张军军

病案首页质量监控分析

张军军

目的 探讨病案首页质量监控方法。方法 选取我院2015年信息系统监控的88 224份病案首页信息，以Excel形式展开分类统计，分析病案填写的错误率。结果 88 224份病案首页信息中，信息错误填写共计5 790份，错误率为6.6%。其中，患者基本信息不完善的构成比最高，为27.2%，其次是出院诊断填写错误，临床路径误填漏填，疾病和手术操作编码不准确，血型误填，诊断符合情况错漏填等。结论 完善患者基本信息是改善病案首页质量的必要前提，降低填写错误是改善病案首页质量的关键，提高责任心、加强训练、强化监察力度等措施是改善病案首页质量的主要任务。

病案；质量监控；方法；分析

【Abstract】

Objective To explore the technology and application of method of medical records quality control. Methods 2015 information monitoring system of 88 224 copies of the first page of the medical record information in our hospital were selected， in the form of Excel expansion statistical classification， the error rate of the medical records to fill were analyzed. Results 88 224 copies of the first page of the medical record information， and error information filled was 5 790， error rate was 6.6%. Among them， basic information of the patients was not perfect form was the highest， the rate was 27.2%， followed by discharge diagnosis fill in error， clinical pathway mistakenly fill or forgot fill， disease and technical operation code was not accurate， blood type mistakenly fill， diagnosis accord with wrong leakage fill etc. Conclusion To improve the patient's basic information is a necessary precondition for the first page of the medical record quality improvement， reduce fill in error is the key to improve the quality of medical record home， improve the sense of responsibility， strengthen training， strengthen supervision and other measures to improve the main task of the first page of the medical record quality.

【Key words】Medical record， Quality control， Method， Analysis

病案首页是记录患者住院诊断与治疗的相关文件资料，是患者住院病案的重要信息，是医院综合管理与医疗服务水平的综合体现，其内容主要包括患者的病情分析、检查项目、转归情况、诊治过程、护理措施以及其他具有法律意义的凭证，其重要性不言而喻。病案文书的主要构成部分为病案首页，同时是基本医疗信息登记载体和统计依据［1］。在2011年全面实施2011版病案首页，和旧版病案首页内容进行对比，有了很大的变动［2］。虽然病案质量监控正逐渐完善，但依然存在诸多问题需要强化。为了能够改善病案填写质量，本院引入病案质量控制系统，可对病案填写质量实施监控。现对我院2015年的88 224份出院病案的填写情况展开调查，分析其质量监控统计方法，总结报道如下。……