老年直肠癌患者术中不更换体位行腹腔镜下肛提肌外腹会阴切除术的护理配合

2016-02-11耿立成谢淑华

天津护理 2016年5期

关键词：会阴体位直肠癌

丁彦高浩耿立成谢淑华许慧

（天津市人民医院，天津 300121）

老年直肠癌患者术中不更换体位行腹腔镜下肛提肌外腹会阴切除术的护理配合

丁彦高浩耿立成谢淑华许慧

（天津市人民医院，天津 300121）

回顾性分析和总结30例老年直肠癌患者术中不更换体位行腹腔镜下肛提肌外腹会阴切除术（ELAPE）的护理配合要点。对患者均做好术前风险评估，实施围术期科学的护理配合，做好心理护理以及手术间物品器械的准备，术中密切配合术者手术操作和麻醉医师观察患者血流动力学指标以及血气分析变化，合理进行容量治疗，注重观察患者截石位的体位护理，有效保证了患者安全、平稳度过围术期，无压疮、感染等潜在并发症的发生，并改善患者的预后。30例患者均取得满意的手术效果。

直肠癌；腹腔镜；肛提肌外腹会阴切除术；体位护理

直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠与直肠交界处之间的恶性肿瘤，是老年患者最常见的恶性肿瘤之一，发病率约为20.90/10万，近10年期间，我国直肠癌发病率以3.33%的速度增长，且呈逐年上升趋势[1]。随着国内外腹腔镜辅助下手术技术的飞速发展，腹腔镜辅助下肛提肌外腹会阴切除术(Extra-levator Abdominoperineal Excision,ELAPE)是较新的术式，通过切除低位直肠癌肿瘤所在部位的肛提肌，较以往的直肠癌根治术拥有降低环周切缘(CRM)阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率，达到改善生存率的优越性。该术式的缺点是术中需要更换体位、手术范围广、手术时间相对较长、创伤大、术后并发症多。老年直肠癌患者术前往往合并慢性疾病，心肺功能相对较差，围术期变换体位以及术中应用气腹易出现血流动力学剧烈波动，下肢静脉栓塞、腓肠肌综合征、压疮、神经损伤等并发症发生率较高[2]。科学、合理的摆放手术体位和密切的护理配合是保证老年患者手术顺利的重要环节。我院从2014年10月至2015年10月成功完成了老年直肠癌患者术中不更换体位行ELAPE术30例，手术顺利，患者术中均生命体征平稳，无压疮、神经损伤等并发症发生。现就该手术护理配合要点总结如下。

1 临床资料

本组患者30例，均行不改变体位腹腔镜辅助直肠癌ELAPE术。男18例，女12例，年龄61～74岁。因出现不规律血便和排便困难等症状来我院肛肠科就诊，并经内镜组织学检查确诊为直肠癌，肿瘤距离肛缘平均3.5 cm。术前经MRI检查分期，T3期20例，T4期10例。30例患者中既往腹部手术史6例，合并心血管疾病13例，糖尿病6例，呼吸系统疾病3例，不同程度贫血11例，其中5例术前接受新辅助化疗，1例术前合并肠梗阻。

2 手术方法

本组患者入手术室后均取仰卧位，常规全身麻醉诱导成功、插入气管插管后，消毒手术区域，铺巾，为患者摆好膀胱截石位，并取头低脚高位以便肠管能在重力作用下坠向上腹部，显露手术部位。于脐上1.0 cm处打孔，将气腹针刺入腹腔，建立气腹通道，置入Trocar，放入腹腔镜。并在腹腔镜引导下，分别放置直径为10 mm与5 mm套管针。腹部手术：确定肿瘤大小、范围后辅助使用血管夹作双重结扎并离断肠系膜下动、静脉，切开乙状结肠与骨盆壁层腹膜结合处，从狄氏筋膜、骶前间隙、盆壁壁层筋膜、直肠系膜间隙部分，游离直肠及系膜至肛提肌起始部，于此下方1～2 cm处剪开肛提肌至显露坐骨直肠窝的脂肪组织，于肿块上端6 cm处切断分离直肠系膜，并切断肠管，行结肠造瘘处理，外翻乙状结肠断处，缝合其与腹壁真皮层间断处。会阴手术：沿肛提肌外侧离断耻骨直肠肌，于肛提肌起始部与腹部术野相通，向上游离会阴浅横肌后端，切除肿瘤、肛门、直肠、乙状结肠、肛管及附近结缔组织、韧带与淋巴结，缝合切口，关闭盆底腹膜间隙。术毕使用生理盐水反复冲洗腹腔，作引流管引出固定。30例手术均顺利完成，术中均未改变患者体位，患者出血量均较少，平均失血量120 mL，平均手术用时240 min。观察患者围麻醉期血流动力学指标（平均动脉压MAP，心率HR），血气分析（氧合指数FiO2，动脉血二氧化碳分压PaCO2）变化平稳，无明显波动；术中各种管路无受压无脱出，患者无压疮，神经损伤，结膜肿胀等手术并发症以及麻醉苏醒延迟、躁动等不良现象发生。

3 护理配合

3.1 术前护理

3.1.1 物品准备备齐手术所需用品、特殊器械，敷料（如电凝

钩，组织分离钳等内镜专用器械，明胶海绵，凡士林纱布，注射器，可吸收线，灭菌蒸馏水，体位垫，截石位脚架等）外，备用显影纱10块，长电刀头1把，三叶拉钩1套，肠钳4把，2台电刀和2套吸引设备。调试连接摄像显像系统（内镜、摄像机、摄像头电缆、荧屏显示器、冷光源和光缆）、冲洗吸引系统、电凝电切系统。调试好各仪器参数。

3.1.2 患者准备及心理护理术前1天由巡回护士到病房访视患者，认真查阅患者病历资料，介绍手术室环境。老年直肠癌患者除具有一般患者的焦虑、恐惧心理之外，主要表现对永久性人造肛门有抵触情绪，这就要求手术室护士术前须耐心细致向患者及家属反复、耐心地沟通，解释和讲解手术方式、手术优点、麻醉方法等，介绍腹腔镜手术根治直肠癌的成功病例以及结肠造瘘的功能及护理方法，尽量满足患者的情感需求，消除思想顾虑，提高患者对手术的耐受力。

3.2 术中护理配合

3.2.1 巡回护士配合麻醉后为患者摆好膀胱截石位，将患者下移，使会阴部略超出背板下缘。两腿放在搁腿架上。臀部垫一高5～10 cm软垫，利于盆腔操作。腰部悬空处垫软垫，减缓压力。双大腿夹角90～120°，利于术者和助手操作。支腿架高度与大腿在仰卧曲髓时高度相等，腿架应托在大腿下部与小腿上部处，与小腿平行。支腿架关节要固定好。腘窝处垫海绵垫，注意平整无皱褶防止腓总神经和局部组织受压。腿套包脚，防接触金属托盘。约束带不直接系在膝关节上，应固定在小腿并保持约束带平整，松紧适宜。建立静脉通路的上肢外展不超过90°，以防臂丛神经受损。另一侧肢体以自身床单固定于身体一侧。术中注意观察患者下肢血液循环、皮肤温度。手术结束先将一侧下肢平放，约2 min再平放另一侧下肢可减少对血流动力学的干扰。巡回护士在保证手术台各类无菌物品需要同时，应加强巡视，密切配合麻醉医师观察患者血流动力学变化，正确估计失血量，合理调整输液速度。

3.2.2 器械护士配合器械护士术前充分了解手术步骤，备齐术中所需器械用物，提前15 min洗手上台。该手术分腹部会阴两路进行，铺2个无菌器械台，并与巡回护士分别清点纱布、器械、缝针等；合理摆放器械，保持手术台清洁、无菌，随时关注手术野，积极配合术者手术操作，尽量缩短手术时间。后期使用的器械台用无菌单遮盖，确保无菌。协助术者腹部、会阴分别消毒铺单，安置电刀、吸引器、内镜通路，检查并试用电刀及吸引装置性能，确保正常使用；术中严格遵循无菌操作原则，并做到注意力高度集中，时时关注手术进程，做到主动、快捷、有条不紊配合术者操作，两组手术的器械、电刀、吸引器分开使用、肿瘤标本切除后用无菌蒸馏水浸泡腹腔，手术用后的纱布统一投入地盆中，与巡回护士清点器械、敷料、缝针，缝合腹腔镜切口以及会阴后，凡士林纱布覆盖结肠造瘘装置。

3.2.3 麻醉护士配合麻醉护士需确保患者术后由手术间转移至麻醉复苏室(PACU)过程中生命体征平稳，确保无管道脱落。在PACU麻醉复苏期间密切观察患者无缺氧、窒息等并发症，备好吸引设备、抢救药物，调试呼吸机待机状态，并保持和麻醉医师、术者通讯畅通，患者苏醒后检查患者管道通路及病历资料完整后，做好和患者及家属的沟通，解释和交代麻醉后护理常规。

4 讨论

传统ELAPE手术施行过程中为保证术野开阔、视野清晰、操作方便，由腹部手术的截石位更换为俯卧折刀位进行会阴部手术。而ELAPE手术必须在腹部手术全部结束后才能改变体位，进行会阴部操作，这必然会带来手术时间的延长，对于老年患者而言会增加围术期并发症的风险[3]。我们在不改变患者体位的情况下，在腔镜下可以清晰显露阴道或前列腺两侧后方的血管神经束，术者会阴部解剖的熟悉掌握和丰富的经验可以弥补截石位行会阴部手术存在的不便，而且一些手术步骤可以同步进行，节省了手术时间，减轻了由于体位改变所致老年患者呼吸循环的剧烈波动。近年来亦有文献[4]证实不改变体位行腹腔镜ELAPE手术，腹部操作更为简便，直肠游离无需深至盆底，且会阴部手术出血量、盆底渗出量明显少于腹腔镜传统Miles手术。

腹腔镜辅助直肠癌ELAPE是较新的术式，而且操作时间相对较长，护士和医生良好的手术配合是保证手术顺利实施的关键。充分的物品、器械准备和熟练的术中配合，能缩短手术时间、减少术后并发症，使手术顺利成功。截石位两腿摆放要合理舒适，腓神经绕过腓骨颈处离皮肤近且缺乏肌肉脂肪组织保护，受长时间压迫会导致腓总神经损伤。维持下肢血液循环的主要血管位于腘窝处，缺乏肌肉脂肪组织的保护，长时间受压会引起血管内膜损伤，静脉血栓发生率升高[5]。因此腘窝处垫软垫保护，小腿置水平位避免腘窝的受压且改善小腿静脉回流，防止血栓形成和小腿筋膜腔高压综合征[6]。术中截石体位的改变和二氧化碳气腹可导致老年合并心血管患者的血液动力学紊乱，围麻醉期应密切关注患者的血流动力学及血气指标变化，及时调整补液速度和通气模式可以有效预防和减轻老年患者心肺循环的负担。