李永胜 孙玉霞

（肥城市中医医院，山东 肥城 271600）



术后镇痛治疗的临床路径探讨

李永胜 孙玉霞

（肥城市中医医院，山东 肥城 271600）

【摘要】镇痛治疗在目前治疗中的地位越来越重要，但是药物治疗中相应的治疗方法和药物使用多是各自应用，没有一个相应的临床路径相对应。这就导致了目前应用的混乱。为了改善这一情况。特提出笔者的一些体会和观点。

【关键词】术后镇痛；临床路径；探讨

随着目前生活水平的提高，患者对于舒适化医疗和术后镇痛的要求也越来越高，术前患者进行镇痛治疗的因诊断要求而比较少。主要集中在诊断明确的患者。

目前对于手术镇痛治疗途径主要以静脉镇痛药物注射、椎管内镇痛药物注射和皮下镇痛药物注射三种方式为主，在这三种镇痛治疗中静脉注射镇痛药物治疗因为其剂量容易控制；适用人群广；并发症少，在临床上应用最为广泛。主要的应用镇痛药物治疗。椎管内镇痛药物注射治疗主要集中于下肢手术而相应的有一定的局限性，主要的应用药物主要以局麻药+镇痛药物治疗。但是由于没有相应的药物治疗指导。目前应用镇痛药物治疗大都采用本医院各自的药物品种，没有相应的规范。没有相应的临床检验和随诊，而容易出现一系列的情况，如药物过量致患者昏睡；下肢麻木；恶心呕吐，更有甚者由于患者对药物敏感而出现生命体征改变，出现心律失常；血压下降等。而这一系列的症状随着镇痛药物泵入的停止。而得到明显的改善。甚至完全消失。

各医院术后镇痛治疗大都采用经验治疗，没有相应的规范，药物治疗中应用不规范，应用途径不正确等。综合以上的情况，在进行了5年镇痛药物治疗病历分析中和总结，进行了规范。以供同行进行参考。

静脉镇痛药物注射治疗：静脉注入麻醉行镇痛药物后，血药浓度易于维持恒定，并产生满意的镇痛效果，但其血药浓度维持时间短，需反复给药，在使用中长效镇痛药时，有发生呼吸抑制的危险［1］。目前镇痛治疗中主要采用PAC治疗，药物以（第三阶梯镇痛药物）枸橼酸舒芬太尼+止吐药物+一阶梯镇痛药物治疗（如高乌甲素、奈氟泮等）为主。主要进行镇痛、镇静、止吐，缓解患者由术前紧张和术后疼痛出现的不适感，对于患者的术后恢复有很大的帮助。同时减轻镇痛药物的不良反应，降低药物应用风险和提高自控镇痛的满意度。适用于患者范围广，但对于小儿和高龄患者应用时，除按体质量进行药物计算以外，还应考虑患者本身体质情况，对于合并冠心病、脑萎缩、电解质紊乱等的患者，在进行这同药物治疗的同时应做好手术交接。防止出现因患者自身疾病而出现的不良后果，影响镇痛治疗，防止因镇痛治疗误导临床医师的诊断。主要问题则是患者自身对于疼痛感受不同而出现治疗药物剂量更改，一般采用48 h镇痛治疗为主，在患者主动要求或因其手术要求需要加大药物容积时，通常经麻醉医师和主管医师协调后，进行相应的镇痛药物治疗。以满足患者病情和对治疗中舒适的要求，

对于癌痛住院后期患者大都采用静脉镇痛药物治疗，在进行药物治疗时一般要进行吗啡滴定实验，进行相应的换算，在缓解了患者疼痛以后，需要进行相应的更改。尽量进行口服用药，在无法口服或口服剂量过大时才进行静脉镇痛治疗。防止患者药物治疗中自控过量的情况。在进行癌痛治疗和神经性疼痛治疗中其他药物的使用也比较广泛，已经超出了相应的术后疼痛治疗范围，但是一些药物如加巴喷丁、曲马多复合制剂等也可以应用于术后镇痛治疗。

椎管内镇痛药物治疗药物：硬膜外腔给药的优点是镇痛作用确切，不良反应较少，药物注入硬膜外强首先透过硬脊膜到达脊髓，作用于脊髓受体，硬膜外腔又有丰富的血管，部分药物可通过静脉丛吸收进入血循环，重新分部到脑受体［2］。以吗啡+长效局麻药物+一阶梯镇痛药物治疗为主，必要时加用止吐药物治疗，止吐药物椎管内用药的效果目前尚无临床依据和科研指导。所以使用上主要以静脉治疗为主，镇痛目的也不再是以单纯镇痛为主，根据手术部位的不同而决定止吐药物是否应用。下肢手术中，椎管内镇痛药物一般是不需要应用止吐药物的，主要以镇痛和缓解不适为主。而下腹部手术中，则尽量静脉治疗应用，防止手术后肠管刺激而出现的恶心呕吐。在这里需要强调的是吗啡应用为什么还要加用一阶梯镇痛药物的问题。其主要作用是保证镇痛效果的同时减少吗啡的应用，以应对应用吗啡出现的尿潴留、便秘的情况。减少皮肤瘙痒的发生率。在长效局麻药物镇痛剂量浓度比较低。避免影响肠管蠕动的恢复。同时需要注意的情况是下肢手术时，越往下的手术越是疼痛效果治疗越不理想，主要是下肢末肌肉和皮下脂肪少，静脉回流不良，出现肿胀的现象。而这种不适感单纯镇痛治疗效果是不明显的，需要对患者进行相应的功能锻炼和心理暗示。往往效果反而高于单纯药物镇痛治疗。

皮下镇痛药物治疗主要应用于非手术疼痛治疗，其主要临床镇痛治疗效果往往不如以上两种方式。皮下镇痛治疗中，一是应用于神经阻滞、封闭和瘢痕治疗以及皮肤病等方面，一方面应用药物镇痛的药物主要以长效激素为主，辅助局麻药物治疗。二是手术后镇痛治疗中药物应用以低浓度局麻药物+二、三阶梯镇痛药物为主。其中低浓度局麻药物主要是缓解皮下穿刺针及药物推注时引起的不适感。主要镇痛药物以二、三阶梯镇痛药物为主，主要通过皮下吸收，镇痛效果一般，对于骨折、腹部及胸部大手术效果欠佳而逐渐退出术后镇痛治疗。

根据上述总结和不断的临床试验。我院基本上采用以上三种镇痛治疗方式对患者进行相应的镇痛：①下肢及下腹部手术患者一般主要采用椎管内PAC镇痛治疗。用以缓解术后疼痛和肿胀引起的不适。同时注意药物浓度变化，避免引起对肠蠕动的影响。防止患者因肠蠕动减缓或停滞而导致的恶心、呕吐等不良反应。②腹部大手术及胸部手术镇痛治疗主要以静脉PAC镇痛治疗为主。目的在于避免对肠蠕动上的影响，胸部手术中，术后呼吸恢复性锻炼时，可以有效的减轻或消除由于手术切口疼痛的影响。③神经阻滞、封闭和瘢痕治疗以及皮肤病等方面的治疗主要以皮下PAC镇痛治疗为主。可以减缓药物的释放。有效的将治疗药物的药物浓度维持在合理的范围。另一方面对于癌痛患者治疗中，静脉穿刺存在困难，又不希望住院治疗的患者，同样可以采用皮下PAC镇痛治疗。避免护理不到位引起的穿刺感染的情况发生。

根据以上的综述和了解，经过长时间的术后镇痛治疗管理的经验，总结了上述的镇痛治疗的范围，治疗过程中的不足和改进。希望能够得到相关同仁的认可和指正，便于以后镇痛治疗尤其是术后疼痛治疗指明方向。在治疗过程中不仅要注意病情的持续变化，同时应防范可能存在的阿片类药物诱导的疼痛过敏［3］。

参考文献

［1］ 蒋建渝.临床麻醉学理论与实践［M］.北京:清华大学出版社，2006: 327-328.

［2］ 蒋建渝.临床麻醉学理论与实践［M］.北京:清华大学出版社，2006: 328-329.

［3］ 姚尚龙.麻醉病例分析［M］.北京:人民卫生出版社，2011:156-157.

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）05-0288-02