■ 马永富褚 剑晋 帅张 涛李 捷郭俊唐梁朝阳刘 阳

微创胸外科临床带教方法

■ 马永富①褚 剑①晋 帅①张 涛①李 捷①郭俊唐①梁朝阳①刘 阳①

胸外科带教 微创外科 微创技术 胸腔镜

随着科学技术的发展、医疗设备的更新，以及临床微创治疗经验的积累，微创胸外科正处于技术日趋完善的高速发展期。治疗理念与方式的变革对临床医师提出了更高的要求，也为临床教学工作带来了更多的挑战。在总结胸外科带教经验的基础上，探讨微创胸外科临床教学工作的适用方法。

Author’s address：Chinese PLA General Hospital, No. 28 Fuxing Road, Haidian Dsitrict, Beijing, 100853, PRC

电视胸腔镜手术（VATS）因其创伤小、恢复快的特点顺应了当前胸外科微创化的发展趋势，在临床应用中扮演着越来越重要的角色，其显著疗效已得到国际公认[1-3]。这在为患者带来福音的同时，也对胸外科临床医师提出了更高的要求——不仅自身要尽快掌握微创技术，将其用于临床治疗、服务病患，还要将微创技术及经验作为临床教学的重点内容，帮助实习生蜕变成为满足胸外科微创化发展需求的合格医师。

1 微创胸外科发展现状

微创理念的确立，以及微创技术的发展，为胸外科的手术治疗方式带来了巨大变革。微创胸外科手术是指在不违反传统外科学与肿瘤学治疗效果的前提下，以视觉为主、联系手眼协调、借助器械操作目标组织和器官，必要时用手辅助操作的小切口胸外科手术。这是对传统胸外科学技术的传承与发展：以传统胸外科学的医学理论为后盾，并采用其标准来衡量微创胸外科学的治疗效果；同时又融合了影像、光源、计算机、器械、材料及机械缝合等现代技术手段，大大降低了机体功能创伤和胸壁入路创伤的程度。

解放军总医院胸外科自1992年开展电视胸腔镜手术，至今已成功完成胸部微创手术5000余例。随着技术的发展与经验的积累，自2014年起微创手术已逐步取代了传统开胸术，成为我科临床治疗的首选方案。

2 微创胸外科临床带教面临的问题与挑战

我国医学本科专业授课中，微创外科相关知识仍然作为选修内容或者不需要掌握的内容，被绝大多数医学生忽视[4]。而微创手术器械以及模拟教学设备的高昂价格，也成为了医学院校为学生提供微创手术实践环境的拦路虎。因此，刚刚进入临床实习的学生，初次接触到微创技术，不仅在理论上感觉到知识空缺，实际动手时更是毫无头绪。

此外，微创手术与传统开胸手术完全不同，需要操作者具备极强的空间想象与感知能力，学习方法又是以观摩现场手术或录像为主，带教对象参与度低、上手速度慢、学习曲线长,这不仅加大了带教对象掌握微创手术技术的难度，一定程度上削弱了其学习兴趣乃至信心，也为带教老师带来了诸多困难——带教老师需要花费更多的时间、精力来帮助带教对象跨过这道门槛；在让带教对象真正参与到手术中时，也可能因为其“指东打西”而造成器械晃动，进而导致危险操作或是拉长手术时间，影响手术效果。因此，我科一直在不断地针对性思考、探讨、实践并总结适用于微创胸外科领域的临床教学方法。

3 微创胸外科临床带教方法

3.1 培养微创观念

微创，并非一门独立于其他专业的单一学科，而是传统外科观念的延续和升华，应贯穿于整个临床诊疗过程，并涵盖生理、心理两个方面。对前来问诊就医的患者，从前期的问诊、检查，到后期实施手术等外科治疗手段，都要有意识地采取对病人损伤最小的方案。但是，也要避免盲目追求“切口小、损伤少、恢复快”。如我科的腔镜手术，从最初的“单孔操作”发展至如今应用最多的“双孔操作”，即在一个主操作孔外，另开一个小的辅助孔——看似切口增多了，与微创观念“背道相驰”，实则是为了更好地暴露视野、更顺畅地操作器械，最终达到更佳的整体疗效。此外，医师在临床工作中面对的患者，往往同时承受着生理病痛和心理

压力的双重困扰。因此，在临床教学过程中，也要着重提醒并示范如何有效帮助患者减少心理、精神方面的创伤。除了耐心细致地介绍病情与治疗方案外，还要多多鼓励患者、及时解答疑惑排除隐忧。而对于现实中有特殊情况或困难的患者，更要格外关注或适当给予方便、照顾。

3.2 注重微创实践

在微创胸外科发展过程中，手术的微创化既是重点，亦是难点。然而，也不可片面夸大其地位与作用。在微创胸外科的临床工作中，微创手术的确是治疗的关键一环，却并非全部。从临床问诊、化验检查、分析报告，到书写病例、确定治疗方案，每个步骤都至关重要。理论知识的融会贯通、临床实践的经验积累，是带教对象转变为合格胸外科医师的必备素养，也是其能够更进一步胜任手术操作的前提——可谓微创手术与传统手术共通的前提。当然，相较传统开胸手术，微创胸外科手术的上手难度更大。可是只要方法得当，带教老师还是可以帮助实习生顺利迈过这个门槛、尽快掌握微创技术。

3.2.1 模拟训练。想要在手术台上胸有成竹、游刃有余，手术台下必须要做足功课、准备充分。(1)通过授课、讲座、布置论文与课堂演示任务等方式，让实习生尽快了解微创胸外科发展状况、腔镜技术基本原理和适应症，以及微创手术相关器械的基本结构、功能、操作方法、常见故障排除方案等；(2)让带教对象现场观摩或观看经典病例手术视频，了解微创胸外科手术的步骤、方式，熟悉并发症的术中预防方法与术后发现治疗手段，掌握中转开胸手术时机与术中出血等紧急状况的处理措施等；(3)使用腔镜模拟训练器进行训练，帮助带教对象培养起胸腔镜下操作的空间感与“手感”，扎实规范地练习胸腔镜下定位、拾取、牵拉、暴露、分离、结扎、缝合等基本操作；(4)选用狗作为动物实验对象，让学生在接近于真实手术的环境下进行活体操作，进一步熟悉微创手术相关器械的使用方法及胸腔镜下手术展开方式，为之后成为临床手术操作者做好技术与心理准备。

3.2.2 实战参与。让带教对象真正参与到胸外科临床手术中，是整个临床教学过程里非常重要、也需格外谨慎的一个环节。带教老师应秉承“循序渐进”与“实境教学”两大原则。(1)术前，首先让学生对手术对象的病情以及治疗方案进行全面了解与深入分析，从全局的高度理解手术的目的和预期效果。(2)术前，还要为学生详细介绍本次手术入路及开展方式，让学生提前做功课，如对比影像学报告等复习相关部位的解剖学结构和相似病例，以及学习观摩同类手术视频资料。(3)手术准备时，为学生全面地介绍本次手术的人员及分工、使用仪器设备，并着重交待学生本人在此次手术中的操作目标和要求。(4)手术进行中，带教老师应结合手术进程，将每一步操作的目的、技巧、注意事项等一一介绍给实习生，帮助其更好地理解体会相关知识和经验，同时也可依据带教对象的接受、理解程度适当扩展，介绍同类型手术可能遇到的疑难问题、复杂状况的处理思路。(5)手术进行中，带教对象从助手做起，如配合主刀医生的操作调整镜子的视野，从辅助孔操控器械、辅助主刀医生更好地探查和暴露脏器、递绳打结等，在有一定临床手术经验后、并在保证安全性的前提下，再循序渐进地承担起更多、更复杂的操作部分[5]，直至可以在带教老师的指导陪同下担任主刀医师、独立完成手术。(6)术后，要让学生及时、反复观看手术视频录像，复习整个手术的重点和难点，并且要有意识地将视角和思维从局部参与者转换为全局掌控者，总结经验与教训。(7)术后，还应让学生密切跟进手术对象的整个恢复期，观察、记录并书写报告，切身体会到微创胸外科手术的治疗效果和带给患者的好处，增强学生更快、更好掌握微创技术为患者服务的信心与动力。

3.3 自主学思与交流分享

临床医师必须不断深入学习，并在实践中应用和完善新方法、新技术，才能够紧跟学科发展的步伐、与时俱进。在临床带教过程中，也要注重培养学生这种自觉、自主、独立研究学科前沿技术的能力。如随着我科越来越多地开展胸腹腔镜联合手术、机器人手术，跨科室合作方案、腹腔镜以及机器人操作等相关技术，也被列为了临床教学的重要内容。但因这类手术的开展还不够广泛、数量有限，实习生目前主要通过查阅文献、撰写论文以及观看手术录像等方式进行自主学习，为将来真正参与施行这些难度和技术要求更高的微创手术做好准备。

此外，对临床工作的思考与总结，是经验积累、技术进步的关键。在我科每周都展开的内部交流会上，大家会共同讨论一些疑难病例的诊疗思路、复杂并发症的预防和治疗手段，并分享如气管袖式切除、食管胃三角吻合等难度较大的微创胸外科手术经典案例。这些宝贵经验，不仅可以为学生开阔视野和思路、明晰成长空间与前进方向，更潜移默化地为其建立起一种善于思考总结、交流分享的学习方法与习惯。这也与我科临床带教过程中一贯的原则相吻合——注重引导实习生认识到不断自我调整与完善的重要性，最终帮助这些年轻医务工作者、医疗战线未来的主力军培养起“自主计划、自律执行”的自我管理能力与“主动学习、不断进取”的人生、工作态度，使其受益终生[5]。

[1] Yan TD,Black DB,Paul G,et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and effieacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.

[2] Puntambekar SP,Agarwal GA,Joshi SN,et al.Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients[J].Surg Endosc,2010,24(10):2407-2414.

[3] Berger AC,Bloomenthal A,Weksler B,et al.Oncologic efficacy is not compromised,and may be improved with minimally invasive esophagectomy[J].J Am Coll Surg,2011,212:560-566.

[4] 刘晟,沈宏亮,王来根,等.八年制微创外科临床见习教学的探讨[J].西北医学教育,2013,21(1):176-178.

[5] 马永富,褚剑,杨博,等.新形势下胸外科临床带教工作的思考[J].中国医院,2015,19(4):72-73.

Clinical teaching method of minimally invasive department of thoracic surgery

/ MA Yongfu, CHU Jian, JIN shuai, ZHANG Tao, LI Jie, GUO Juntang, LIANG Chaoyang, LIU Yang// Chinese Hospitals. -2016,20(2):72-73

clinical teaching in department of thoracic surgery, minimally invasive , minimally invasive technique, pleural endoscope

With the development of science and technology, the innovation of medical equipment, and the accumulation of clinical experience of minimally invasive treatment, minimally invasive department of thoracic surgery is in the rapid development of technology. The change of treatment ideas and methods has brought forward higher requirements, and also brings more challenges for clinical teaching. Based on the experiences of clinical teaching in department of thoracic surgery, the suitable clinical teaching methods in minimally invasive field are discussed.

2015-10-11](责任编辑 王远美)

①中国人民解放军总医院, 100853 北京市海淀区复兴路28号

刘 阳：中国人民解放军总医院胸外科主任，主任医师，教授，博士生导师

E-mail：sunny301x@sina.com