，最好使用Hunsaker喷射通气导管[13]连接呼吸机通气，可减少气压伤或黏膜下注射空气等较严重并发症[14]。适宜的麻醉深度，并使用适量的肌松剂和镇静药物，不仅有利于支撑喉镜的置入，还可以保持循环稳定，减少术后并发症。这是因为持续支撑喉镜置入可引起强烈的迷走神经兴奋，表现为心率减慢，对患者循环系统的稳定产生极大的干扰[15]。本组有10例患者在改用可调式电视支撑喉镜时通过调整合适麻醉深度并辅以冷光源通道中放入30°硬管内镜，并按压喉体，使声门完全暴露，顺利完成了喉显微手术。

支撑喉镜下声门暴露困难的患者术中容易出现并发症[16,17]，如置入支撑喉镜时可出现咽后壁擦伤、软腭黏膜下瘀癍；过分调节支撑架可导致上切牙松动甚至脱落；镜鞘长时间挤压舌体易引起舌肌缺血，甚至引起舌神经损伤，术后出现舌背麻木感等。可调式电视支撑喉镜根据喉部生理特征在两面镜鞘上设计有门牙和舌根部凹槽，防止门齿和舌体过度受压，本研究中除5例患者出现咽后壁粘膜擦伤外，其他患者均未出现严重并发症。故对于术前预估为DLE的患者，建议手术中应用带内镜的可调式电视支撑喉镜下进行喉显微外科手术；对于部分患者由于自身缺陷，如：舌体肥厚、咽腔狭窄、小颌畸形、上颌牙齿前突或缺失、颈椎生理曲度改变、骨质增生无法过曲等，应结合患者实际情况，在表面麻醉下经电子喉镜下完成手术。

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(2015-06-11收稿)

(本文编辑李翠娥)

Use of Self-retaining Laryngoscope in Difficult Laryngealy Exposure in Laryngeal Microsurgery

Qin Maolin, Liu Yehai, Wu Kaile, Zhao Yi, Tong Busheng, Gao Chaobing,Li Yifan, Zhang Liang, Wang Yang

(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, 230022,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safe and effective method for laryngeal microsurgery in difficult laryngeal exposure cases．MethodsWe selected 62 patients’ clinical data who had received laryngeal microsurgery with difficult laryngeal exposure and could not exposure by normal self-retaining laryngoscope between July 2012 and June 2015．There were 42 cases of vocal cord polyp, 9 cases of the vocal cyst, 5 cases of the vocal amyloidosis, 4 cases of severe atypical hyperplasia of vocal cords and 2 cases of vocal cord high differentiated squamous carcinoma. We completed all kinds of laryngeal microsurgery to expose the glottis by adjusting the postures of patients, increasing the anesthesia depth, using self-retaining laryngoscope with endoscopy which can be adjusted and pressing the throat.ResultsIn 62 patients, 58 patients were successfully operated with adjustable self-retaining laryngoscope with endoscopy,the success rate was 93.55%. And 25 cases was exposed the glottis completely by increasing the anesthesia depth,however,when we increased the anesthesia depth,there were 10 cases needed to combined with pressing the throat to expose. Five patients had retropharyngeal injure with different levels. One case with small jaw deformity of the vocal cord polyp surgery was not successful, the success of electronic endoscopic under surface anesthesia surgery. The other one case with teeth unkempt and porcelain teeth and two cases of intraoperative frozen tip vocal cord cancer completed the operation of the open throat under the non trachea incision.ConclusionMost of difficult exposed laryngeal can be safely and effectively exposed through using the adjustable self-retaining laryngoscope with endoscopy while normal self-retaining laryngoscope can not. When necessary,we can put 30°endoscope into the side channel of self-retaining laryngoscope to complete all kinds of laryngeal microsurgery.

【Key words】Laryngeal microsurgery；Eendoscopy；Self-retaining laryngoscope

【中图分类号】R767.91

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)02-0135-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.006

作者简介：秦茂林，男，安徽人，硕士研究生，主要研究方向为头颈肿瘤临床和基础研究。通讯作者：刘业海(Email：liuyehai616@qq.com)

网络出版时间：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160224.1502.006.html

网络出版地址：2016-2-2415:02

*安徽省2015科技攻关计划项目(1501041147)

1安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(合肥230022)