张旭 江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）



腹水

张旭 江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）

【摘要】文章介绍肝硬化并发症腹水的治疗。

【关键词】肝硬化；腹水；治疗；并发症

在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的过程，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水性质进行分析检查是诊断腹水病因最快速、最有效的方法。对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。

1 营养及监护

在腹水治疗期间，不能忽视对原有肝病的营养治疗。对腹水的监护要注意以下几点：观察精神状态，是否出现扑翼样震颤等；每天测体重；记出入量；经常化验电解质、尿素氮及肌肝；注意原发性肝病。

2 卧床休息

在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。

3 限盐、限水

钠摄入量应≤500 mg/d（氯化钠 3.75 g）。一般食谱中不加食盐已含氯化钠2～4 g，所以说每日要求无盐饮食。如好转后可稍放宽，但仍需控制在1.0～1.5 g/d。但有些患者在盐摄入量减少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准。

一般水摄入总量限于1 000～1 500 mL/d；如血钠＜130 mmol/L，更应严格限制水的摄入（＜1 000 mL/d）。在应用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量，以免造成低钠血症，后者是肝硬化的不良预后标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄入。

有腹水或腹水倾向的肝硬化患者静脉滴注液体可诱发腹水发生或加重，因此肝硬化伴腹水患者尽量不要输液，要输液也是量越少越好。

4 利尿剂

腹水伴水肿者，可迅速大量利尿而不出现副作用。但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时，要缓慢应用利尿剂，防止低血容量、电解质紊乱及氮质血症发生。有周围性水肿者，体重降低标准为1 kg/d；无周围水肿者以0.5 kg/d为宜。

药物的选择如下。①安体舒通：为首选药物，与醛固酮竞争受体，最大剂量600 mg/d，顿服，但要逐渐增加量，因2～4 d方可起效。男性乳房发育或服药后有反应者忌用。②呋塞米：利尿速度快，药效强，为排钾利尿剂，最大剂量240 mg/d，主张晨起顿服，可同时配合安体舒通。③双氢克尿噻：双氢克尿噻也为排钾利尿剂，用法同呋塞米，最大剂量200 mg/d。

以上药首选安体舒通，如果利尿不理想，可首先配以呋塞米，但用药时间较长后，可交换使用，以恢复人体对药物的敏感性。

用药方法：①对于初次腹水者，如腹水时间不长，未用过利尿药或初用利尿药者，应住院卧床休息，禁盐，限制入液量（＜1 000 mL/d），连续5 d。如利尿效果不明显，可改用利尿药。②利尿药的使用。将肝硬化腹水的治疗分两个阶段：第一阶段的水肿期用快速利尿法；第二阶段的水肿消退期用缓慢利尿法，以清除剩余的腹水。具体方法为：初始口服呋塞米80～200 mg、安体舒通100～400 mg达到体重下降＞1 kg/d，至周围水肿基本消失，血浆肌肝浓度略增时，立即进入缓慢治疗阶段。依据患者对药物的反应情况减少剂量，维持体重减少0.4～0.5 kg/d。如腹水不伴有周围水肿，可直接采用缓慢利尿法。

5 白蛋白的应用

对有低白蛋白血症的腹水患者，理论上补充白蛋白是合乎逻辑的，应用白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少。但从远期疗效看无明显优点，所以说白蛋白不可输入太多，况且较昂贵。

【中图分类号】R57

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0024-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.010