陈文杰　沈清芳　苏志民　叶金练　陈龙钦　陈建才吴文彬　王杰华

1.福建省安溪县医院神经外科，福建安溪362400；2.福建省泉州市第一医院神经内科，福建泉州362000

改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术治疗大面积小脑梗死的临床观察

陈文杰1沈清芳1苏志民1叶金练1陈龙钦1陈建才1吴文彬1王杰华2

1.福建省安溪县医院神经外科，福建安溪362400；2.福建省泉州市第一医院神经内科，福建泉州362000

目的探讨改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术治疗大面积小脑梗死的手术经验。方法回顾总结我院从2008年1月～2014年12月对15例大面积小脑梗死行改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术的经验体会，采用GCS评分评估手术前后神经功能缺损改善程度，采用ADL评分标准评定远期预后。结果15例术后存活13例，死亡2例。术后24 h清醒3例，24～72 h清醒7例，3 d～3周清醒2例。存活中12例意识清楚，但遗留有不同程度的后组颅神经功能障碍及平衡障碍，ADL评分20～59分4例，良好，生活需要较大帮助；ADL评分60～79分6例，较满意，生活基本能自理，2例ADL评分100分，满意，生活可完全自理；1例（伴脑干梗死）植物生存，肺部感染严重，ADL评分0分，疗效差，极严重功能缺陷。结论大面积小脑梗死常合并幕上脑积水病情重、进展快，特别是伴有意识障碍明显改变者，应早期、积极手术治疗。

改良枕角脑室外引流；ommaya囊；后颅窝减压术；小脑梗死

［Abstract］Objective To discusses the operation experience on curing large-area cerebellar infarction by modified ommaya reservoir external ventricular drainage of occipital and posterior fossa decompression.Methods The experience of 15 cases of large-area cerebellar infarction patients who were treated by modified ommaya reservoir external ventricular drainage of occipital and posterior fossa decompression in our hospital from January 2008 to December 2014，was reviewed and summaried in the study.In the group of cases，GCS was adopted to assess the improvement degree of the nerve functional defect before and after the operations，and ADL was adopted to evaluate the long-term prognosis.Results Among the 15 cases，there were 13 cases of survival and 2 cases of death.There were 3 cases with postoperative consciousness within 24 hours，7 cases with postoperative consciousness within 24-72 hours and 2 cases with postoperative consciousness within 3 days-3 weeks.Among the survival cases，12 patients recovered to clear consciousness but all had the remaining problems in nerve functional disorders and balance disorders in posterior crania in varying degrees.4 cases scored 20-59points in ADL，and the conditions of the patients were fine but they needed much help in life.6 cases scored 60-79 points in ADL，and the conditions of the patients were basically satisfactory and they could largely self-care.2 cases scored 100 points in ADL，and the conditions were quite satisfactory and the patients could self-care completely.1 case of patients with brain stem infarction was in a vegetative existence and scored zero in ADL with a severe lung infection，a poor curative effect and a serious functional defect.Conclusion The large-area cerebellar infarction usually is accompanied with hydrocephalus in tentorium cerebelli with severe illness state and rapid deterioration. Especially for patients with obvious disorders changes of consciousness，active operative treatment should be adopted in the early stage.

［Key words］Modified external ventricular drainage of occipital；Ommaya reservoir；Posterior fossa decompression；Cerebellar infarction

小脑梗死是常见疾病，多采取内科保守治疗，恢复好者可痊愈［1］。但当梗死范围扩大压迫第四脑室及脑干，引起脑脊液循环通路受阻，可导致颅内压急剧升高，需要立即手术治疗。Heros［2］曾根据小脑梗死的临床表现分为3期：早期为小脑症状；中期为脑干受压症状，但患者神志清楚；晚期患者昏迷，去脑强直，伴有呼吸、循环功能异常，目前多主张及时发现中期早期继发性脑干受压症状，尽早手术。我院从2008年1月～2014年12月对15例大面积小脑梗死行改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术，取得较满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

自2008年1月～2014年12月手术治疗大面积小脑梗死共15例，其中男10例，女5例，年龄33～70岁，平均（52.0±16.1）岁。术前GCS评分（Glasgow coma score，GCS）8～12分10例，5～7分2例，4分及以下3例（2例合并脑干梗死，1例小脑梗死伴出血）。纳入标准：①急性起病，有明确的小脑梗死的症状与体征，且均经头颅CT及MRI检查证实；②患者经积极内科治疗意识水平仍下降（GCS评分下降＞2～3分）或出现继发脑干受压体征，处于脑疝早期或前期［3］；③头颅CT复查见小脑梗死及脑水肿加重，小脑梗死直径3～5.5 cm不等，第四脑室受压变形或伴幕上脑积水；④年龄≤70岁；⑤合并重要脏器功能衰竭、凝血功能障碍者列为手术禁忌证；⑥签署手术知情同意书。

1.2手术方法

气管内插管全麻成功后，患者取俯卧位，先在改良右侧侧脑室枕角穿刺ommaya囊置入术（ommaya囊选用Medtronic，规格型号：OSO3S），改良穿刺点取侧脑室最宽层面，大概位于室间孔上1～2个层面，枕角穿刺点约位于枕外粗隆上6 cm，旁开中线6 cm（垂直矢状线），穿刺方向对准对侧侧脑室额角的头皮体表投影，穿刺深度约4～6 cm不等，至脑脊液刚好流出后再进管1～2 cm，连接ommaya囊，置于皮下固定，缝合皮肤，暂不行脑脊液外引流。再行后颅窝正中切口去骨瓣减压术，骨窗范围上达横窦下缘，外侧达乳突后缘，内侧过中线2～3 cm，咬开枕骨大孔后缘约1.5 cm左右，避免损伤椎动脉。术中如硬膜张力高，可予ommaya囊头皮针穿刺缓慢释放出部分脑脊液，脑压部分下降后切开硬脑膜，术中尽量保护小脑皮层脑组织，但其中3例病例术中出现快速脑膨出，不得已切除疝出的小脑梗死组织和小脑扁桃体。止血彻底后，人工脑膜减张缝合硬脑膜，必要时取游离肌肉或筋膜组织用生物胶水紧密覆盖硬脑膜缝合处，防止术后脑脊液漏。

1.3术后处理

①术后进入神经外科重症监护病房，密切监测患者意识、心律、血压、呼吸、瞳孔、体温等生命征及出入量，注意监测电解质情况，定期评估GCS评分，注意保持呼吸道通畅；②血糖管理：常规监测血糖，围手术期患者保持血糖在5～7.2 mmol/L，术后血糖控制目标在140～180 mg/dl（7.8～10 mmol/L）［4］；③控制血压：严格控制收缩压120～140 mmHg范围内，避免高灌注脑病及脑出血等并发症发生；④体温管理：术后控制体温在正常范围内，若体温仍持续升高，予冰毯物理降温等处理，可选择低温目标温度32℃～35℃［5］；⑤术后予降颅压、消炎、止血、营养脑神经、营养支持等治疗；⑥术后ommaya囊头皮针穿刺持续引流1～2周，最高点应高于患者侧脑室平面10～15 cm处，以维持正常的颅内压，避免脑脊液过度引流而引起颅内出血等并发症［6］，引流量控制在150～200 mL/d左右，隔天更换头皮针及脑室引流袋，每天检查脑脊液情况。

1.4并发症处理

病情允许情况下，术后24 h、72 h及7 d复查头颅CT，观察术后脑水肿及脑干受压情况及颅内出血等并发症情况；每天检查脑脊液常规+生化，排除颅内感染，若有颅内感染情况发生，予升级抗生素使用；定期行痰培养+药敏，根据致病菌选择敏感抗生素使用，必要时行气管切开术畅通呼吸道；每日鼻饲饮食时回抽胃液，若出现咖啡样胃内容物，及时检查胃液明确诊断［7］。

1.5疗效评估

本组病例除死亡病例外平均随访6～12个月，采用GCS评分评估手术前后神经功能缺损改善程度［8］，术后GCS评分改善≥3分者评定为神经功能缺损改善良好，GCS评分改善＜3分者评定为神经功能缺损改善差；采用ADL（ADL，activities of daily living）评分标准评定远期预后［9］，ADL评分20分以下疗效差，ADL评分20～59分为良好，ADL评分60～79分为较满意，ADL评分80～100分为满意。

2　结果

2.1术后评估

本组病例术后存活13例，死亡2例。存活中12例意识清楚（GCS评分达14～15分，GCS评分改善全部≥3分），术后24 h清醒3例，24～72 h清醒7例，3 d～3周清醒2例，但遗留有不同程度的后组颅神经功能障碍及平衡障碍，1例植物生存（GCS评分较术前无改善）。

2.2并发症情况

治疗过程中6例患者肺部感染严重，均行痰培养明确致病菌后选择敏感抗生素治疗，其中2例仍最终需行气管切开术，2例死亡病例（1例伴脑干梗死，1例小脑梗死伴出血）家属消极治疗，拒绝气管切开，因脑干及多器官功能衰竭死亡；1例合并上消化道出血经禁食、使用质子泵抑制剂、云南白药鼻饲处理后治愈；所有患者均未出现颅内感染及颅内出血等并发症。

2.3远期预后

术后至少随访半年，ADL评分20～59分4例，良好，生活需要较大帮助；ADL评分60～79分6例，较满意，生活基本能自理，2例ADL评分100分，满意，生活可完全自理；1例（伴脑干梗死）植物生存，肺部感染严重，ADL评分0分，疗效差，极严重功能缺陷。

3　讨论

小脑梗死的发病率较低，且难于诊断，特别是仅仅表现为头晕、眩晕和呕吐的患者。小脑梗死病因常为小脑的供血动脉（小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉）粥样硬化、心源性和动脉源性栓塞以及外伤性椎动脉闭塞所致。一般以内科保守治疗为主［10］。但当经积极内科治疗意识水平仍下降（GCS评分下降大于2～3分）或出现继发脑干受压临床表现时应及时手术。后颅窝由于容积小，缓冲力低，大面积小脑梗死及时进行减压性手术的观点已在许多学者中达成共识，并认为手术是唯一有效的措施。因为外科治疗的决定行优势，以至于不需要前瞻性随机研究证实其有效。文献报道小脑大面积梗死非手术治疗的死亡率高达80%，手术治疗的总体恢复率为63%［11］。而对于GCS评分3～5分，昏迷程度较深，考虑存在脑干梗死的患者，或术前MRI显示脑干梗死明显的患者，手术效果不好，不宜手术［12］。本组病例3例GCS评分4分以下患者因家属强烈要求手术，均采取相关手术治疗。

以往对于大面积小脑梗死的手术方法主要包括单纯的脑室外引流和后颅窝减压术［13］或脑室外引流术联合后颅窝减压术常见报道，对于侧脑室额角ommaya囊外引流术联合后颅窝减压术也有见报道，因本组病例全部采用俯卧位手术，我们采用改良ommaya囊枕角脑室外引流加后颅窝减压术治疗大面积小脑梗死，与以往术式对比，主要有三方面优点：①能够使一个体位解决两种术式，避免先行额角侧脑室穿刺后再改变体位行后颅窝去骨瓣减压手术，节约了手术时间，争分夺秒抢救患者生命，并能根据术中脑肿胀情况适当从储液囊释放部分脑脊液后降低颅内压，有利于术中颅内压的调控；②枕角侧脑室穿刺点以往采用枕外粗隆上6 cm，中线旁开3 cm，对准同侧眉弓外端穿刺，我们本组病例采用中线旁开6 cm，避免患者仰卧位时储液囊受压或移位导致引流不通畅，头皮针留置更不易脱落，方便术后储液囊的管理；③采用普通脑室引流管引流脑脊液，颅内感染是常见并发症，超过1周则明显增加颅内感染机会，如果长时间梗阻不能解决，甚至需要对侧引流［14］，相比之下，储液囊有如下优点：①ommaya储液囊可长期留置，在引流通畅的情况下可随时穿刺引流脑脊液；②Ommaya储液囊穿刺引流操作简单，费用低廉，可重复操作达上千次；③Ommaya储液囊穿刺引流脑脊液不易造成脑疝风险［15］。本组病例使用ommaya囊在脑室及皮下长期放置，多次穿刺引流，明显延长引流时间，减少术后颅内感染机会。

综上所述，大面积脑梗死病情重、进展快，死亡率和致残率高。对内科治疗无效的患者，在符合手术适应证的条件下及时行手术治疗不仅可挽救生命，还可减少脑梗死面积，改善神经功能，对大面积小脑梗死患者应采取积极态度。临床上采用本术式，能一个体位同时解决两种术式，方便术后储液囊管理，延长术后引流时间，减少术后颅内感染发生率，可能更适合于此类危重症患者。

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Clinicalobservationofcuringlarge-areacerebellarinfarctionby modified ommaya reservoir external ventricular drainage of occipital and posterior fossa decompression

CHEN Wenjie1SHEN Qingfang1SU Zhimin1YE Jinlian1CHEN Longqin1CHEN Jiancai1WU Wenbin1WANGJiehua2
1.Department of Neurosurgery，Anxi County Hospital in Fujian Province，Anxi 362400，China；2.Department of Neurology，Quanzhou First Hospital in Fujian Province，Quanzhou 362000，China

R743.3

A

1673-9701（2016）21-0018-03

2016-05-04）

福建省医药卫生科研人才培养项目资助计划（2014-1-85）