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改良结肠运输试验在慢性便秘鉴别诊断及治疗中的价值

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目的探讨改良结肠运输试验对慢性便秘鉴别诊断及指导治疗中的价值。方法选取2013年1月至2015年6月，江苏省苏北人民医院胃肠外科便秘专科门诊诊治的慢性便秘患者52例，对52例不同程度排便困难患者和10例健康对照者进行改良结肠运输试验，即在禁食促排便药物72 h后行上消化道钡餐检查，6 h和72 h后再分别拍摄腹部平片，观察钡剂在肠道残留情况，根据检查结果分类并予以相关治疗。结果所有患者未见胃肠道器质性病变。7 h后，10例健康对照者肠道内无钡剂残留，39例患者钡剂残留在结肠（诊断为慢传输型），5例患者钡剂残留在直肠（诊断为出口梗阻型），而8例患者钡剂残留在结直肠内（诊断为混合型）。所有患者予以促结肠动力药物普芦卡必利（2 mg/d）±乳果糖（30 mg/d）治疗，其中1例慢传输型患者、1例出口梗阻型患者和8例混合型患者无效，予以施行腹腔镜下金陵术治愈。结论改良结肠运输试验对慢性便秘的诊断具有重要价值，有助于不同便秘类型的鉴别及针对性治疗。

便秘；治疗；诊断；结肠运输试验

近年来由于社会的老龄化、饮食结构的改变、精神心理因素、药物等对疾病的影响，慢性便秘在人群中的发生愈来愈多，不同程度地影响着人们的生活质量［1-4］。便秘是一种常见的慢性功能性胃肠病，主要分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合性便秘［5-6］。诊断便秘的方法较多，其中经典的方法如结肠慢传输试验用于诊断慢传输型便秘，排粪造影用于诊断出口梗阻型便秘，其他还有盆底磁共振（magnetic resonance，MR）、直肠超声检查等等，但便秘的分型及鉴别往往需要多个方法联合检查，检查费用较高，且流程复杂。为了探讨对便秘进行快速诊断和分型，我们胃肠外科在实际临床工作中采用改良结肠传输试验，对便秘患者进行了快速有效的初步诊断，并进行针对性的治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2015年6月，江苏省苏北人民医院胃肠外科便秘专科门诊诊治的慢性便秘患者52例，男15例，女37例，平均年龄56.1±14.8（25～86）岁。以主要症状统计［5］，临床症状超过1年者52例，超过5年者46例，超过10年者19例，平均便秘病程为（14.0±10.1）年。所有患者均已经胃肠内科传统方法治疗效果欠佳，来便秘专科就诊后予以改良结肠运输试验检测结肠传输功能和出口梗阻情况，并指导下一步治疗。健康对照组10例，男4例，女6例，平均年龄47.8±16.0（25～76）岁，排便正常。

二、改良结肠运输试验

患者检查前3天及检查期间停服一切影响肠运动的药物及刺激性食物。检查当天开始予以行上消化道钡餐并摄片，6 h和72 h后再分别拍摄腹部平片，观察钡剂在结直肠残留情况以及患者排便情况。检查期后使用药物如比沙可啶、复方聚乙二醇电解质散或灌肠剂促进排便。

三、诊断标准

参考结肠传输的判断标准和分类方法［6-9］，钡餐后72 h无排便并且按照钡剂在结肠内存留和分布情况，可分为慢传输型便秘（钡剂残留在结肠）、出口梗阻型（钡剂残留在直肠）和混合型便秘（钡剂残留在结直肠内）。

参考结肠形态学诊断标准［10］分类：（1）结肠形态正常；（2）横结肠冗长：横结肠总长＞35 cm，部分下垂于盆腔；（3）结肠张力偏低：肝脾曲位置均偏低，大部分结肠位于盆腔；（4）脾曲综合征：参照谢禹昌等［11］提出的标准，横结肠过长、下垂及脾部积气。

四、治疗方案

经改良结肠运输试验检测异常的患者予以每日早餐前口服普芦卡必利（2 mg/d，西安杨森制药有限公司），连续4周。如果4周内患者便秘症状无明显改善者，采用普芦卡必利（2 mg/d）联合乳果糖（15 ml×2次/d）连续8周方案。如果仍无明显缓解，则行腹腔镜下结肠次全切除联合改良Duhamel术（金陵术）［12］。

结 果

一、X线检查结果

92例患者中，完成本项检查52例，检查过程顺利，无任何不适主诉，所有检查患者检查期间未口服促排便药物，72 h内均未有自助排便，检查后使用比沙可啶、复方聚乙二醇电解质散或灌肠剂促排便。接受改良结肠传输试验检测的患者均为长期慢性便秘患者，多种内科传统治疗无效。所有患者未见胃肠道器质性病变，结肠传输异常及出口梗阻情况检查阳性率为100%。根据结肠传输诊断标准，符合慢传输型便秘患者39例（75.0%），出口梗阻型便秘患者5例（9.6%），混合型便秘患者8例（15.4%）（表1、图1）。根据结肠形态学诊断标准，符合结肠形态正常26例（50%），横结肠冗长15例（28.8%），结肠张力偏低10例（19.2%），脾曲综合征1例（1.9%）（表1、图2）。

表1 改良结肠传输试验及指导性治疗结果表［例（%）］

图1 改良结肠传输试验：钡餐后72 h无排便并且按照钡剂在结肠内存留和分布情况，可分为慢传输型便秘（钡剂残留在结肠）、出口梗阻型（钡剂残留在直肠）和混合型便秘（钡剂残留在结直肠内），而正常健康对照组肠道内钡剂则在钡餐后72 h内完全排空

图2 改良结肠传输试验显示的结肠形态影像学：2A结肠形态正常，结肠走向正常,无扭曲；2B横结肠冗长：横结肠总长＞35 cm，部分下垂于盆腔；2C结肠张力偏低：肝脾曲位置均偏低，大部分结肠位于盆腔；2D脾曲综合征：横结肠过长、下垂及脾部积气

二、针对性治疗结果

52例进行检查的便秘患者，结果均有异常，予以口服普芦卡必利（2 mg/d，连续4周），其中35例无效者改为普芦卡必利（2 mg/d）联合乳果糖（15 ml×2次/d）连续8周方案，其中10例无效者（1例慢传输型、1例出口梗阻型和8例混合型，结肠形态学显示1例结肠形态正常、5例结肠张力偏低、3例横结肠冗长和1例脾曲综合征），予以腹腔镜下结肠次全切除联合改良Duhamel术（金陵术）后便秘症状明显改善［12］。

讨 论

目前针对慢性便秘的诊断及鉴别诊断的方法种类繁多，如结肠慢传输试验、排粪造影、直肠超声、盆腔脏器多重造影、动态MR排粪造影等等［13-16］。严格意义上讲，便秘患者病情及病因的评估分析需要以上检查结果来综合判断，但由于以上检查所要求设备较多、费用昂贵、并增加患者的精神紧张，许多患者不能全部接受，并且也不适合基层医院对便秘患者的初步筛查及鉴别诊断。

传统结肠传输试验主要是口服钡条并通过X线片下观察钡条通过消化道时间以及残留的个数来判断结肠传输功能，但由于钡条与食糜及粪便不同，在胃肠道内传输速度较快［17］，且不能显示消化道形态，钡条易堆积在一起或者与脊柱、髂骨重叠影响计数，从而影响结果判断。而钡糊接近食糜及食物残渣，分散度好，多在1.5 h～6 h到达回盲部，3 h～6 h到达结肠肝曲，6 h～9 h到达结肠脾曲（部分小于6 h达乙状结肠、直肠），24 h大部结肠基本排空［18］。基于此理论基础，我们创新地给慢性便秘患者予以改良结肠传输试验，即口服钡剂后拍摄上消化道影像学X片，6 h后拍摄腹部平片，72 h后再拍摄腹部平片。本研究结果显示10例正常对照组钡餐6 h后钡剂已经到达横结肠，72 h后钡剂完全排出体内；而52例慢性便秘患者显示小肠未见梗阻或者慢传输存在，钡剂在钡餐后6 h均已经到达升结肠，而72 h均未能排出体外。该方法对慢性便秘的诊断具有重要的参考价值。该方法通过观察钡剂在某一肠道滞留时间或肠道形态，能够更好地观察肠道的形态、轮廓及动力，有助于准确判断病变部位、范围、程度，可定量和定性判断结肠传输时间，并观察到是否有出口梗阻情况［19］。该方法开始可筛查上消化道的病变，接着通过6 h后的腹部平片可判断是否存在小肠传输异常或者梗阻情况，接着72 h后的平片可观察到口服钡剂6 h后到72 h这一阶段在结直肠传输的过程，有助于判断结肠的传输时间和直肠出口情况，具有多种功能，方便实用，易于推广使用，尤其对基层医院对便秘病情的综合判断具有重要作用。

本研究不仅对结肠传输功能起到较为准确的判断，还对结肠形态和便秘类型的判断起重要参考作用。我们通过X线片上钡剂走向所显示的结肠形态，可分为四种类型：（1）结肠形态正常型；（2）横结肠冗长型；（3）结肠张力偏低型；（4）脾曲综合征型。并根据72 h后钡剂在结直肠残留的部位可初步判断便秘类型：（1）慢传输型便秘（钡剂残留在结肠）；（2）出口梗阻型（钡剂残留在直肠）；（3）混合型便秘（钡剂残留在结直肠内）。本研究52例慢性便秘患者病程较长，经传统内科治疗效果欠佳，根据检查结果予以促结肠动力药物普芦卡必利（2 mg/d）±乳果糖（30 mg/d）治疗，其中42例患者便秘症状明显缓解，有10例患者无效。进一步分析，该10例无效患者中改良结肠传输试验显示为慢传输型（1例，1.9%）、出口梗阻型（1例，1.9%）和混合型（8例，15.4%），其中结肠形态学显示结肠形态正常1例（1.9%）、结肠张力偏低5例（9.6%）和横结肠冗长3例（5.8%）和脾曲综合征1例（1.9%），予以行腹腔镜下结肠次全切除联合改良Duhamel术（金陵术），术后患者便秘症状显著改善［12］。由此提醒我们，改良结肠传输试验显示的混合型便秘和出口梗阻型便秘是便秘长期发展的一种失代偿性临床表现，非手术治疗疗效较差，有手术治疗的指征，而慢传输型便秘可以通过新型促胃肠动力药普芦卡必利或者联合乳果糖来缓解。普芦卡必利可诱导肠高幅推进性收缩，增加结肠收缩运动进而有效促进排便［20］，乳果糖可软化粪便，降低肠道负荷，易于排便［21-22］。此外，由于传统钡条传输试验无法显示肠道形态，对治疗法方案、判断手术难易度、预测手术效果的可靠性较低［23］，我们通过改良结肠传输试验观察钡剂各肠段滞留时间，为治疗方案预测、手术切除范围和手术中结肠走向判断提供依据，从而为分类治疗方案选择提供有价值的参考。不足之处是对于诊断为出口梗阻型便秘患者的具体病因需要进一步的检查来确定。

综上，改良结肠传输试验无需特殊设备，安全可靠、廉价，钡剂不吸收、无毒、无刺激、不影响消化道的正常生理功能，能够准确判断胃肠道传输功能，并有助于了解便秘的分型，指导便秘临床诊疗方法，值得临床推广应用。

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The differential value of modified colonic transit test in the diagnosis and treatment of chronic constipation

Tang Dong1,Hang Yuqin2,Wang Jie2,Jiang Xuetong1,Xu Chuanqi1,Gao Jun1,Wang Wei1,Wang Daorong1,Li Ning3.1Department of General Surgery,Institute of General Surgery,Clinical Medical College,Yangzhou University(Subei People′s Hospital of Jiangsu Province),Yangzhou 225001,China;2Department of General Surgery,Dalian Medical University,Dalian 116044,China;3Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210002,China

Wang Daorong,Email:daorong666@sina.com;Li Ning,Email:liningrigs@163.com

ObjectiveTo explore the value of modified colonic transit test in differential diagnosis and treatment of chronic constipation.Methods52 patients with chronic constipation at Subei People′s Hospital were choosen between January 2013 and June 2015.Modified colonic transit test was performed in 52 patients with different degrees of discharge diffculty and 10 healthy controls.The procedure of modifed colonic transit test was as follows:after 72 hours of abstaining from all the laxatives,the patients were performed upper gastrointestinal barium meal examination,and the plain abdominal radiograph were taken 6 hours and 72 hours later respectively,which were used to observe the residues of barium in the colon and rectum,and then the related treatments were performed.ResultsAll patients had no gastrointestinal lesions.After 72 hours,10 healthy controls had no barium residue,and 39 patients had barium residue in colon(diagnosed as a slow transmission type of constipation),and 5 patients had barium residue in the rectum(diagnosis as an outlet obstruction type of constipation),and 8 patients had barium residue in colon and rectum(diagnosis as a mixed type of constipation).All patients were treated with prucalopride(2 mg/d)with or without lactulose(30 mg/d),in which 1 patients with slow transmission type，and 1 patients with outlet obstruction and 8 patients with mixed type of constipation were ineffective and were cured by laparoscopic Jinling procedure.Conclusions Modified colonic transit test was useful for the diagnostic of chronic constipation，which is helpful for the differential diagnosis and treatment of different types of constipation.

Constipation;Therapy;Diagnosis;Colonic transit test

2016-05-10）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.015

中国博士后科学基金资助项目（No.2013M530243）

225001 江苏，扬州大学临床医学院（江苏省苏北人民医院）普外科，普通外科研究所1；116044 辽宁，大连医科大学普外科2；210002 江苏，南京大学医学院临床学院（南京军区南京总医院全军）普通外科研究所3

王道荣，Email：daorong666@sina.com；李宁，Email：liningrigs@163.com

汤东,黄玉琴,王杰,等.改良结肠运输试验在慢性便秘鉴别诊断及治疗中的价值[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):528-532.