程迪赫,周丽诺

200040上海市，复旦大学附属华山医院内分泌科



·新进展·

糖尿病心血管自主神经病变的非药物治疗研究进展

程迪赫,周丽诺

200040上海市，复旦大学附属华山医院内分泌科

【摘要】糖尿病心血管自主神经病变(DCAN)是最易被忽视的糖尿病慢性并发症之一，其与交感神经及副交感神经失衡有关，可增加无症状心肌缺血及无痛性心肌梗死的发病率，降低生存率。药物治疗可能有助于改善DCAN，但有规律的、更多元化的治疗方法应该包括生活方式的改变、严格控制血糖，才能达到更好的治疗效果。本文对DCAN的非药物治疗方法如血糖控制、运动、减重、针灸进行综述，上述方法易被广泛接受和执行，且已被阐明对于调节心率变异性发挥着重要作用，因此对防止糖尿病患者DCAN的发生、发展意义深远。

【关键词】糖尿病神经病变；自主神经系统疾病；治疗

程迪赫,周丽诺.糖尿病心血管自主神经病变的非药物治疗研究进展[J].中国全科医学，2016，19(14)：1726-1728.[www.chinagp.net]

Cheng DH,Zhou LN.Research progress of non-drug therapy of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1726-1728.

心血管自主神经病变(CAN)因造成心血管系统的交感/副交感神经失衡，常引起静息时持续性窦性心动过速、心率变异性降低、运动不耐受、术中心血管不稳定、QT间期延长、直立性低血压、异常昼夜血压变异等表现，并可使无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死发病率增加。与非CAN患者相比，CAN患者死亡的风险增加〔OR=3.45,95%CI(2.66,4.47)〕[1]。糖尿病心血管自主神经病变(DCAN)是常见的糖尿病慢性并发症之一，根据不同的检查方法，DCAN患病率波动于7.7%～90.0%[2]。DCAN的临床表现不具有特异性，检测手段较为复杂且不易操作，临床上较少对其进行筛查，因此DCAN的发生常被忽视。因DCAN导致发生急性心血管病变时症状不明显，常发生严重的后果，因此对其进行早期诊断及治疗十分必要。

目前治疗DCAN的药物主要作用于减轻直接神经元损伤、减轻毒性糖代谢作用及改善神经血流量等方面，主要药物为醛糖还原酶抑制剂、抗氧化剂、改善循环、营养神经药物等，但这些药物大部分仍处于研究阶段。对症治疗主要是针对DCAN的临床表现，如静息时心动过速、运动不耐受、直立性低血压等的治疗，其中仅直立性低血压的治疗有针对性。非药物治疗是治疗DCAN的基石，是多途径的治疗方式，包括血糖控制及生活方式的改变等。因DCAN发生发展的隐匿性，其治疗上应早期发现、早期非药物干预；监测病变发展，如进一步发展则联合药物治疗；出现相应临床表现，加以对症支持治疗。早期非药物治疗对于延缓DCAN病变的进一步发展有着至关重要的作用，现着重介绍非药物干预。

1血糖控制

来自29个中心的DCCT(糖尿病控制和并发症试验)研究[3]对1 441例1型糖尿病患者随访9年，采用传统心血管反射试验评估是否存在DCAN，发现强化治疗降低血糖可延缓DCAN的进展，此后血糖与DCAN的关系则越来越受重视。从机制上看，高血糖及胰岛素抵抗通过山梨醇/NADPH途径、NO途径以及非酯化脂肪酸的共同作用导致了心脏自主神经功能异常[4]。而从影响上看，血糖水平又是DCAN的重要影响因素，糖化血红蛋白被视为2型糖尿病CAN独立危险因素[5]，在1型糖尿病患儿中，糖化血红蛋白也被认为是心率变异性频域指标高频功率(HF)、低频功率(LF)和总功率(TP)的重要预测因子[6]。血糖的稳定性及变异性与自主神经病变也存在一定联系，最近一项研究显示在新诊断且控制良好的2型糖尿病女性患者中，血糖波动幅度增加与心血管自主神经调节减弱相关[7]。国内也有研究证实，在高血压合并糖尿病且糖化血红蛋白相同的患者中，血糖变异性低者心率变异性正常；而血糖变异性高者心率变异性减低、心率加快，且以静息心率和夜间心率加快为主，其交感神经及迷走神经张力均降低[8]。以上研究可以看出，血糖与CAN关系密切，血糖的良好控制在CAN的治疗中发挥了至关重要的作用，而这种控制不仅在于合理降糖，也在于稳定血糖的波动。

2运动

运动可改善自主神经功能，但运动时间及运动形式的不同可对自主神经产生不同的影响。李瑾等[9]通过4周个体化运动治疗经心血管反射试验确诊合并有CAN的冠心病、高血压及糖尿病患者30例，发现运动后交感神经及副交感神经功能均有所改善，但副交感神经功能的改善更为明显。然而另一项研究发现，1型糖尿病患儿进行为期12周的步行训练在达到60%最大耗氧量的强度后，代表交感神经和副交感神经综合功能的TP及代表交感神经及副交感神经功能的LF皆有所增高，反而代表副交感神经功能的HF在治疗前后没有差异[10]。这种治疗效果的区别可能来自于受试人群及运动时间的不同。有研究显示，持续6个月每周2～3次的有氧运动可有效提高2型糖尿病患者迷走神经张力、减低交感神经张力[11-12]，从而有效调节自主神经。有氧运动的获益可能与头端延髓腹外侧区、孤束核、下丘脑室旁核等作用有关[13]，也有研究认为NO水平对其产生了影响[14]，而对低氧运动的研究显示低氧运动对心率变异性可能没有影响[15]。坚持瑜伽训练可以缩短2型糖尿病患者QT间期，增加副交感神经主导地位[16]，而运动强度更轻的遛狗，甚至改变久坐不动的习惯也被证实有轻度改善CAN的效果[17]。以上研究表明，短期及长期运动皆对于自主神经有益，但因对运动强度耐受的差异及运动方法上的差别，个体获益会有所不同，但运动即不拘于时间、也不拘于强度及形式，可适用于不同糖尿病人群。

3肥胖与减重

肥胖与心血管病变的发生有关。有研究根据腰围(男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm)进行分组，行24 h动态心电图分析其时域指标及频域指标，发现异常组各指标均下降，证实中心性肥胖者存在交感神经活性的增加及迷走神经活性的降低[18]。体质指数(BMI)对心率变异性影响较大,有研究以BMI 25 kg/m2为临界值将人群分为超重及肥胖，采用24 h动态心电图行心率变异性分析，发现超重主要表现为迷走神经受损，而肥胖则主要表现为交感神经受损[19]。有研究进一步分析了全身脂肪、皮下脂肪和内脏脂肪与心率变异性的关系，其中内脏脂肪与心率变异性频域指标低频功率标化值〔LF(nu)〕及LF/HF呈正相关，与高频功率标化值〔HF(nu)〕呈负相关，指出内脏脂肪可能与自主神经的关系更为密切[20]。基于以上原因，有研究试图通过外科手术强制减重以观察心率变异性是否有改善，行腹腔镜胃袖状切除术减重后跟踪7、30、90、180 d 心率变异性指标，90 d时心率变异性频域指标LF/HF最为稳定，180 d后心率变异性频域指标TP、LF、HF皆有所提升[21]；行胃旁路术进行减重1年后，体质量下降(79±20)%，此时心率变异性时域指标有明显改善[22]。以上研究表明肥胖与自主神经病变、心血管病变有着密切关系，肥胖糖尿病患者更应对其重视，适当减轻体质量，抑制肥胖发展。

4戒烟

吸烟对自主神经的损伤表现为吸烟后交感神经活性明显增强，副交感神经活性明显降低，心率变异程度减低。这可能与烟草中含有的尼古丁(烟碱)有关，烟碱型受体是胆碱受体的一类，副交感神经节内的快突触电位由胆碱能神经受体介导，所以吸烟可能更易导致副交感神经损伤[23]，同时吸烟还可使血肾上腺素水平上升、交感神经活跃[24]。吸烟在2型糖尿病患者中可使QT间期延长[25]，在男性2型糖尿病初诊患者中，随着吸烟量的增加，代表迷走神经功能的心率变异性指标下降更为明显[26]。迷走神经对心脏的保护作用由于吸烟而遭破坏，是吸烟导致心血管自主神经病变的机制之一，因此戒烟的重要性不言而喻。

5针灸

在中医治疗中，常有针灸影响心率变异性的报道。通过针刺健康人内关穴发现，其对心率变异性具有双向性作用，并以迷走神经为主，表明其对健康人的心脏功能具有保护性的调和效应[27]。而针刺神门穴可引起受试者心率减缓，亦可调节其心率变异性指标，这可能是其治疗心痛、烦躁的原因[28]，对于DCAN患者心率变异性异常有提示意义。

6总结

糖尿病患者心血管慢性并发症易造成心肌缺血，但并发DCAN时，常因心肌缺血症状不明显而使得心血管病变发现晚、预后差。目前DCAN的病变机制尚未完全阐明，直接作用的有效药物较少，因此在早期诊断后非药物治疗不可或缺。本文重点介绍了DCAN非药物治疗手段，包括血糖控制及改变生活方式等。这些手段对于糖尿病患者均属于可控性因素，易被广泛接受和执行，且已被阐明对于调节心率变异性发挥着重要作用，因此非药物治疗对于防止糖尿病患者DCAN的发生、发展意义深远，并可进一步提高患者生存质量，降低病死率。

作者贡献：程迪赫进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；周丽诺进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Research Progress of Non-drug Therapy of Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy

CHENGDi-he,ZHOULi-nuo.

DepartmentofEndocrinology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

【Abstract】Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy (DCAN) is one of the most overlooked of all serious complications in diabetes.DCAN is related to imbalance between sympathetic and parasympathetic nerve.It can increase incidence rate of asymptomatic ischemia,myocardial infarction,and can decrease survival rate.Medicine may be helpful to DCAN therapy,but a more regular,multifactorial approach which can reach the best therapeutic results should include lifestyle modifications,strict glycemic control.This paper summarize the Non-drug therapy of DCAN such as blood glucose control,exercise,reducing weight and acupuncture.These therapies can be accepted widely and carried out easily,and have taken an important part in adjusting the heart rate variability.All these therapies are very important to prevent the development of DCAN in diabetic patients.

【Key words】Diabetic neuropathies；Autonomic nervous system diseases;Therapy

通信作者：周丽诺，200040上海市，复旦大学附属华山医院内分泌科；E-mail：nally_zhou@163.com

【中图分类号】R 587.25

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.025

(收稿日期：2015-11-12；修回日期：2016-03-13)