张雪亮

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

温热病“卫气同治”法探析*

张雪亮

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

叶天士确定的温热病“在卫汗之可也，到气才可清气”，不少人认为是指卫分、气分界限分明，马虎不得。但无论是细究叶天士《温热论》原文，还是参考后世众多温病临床医家的意见，均可以得出结论:二者界限并不是特别严格，“卫气同治”应该是中医临床常用且重要的治疗方法之一。

温热病;卫分;气分;卫气同治

众所周知，《温热论》提出卫气营血辨证，每个阶段也提出了各阶段大的治疗原则，即“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。一般以为，卫气营血每个字代表的是邪气侵犯人体由浅入深的具体部位，所以治疗起来绝对马虎不得，在什么部位用什么治法。病重药轻难免贻误病情，而病轻药重又有可能引邪深入，所以历来就有不少医家反复强调卫气营血的不同阶段，须把握时机，治疗得当。但若细究叶天士原文，并广搜临床医家经验，卫气同时治疗理论应该成立，且临床上也并不乏见。可以想见，其中必有其道理、法则和技巧所在。

1 卫分与气分本属一类，无明确界限

《温病学》教材明确说卫分证“是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候”，“属于外感病表证范畴”［1］52。而气分证“是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候”，“属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内”。

不少人认为卫分证就是表证，认为既然叶天士说过“在卫汗之可也”，那所谓卫分证就是表证。其实这里的汗并不是发汗之法，按照赵绍琴所说，“非属方法，而是目的”［2］18，用开郁、宣阳、清热的药物以后，热清了，卫分郁闭开了，身上自然可以潮润，而不是说的直接发汗。何况，吴鞠通明确说过“太阴温病，不可发汗”。

如果认真研读《温热论》就不难发现，卫分与气分同属肺热，只不过程度不同。“肺主气属卫”，为什么会把卫分叫做表证?因为“肺主气，其合皮毛，故云在表”。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪与风寒不同，其通过口鼻等呼吸系统直接犯肺导致肺热，因为肺外合皮毛，所以难免出现类似于表证的表现，但实质上并不是真正的表证，还是属于肺热证。在论述的时候，叶天士强调为什么与真正表证不同:“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里;温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。”一个“首先犯肺”，一个“未传心包，邪尚在肺”，两句话都说明卫分证与真正的外感表证是截然不同的。

既然温热病的卫分证与表证不是一码事，所以在治法上，强调清热为主而不是解表为主，更不是以汗法为主，“在表初用辛凉轻剂，挟风则加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。根据挟风挟湿的不同，在清肺的基础上予以加味，但中心还是清肺热，“或透风于热外”，“或渗湿于热下”，但都应该在清热的基础上实施。

而叶天士也常常卫气混杂表述。如有时治疗卫分的方药称为“气药”，“前言辛凉透风，甘淡渗湿，若病仍不解，是渐入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”。这里的“辛凉透风，甘淡渗湿”，应该就是“在表初用辛凉轻剂，挟风则加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流”，可一会儿说在表，一会儿又说“气药”。反过来也一样，有时候叶天士把治疗气分说成“泄卫”，“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也。泄卫透营，两和可也”。明明是营分证的同时气分之邪未尽，可是治疗上“泄卫透营”，说明叶天士就是把卫分气分归为一类，没有本质上的区别。

邪热到了气分叶天士不着重强调清热，而是反复强调邪从汗解，这与“在卫汗之可也”有着异曲同工之妙。尽管在气分偏于肺热，“其邪始终在气分流连”，但毕竟“肺主气属卫”当然需要清热，但一旦“邪与汗并，热达腠开”，自然会“邪从汗解”。其机理叶天士自己总结为“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户”。

尽管叶天士有“卫之后方言气，营之后方言血”的表述，似乎给人感觉4个阶段有条不紊，温热之邪应该是逐步深入，但若仔细对比前后条文，自然容易发现，卫分常规发展就可以直接到达营分，卫分与气分同属一类肺的问题不言自明。比如他在说到邪陷营分的时候说“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”。那么入营是从哪里入的?“前言”很显然是说“肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下”。所谓“前言辛凉散风，甘淡驱湿”，明明白白说的是肺卫之证，而肺卫之证发展可以直接到营分，要按照卫气营血4个阶段，他应该是想说气分才对。可见，叶天士这里是以卫代气，说明卫气本属一类。

以上说明叶天士从未把卫分和气分截然分开，卫分和气分同属肺热，顶多只是程度略有差异而已。“肺主气属卫”，如果真要区分的话，恐怕是温热之邪犯肺以后出现肺热，肺主皮毛的功能受到影响比较明显，而出现类似表证的可以称为卫分证，肺主皮毛功能受影响不明显，而偏于肺热者可以称为气分证，卫、气同根，根于哪里?根于上焦肺也。

卫气营血这4个阶段，有时候可以概括为气和血，陈光淞也曾在《温热论笺正》中明确说过:“约而言之，则卫为气，营为血。”

2 部分后世医家认为卫气不可截然分开

对于“卫气营血”的认识大多认为就是邪气所在的病位，孔伯华通过对叶天士《温热病》和王孟英《温热经纬》认真研读，并结合自己临床实践经验，认为“卫气营血”没有明显的界限划分，并非是简单针对疾病病位的概括。“卫气营血”应是邪气侵犯人体由浅到深、由表及里的过程，同时也是对疾病严重程度的判断和说明。北京四大名医之一孔伯华先生在“论温热病之传变”一文中写道:“叶氏所指营卫气血，乃是说明外感温病轻重时期之不同，病势浅深之不同，其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也，要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳［2］70”。

已故北京中医药大学温病大家赵绍琴说过，临床上卫分证和气分证并非像跨过门槛那样泾渭分明。既然卫分与气分没有截然的界限，治疗时心中也不能有“汗之”和“清气”截然不同的想法，只是有所偏重而已。卫分的治法不能单独解表，辛凉清化、辛凉清解重点在清，“虽然是在卫分证，但它毕竟是热”［3］32。

气分的治法也不能单独清热，何况从卫分到气分，不像手表蹦字，一下就过去了。所以赵绍琴又把“到气”分为“初至”、“中至”与“至气”，但无论是有几分到了气分，也不能完全忽视卫分，治疗“初至当以疏卫之外略佐以清气，中至仍不可过清，若实为至气，亦不可一味寒凉”，清气之法甚多，“在治疗时均以宣气机为主”［3］23，这不是典型的卫气同治又是什么?

3 卫气为何常常同治

卫气之所以常常同治，主要是因为两点:其一，卫气常常同病。如湿热病，《温病学》教材说:“单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，往往已湿热内困脾胃，郁阻中焦气机等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。”孔伯华之子孔少华在“论温病与杂病”时说到:“故风温为病，初起在卫分时间甚短，多很快转化为卫气同病，故治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用，即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用，辛凉解表与清里同施，常能收到药进热退之功”［4］107。

其二，温热之病，传变迅速，有时担心疾病变化迅速，提前预防之用。如严苍山明确说明:“擅治温病者，必须防微杜渐”，“在卫兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工。［5］”

柳宝怡在《温热逢源》中谈到温病时也说:“初起治法，即以清泄里热，导邪外出为主。［6］60”

广州中医药大学蓝青强指出，临床所见的外感高热很少见到温病的卫分证，常发病急骤、病情严重，卫气营血传变过程迅速，多表现为表邪入里化热，气分的热势已盛而表证仍未消除的“卫气同病”，治疗当然也常常卫气同治［7］。

沈达荣也明确指出，温病重症虽是初起，但起病重骤，来势凶猛，在投以辛凉解表药物之时，还得大队寒凉清热之剂合用［8］。

以上论述，从叶天士《温热论》原文的前后对比发挥，以及后世医家的见解和临床经验总结，可以大胆得出结论，中医温热病的治疗是存在卫气同治情况的，而且恐怕还不属于个别情况。观点当否，请同道不吝指正。

［1］杨进．温病学［M］．北京:中国中医药出版社，2009．

［2］孔伯华．孔伯华医集［M］．北京:北京出版社，1988．

［3］赵绍琴．赵绍琴温病讲座［M］．北京:学苑出版社，2013．

［4］孔令谦，肖强．孔伯华中医三代传承录［M］．北京:学苑出版社，2013．

［5］史余辉．当代名医精华温病专辑［M］．北京:中医古籍出版社，1988．

［6］柳宝诒．温热逢源［M］．北京:人民卫生出版社，1984．

［7］王馨苑，黄夏冰，邓鑫．蓝青强主任医师治疗外感发热经验［J］．广西中医药，2012，35(3):45-46．

［8］沈达荣．温病初起宜表里双解之管见［J］．江苏中医药，1993，7:035．

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1006-3250(2016) 01-0028-02

2015-03-21

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金(ZZ0708115)-从孔伯华辛凉三方合用探讨热病“卫气同治”

张雪亮(1963-)，男，研究员，博士研究生导师，从事中医养生理论的研究，Tel:13910039328，E-mail:746665496 @qq．com。