唐奇志，陈聪，关务洁，刘剑文，张燕华，张启周

广东省中西医结合医院，广东 佛山 528200

股动脉灌注丹参多酚酸盐联合球囊血管介入对糖尿病足血管再狭窄的影响

唐奇志，陈聪，关务洁，刘剑文，张燕华，张启周

广东省中西医结合医院，广东 佛山 528200

目的：观察经导管股动脉多次灌注丹参多酚酸盐联合球囊血管介入治疗糖尿病足的临床疗效。方法：将90例糖尿病足患者随机分为3组，联合介入组行下肢血管造影加球囊扩张成形术治疗，术中术后予注射用丹参多酚酸盐等治疗，纯介入组仅予球囊扩张成形术治疗，非介入组不采用介入方法。3组均观察2年。结果：联合介入组的疗效优于纯介入组和非介入组（P＜ 0.05，P＜0.01）。治疗后，3组各时段的踝/臂血压指数比值（ABI）、CT血管造影（CTA）动脉管腔情况均较治疗前改善（P＜0.05，P＜0.01），联合介入组ABI、CTA动脉管腔情况的改善优于纯介入组与非介入组（P＜0.05，P＜0.01），纯介入组ABI、CTA动脉管腔情况的改善均优于非介入组（P＜0.01）。联合中药介入组截肢率均低于纯介入组与非介入组（P＜0.05，P＜0.01），纯介入组截肢率低于非介入组（P＜0.05）。结论：经导管股动脉多次灌注丹参多酚酸盐联合球囊血管介入治疗糖尿病足临床疗效显著，血管再狭窄率与截肢率明显降低。

糖尿病足；球囊介入；股动脉灌注；注射用丹参多酚酸盐

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病最常见而又严重的并发症之一，治疗方法很多，主要集中在血糖的控制、局部清创等，但病变严重的病例多伴有动脉的狭窄、闭塞，单纯药物治疗效果欠佳。近年来糖尿病足的血管腔内成形术已广泛应用于临床，但病变血管内膜增生、血栓形成再狭窄问题依然难以克服[1]。笔者所在科室近年采用经导管股动脉多次灌注丹参多酚酸盐联合球囊血管介入治疗糖尿病足，下肢血管再狭窄率明显降低，临床疗效显著，报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 有糖尿病病史，空腹血糖＞7.0 mmol/L；糖尿病患者有肢端血管和神经病变，合并足部感染；深部坏死组织可见不同程度的足筋膜及肌腱坏死现象；踝/臂血压指数比值(ABI)＜0.9；多普勒检查肢端血管血流量异常改变；CT血管造影(CTA)、MRA证实血管腔狭窄或阻塞。

1.2 排除标准 患有糖尿病酮症或酮症酸中毒，高渗性昏迷，感染性疾病，甲状腺功能异常，严重肝、肾功能损害，心功能不全，其他影响糖代谢的疾病。

1.3 一般资料 纳入的90例糖尿病足患者均为本院住院患者，采用随机数字表法将患者分为联合介入组、纯介入组及非介入组3组，共观察2年。联合介入组男16例，女14例；平均年龄(63.4±10.3)岁；平均糖尿病病程(10.0±3.1)年。纯介入组男15例，女15例；平均年龄(64.8±8.9)岁；平均糖尿病病程(11.0±4.3)年。非介入组男17例，女13例；平均年龄(61.6±9.4)岁；平均糖尿病病程(9.9±5.1)年。3组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2 治疗方法

3组患者手术前后均予常规糖尿病饮食、胰岛素控制血糖，抗菌素控制感染，术后3组均予前列地尔脂微球注射液(凯时，北京泰德制药有限公司)静脉滴注扩张血管，硫辛酸注射液(重庆药友药业有限公司)600 mg加入250 mL生理盐水中静脉滴注，每天1次，伤口局部清创换药等治疗。

2.1 联合介入组 行下肢血管造影加球囊扩张成形术，①造影方法：采用飞利浦数字减影动脉造影机(digitalsubstractionangiography，DSA)，在局部麻醉下运用seldinger技术穿刺成功后，引入导丝、导管鞘，送入5Fcobra导管，将导管送至患肢髂总A、股A造影，并行血管远端造影。分段观察髂A、股A、腘A、胫前A、胫后A血管病变范围、程度、数量、造影剂流速等；②手术方法：介入治疗主要为球囊扩张成形术，如果管腔内有血栓形成，予小剂量尿激酶行血管腔内溶栓术，如病情需要，则行腔内支架植入术。常规全身肝素化后，将导丝通过导管缓慢旋转着向前推进，通过病变段血管，到达足背动脉或胫后动脉，置入成功后随即导入微球囊，球囊覆盖病变后，使用压力泵逐渐加压扩张，若狭窄解除不满意，可再次扩张，动脉以远狭窄未完全闭塞者(膝关节以下近段血管狭窄)，以特制耐压细长膝下球囊透视下扩张狭窄段，立即予注射用丹参多酚酸盐(上海绿谷制药在限公司)300 mg加生理盐水100 mL灌注。膝下段(动脉以远)供血动脉呈多支弥漫、广泛病变，合并血栓打通困难者，可行小剂量尿激酶(每天50～100 U)腔内溶拴术或腔内支架植入术。③术后处理：术后保留鞘管、导管，经多侧孔导管持续连续4天予注射用丹参多酚酸盐300 mg加生理盐水100 mL灌注，第5天拔除动脉导管。球囊扩张术后予皮下注射低分子肝素7天(5000 U/12 h)，密切监测血小板计数及凝血酶原时间，术后第2天给予硫酸氢氯吡格雷片(赛诺非制药有限公司)，每天75 mg，连续服用6周，随后持续服用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)，每天100 mg至24月。

2.2 纯介入组 仅予球囊扩张成形术，术后第2天给予硫酸氢氯吡格雷片(赛诺非制药有限公司)，每天75 mg，连续服用6周，随后持续服用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)，每天100 mg至24月。

2.3 非介入组 仅予常规治疗，不采用介入方法。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①临床症状改善情况：皮肤颜色、疼痛、温觉及足背动脉搏动；②CTA：术前、术后每6月检查髂A、股A、腘A、胫前A、胫后A血管病变范围、数量、血管内径改变；③踝/臂血压指数比值(ABI)；④糖尿病足截肢情况；⑤安全性指标：三大常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等指标。术前、术后每6月行ABI及安全指标检测。中止、退出标准：观察期间停药2周以上或停止观察4周中止研究。

3.2 统计学方法 在SPSS13.0软件上分析数据。计量资料多组间比较采用方差分析，组内治疗前后比较与2组间比较均采用t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准α均定为0.05。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 显效：临床症状明显改善，CTA显示治疗后的下肢血管内径改善≥30%，足部皮肤颜色好转，溃疡处血运丰富，有肉芽组织生长，溃疡面缩小≥30%。有效：临床症状改善，CTA显示治疗后的下肢血管内径较前改善≥15%，足部皮肤颜色无改变，溃疡处血运、溃疡面面积改善≥15%。无效或恶化：临床症状无改善或加重，CTA显示治疗后的下肢血管内径无扩张或减小，足部皮肤颜色及溃疡面面积无改善或恶化。

4.2 研究完成情况 联合中药介入组、纯介入组及非介入组各脱落1、3、4例共8例患者，脱落率为6.7%。

4.3 3组治疗6月后疗效比较 见表1。联合介入组的疗效优于纯介入组和非介入组(P＜0.05，P＜0.01)，纯介入组的总有效率高于非介入组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 3组治疗6月后疗效比较 例

4.4 3组治疗前后ABI比较 见表2。治疗前，3组ABI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，3组各时段的ABI均较治疗前改善(P＜0.05，P＜0.01)，联合介入组ABI的改善优于纯介入组与非介入组(P＜0.05，P＜0.01)，纯介入组ABI的改善均优于非介入组(P＜0.01)。但随着时间推移，3组的ABI数值均渐进变小，提示糖尿病患者血管硬化在治疗过程中仍在继续进展。

表2 3组治疗前后ABI比较(±s)

表2 3组治疗前后ABI比较(±s)

与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与纯介入组同时段比较，③P＜0.05；与非介入组同时段比较，④P＜0.01

组别非介入组纯介入组联合介入组n 29 27 26治疗前0.61±0.13 0.63±0.12 0.62±0.10治疗6月0.68±0.15①0.80±0.13②④0.85±0.12②③④治疗12月0.67±0.12①0.79±0.14②④0.84±0.10②③④治疗18月0.65±0.11①0.77±0.10②④0.82±0.12②③④治疗24月0.64±0.10①0.76±0.11②④0.81±0.13②③④

4.5 3组治疗前后CTA动脉管腔狭窄率比较 见表3。治疗前，3组整体比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，3组各时段的CTA动脉管腔情况均较治疗前改善(P＜0.05，P＜0.01)，联合介入组动脉管腔狭窄的改善优于纯介入组、非介入组(P＜0.05，P＜0.01)，纯介入组动脉管腔狭窄的改善优于非介入组(P＜0.01)。但随着时间推移，3组动脉管腔狭窄数值均渐进变大，提示糖尿病患者血管硬化仍在继续进展。

表3 3组治疗前后CTA动脉管腔狭窄率比较(±s) %

表3 3组治疗前后CTA动脉管腔狭窄率比较(±s) %

与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与纯介入组同时段比较，③P＜0.05；与非介入组同时段比较，④P＜0.01

组别非介入组纯介入组联合介入组n 29 27 26治疗前63.3±3.5 65.2±2.8 66.4±2.9治疗6月58.6±2.6①45.8±1.9②④39.5±2.1②③④治疗12月59.8±3.2①47.2±2.2②④41.2±2.5②③④治疗18月60.3±2.1①50.9±3.2②④43.1±2.4②③④治疗24月60.7±2.2①52.3±2.8②④45.3±2.6②③④

4.6 3组治疗后截肢情况比较 见表4。联合介入组截肢率低于纯介入组与非介入组(P＜0.05，P＜0.01)，纯介入组截肢率低于非介入组(P＜0.05)。

表4 3组治疗后截肢情况比较 例

4.7 3组治疗2年安全性指标比较 每6月检查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等指标，均无特殊变化，提示本研究治疗方法安全性高，副作用少。

5 讨论

介入治疗是最直观、积极的微创方法，虽然介入治疗可以使闭塞的大、中血管迅速得以开通，但开通后微血管及其组织的“无复流”和“慢灌流”等问题使得缺血组织仍然不能得到有效的再灌注，已成为影响临床疗效和预后的难点和关键问题[2]。但因存在术后再狭窄的问题，再加上糖尿病本身的原因，术后再狭窄的概率较非糖尿病患者高。对于如何预防和治疗术后血管再狭窄是当今的一大热点，如应用下肢专用超长球囊、药物洗脱支架、血管内照射等方法，还有在冠状动脉狭窄方面研究较多的药物及基因治疗，但结果不尽如人意。

为降低血管再狭窄概率、提高血管再灌注及减少全身出血等副作用，本研究尝试经导管股动脉多次灌注中药针剂联合球囊血管介入预防糖尿病下肢血管再狭窄，国内外尚无报道。据前所述，中医学认为活血化瘀是治疗糖尿病足的基本大法，局部或全身运用活血化瘀针剂治疗糖尿病足具有理论依据，但从大量临床观察发现单纯静脉用药，疗效欠佳。张启周等[3]采用球囊加股动脉多次灌注药物，可直达病灶，使临床疗效最大化。

丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取的以丹参乙酸镁为代表的丹参多酚酸盐类化合物，是具有血管活性的水溶性有效成分，有较强的清除自由基作用，对内皮细胞介导、低密度脂蛋白的氧化、动脉粥样硬化的发展及多种因素引起的血小板聚集均有显著的抑制作用，另外其中的丹酚酸具有纤溶作用，能增加纤维蛋白溶解，也有增加动脉血流量的作用，可以促进钾离子通道开放，保护缺血、再灌注损伤的组织[4]。

本研究在球囊扩张术中予丹参多酚酸盐灌注，且术后保留鞘管，经导管连续4天灌注丹参多酚酸盐，力求降低糖尿病下肢血管术后再狭窄，提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率，且安全性高，并发症少。中西医结合前景广阔，值得深入研究探索。

[1]Pedrajas FG，Cafasso DE，Schneider PA.Endovascular therapy：is it effective in the diabetic limb？[J]. Seminars in Vascular Surgery，2012，25(25)：93-101.

[2]卞丽香，刘丹丹，魏真，等.糖尿病足的相关因素及下肢血管介入治疗的疗效分析[J].医学影像学杂志，2012，22(10)：1771-1772.

[3]张启周，林焕兴，刘辉安，等.糖尿病足专用球囊治疗糖尿病足19例疗效观察[J].黑龙江医学，2008，32 (10)：768-770.

[4]吴燕燕，孙煜，王易.丹参多酚酸盐活血化瘀作用的多元化药理作用[J].中国现代应用药学，2010，27(11)：975-978.

（责任编辑：吴凌）

R587.2

A

0256-7415（2016）12-0072-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.031

2016-07-11

佛山市卫生局科研课题项目（2014266）

唐奇志（1970-），男，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中西医结合治疗内分泌疾病及疑难杂症。