朱叶珊 靳 松 时建华 李医芳 赵艳君

1.河北省唐山市中医医院，063000 2.河北省玉田县医院 3.河北省乐亭县中医医院

从脾胃论治复发性阿弗他溃疡的经验举隅※

朱叶珊1靳 松2时建华1李医芳1赵艳君3

1.河北省唐山市中医医院，063000 2.河北省玉田县医院 3.河北省乐亭县中医医院

复发性阿弗他溃疡；脾胃论治；经验总结

复发性阿弗他溃疡(RAU)是以口腔黏膜发生局限而浅表的溃烂为特征的一类临床常见疾病，可发生于唇、舌、颊、龈、上颚等口腔各个部位，任何年龄均可发病，且易反复发作[1]。“阿弗他”的名称来源于希腊文“灼痛”，突出了该病的临床症状特点。RAU的病因和病理机制尚不清楚，现代医学目前对复发性阿弗他溃疡的发病机制尚不明确，多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病，同时与遗传、微循环损伤、微量元素缺乏、内分泌失调等因素有关[2]。这与中医整体观念相契合。还有研究表明，复发性阿弗他溃疡与上消化道疾病关系密切。由于口腔黏膜与胃壁黏膜均来自于外胚层，同属于消化系统，因此彼此间可能有共同的抗原成分，当来自于口腔黏膜和/或胃壁黏膜的自身或外源性抗原刺激机体时，引发一系列的免疫学变化，导致口腔黏膜损害的抗口腔黏膜抗体和引发胃黏膜损害的抗胃壁黏膜抗体共同发生作用，并且部分发生交叉免疫，这就决定了口腔黏膜病与胃壁黏膜病在发病学上有许多共同点[3]。笔者认为，复发性阿弗他溃疡虽然以口腔黏膜病变为主要表现，但其发病机制与全身脏腑功能失调密切相关，尤其与脾胃的运化功能失常关系密切。可以针对RAU不同的发展阶段，采用补脾益气、安胃愈疡；理脾行气、通络止痛；清胃泻火、解毒通络的方法进行治疗。

针对RAU的分型，美国口腔黏膜病学会和欧洲口腔黏膜病学会制定了一个分型治疗方案，其分型依据主要是疼痛的程度、病史、溃疡的复发频率以及患者对药物治疗的耐受情况，该方案将RAU分为A、B、C三型。

A型：溃疡1年仅复发几次，每次复发仅持续数日。该型患者患病日久，久病多虚，大多属气虚或气阴两虚之体，口腔黏膜溃疡通常表现为凹陷平塌。并伴有乏力倦怠、自汗食少等慢性脾胃病症。这是由于素体虚弱，脾胃不健，化生气血乏源，脏腑经络得不到濡养，导致络脉空虚。湿热毒邪、虚火、瘀血等诸邪乘虚而入，正气不能祛邪外出，上犯口舌，则损伤口腔黏膜。该型的病机关键为脾胃亏虚，脉络失养，即《脾胃论》谓：“脾胃虚则九窍不通”。治疗当以补脾益气、安胃愈疡为主。笔者选用李东垣的补中益气汤作为该型的治疗主方。该方由党参、黄芪、陈皮、白术、柴胡、升麻、当归、甘草等药物组成。黄芪作为“疮家之圣药”，可益气排脓止痛；党参、白术、陈皮具有益气健脾作用；升麻、柴胡为风燥升阳之品，有升阳举陷的功效。全方通过辛甘温之品，资化源以生气血，升清阳以敛阴火，调营卫以清虚热，重辛温以通脉络。还可配伍桂枝、细辛等辛温之品加强辛温通络作用，从而达到促进口腔溃疡愈合，减少复发的治疗作用。此时切不可一见疮疡便用苦寒泻火或甘寒降火之剂，克伐脾胃，致使虚火肆虐，加剧病情。

B型：溃疡每月发作，每次持续3～10 d，疼痛影响进食和日常口腔清洁。该型患者溃疡反复发作，持续时间长，胶着难愈，疼痛明显，发作期、间歇期交替出现，变化频繁。患者病情迁延难愈，易于反复，每因饮食劳倦、情绪波动，甚则粗糙食物、牙齿摩擦舌体等原因，导致口疮急性发作而转为发作期。其特点是“瘀血内阻，血败肉腐，发为溃疡，瘀阻脉络，不通则痛”。该型的病机要点为瘀血阻滞。根据《素问·至真要大论》“结者散之”“留者攻之”及《素问·阴阳应象大论》“血实者宜决之”的治则,治当理脾行气、通络止痛之法，选用王清任代表方剂——血府逐瘀汤，既解血分之瘀滞，又行气分之郁结，通血府而畅气机，活血而不耗血动血，祛瘀又能推陈生新。方中桃红四物汤活血祛瘀、通经活络；柴胡、枳壳清热解毒、疏肝理气；桔梗、牛膝为引经药，牛膝破瘀通经，引瘀血下行；桔梗可以开肺气，甘草调和诸药。上述诸药合用，可以起到较好的化瘀、调气、止痛之功。血瘀重者，可选用三棱、莪术等破血逐瘀药，以祛瘀生新，或者加用搜剔化瘀通络药如水蛭、土鳖虫、虻虫等虫类药。但应注意，应用上述活血破血药时，需中病即止，忌攻伐过度、峻烈伤正。

C型：溃疡疼痛，此起彼伏。本型起病急，症状重，口内疼痛难忍，直接影响到进食、饮水及言语，为热毒、湿热内侵脏腑，诸邪循经上犯口舌，导致肉腐血败，损伤黏膜，正如《重订通俗伤寒论》所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”。《圣济总录》载:“口疮者，心脾有热，气冲上焦，蒸发口舌，故作疮也”。《证治准绳》云：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮;脾脉布于舌下，若脾热生痰，痰热相搏，从相火上炎，亦生疮者，尤多”。治疗以清热解毒、活血通络为主，治疗方剂选用钱乙《小儿药证直诀》之导赤散合泻黄散，导赤散由竹叶、甘草、生地、木通组成，方中生地甘寒，凉血滋阴降火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，用量独以风药为重，是散火即所以泻火，深得“火郁发之”之微旨，可使脾火清泻而正气无伤，较单用苦寒清泻者更胜一筹，正如吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》提到：“心与小肠为表里也，然所见口糜舌疮、小便黄赤、茎中作痛、热淋不利等证，皆心移热于小肠之证。故不用黄连直泻其心，而用生地滋肾凉心，木通通利小肠，佐以甘草梢，取易泻最下之热，茎中之痛可除，心经之热可导也。此则水虚火不实者宜之，以利水而不伤阴，泻火而不伐胃也。若心经实热，须加黄连、竹叶，甚者更加大黄，亦釜底抽薪之法也”。泻黄散由石膏、藿香、栀子、甘草、防风组成，临床多用于脾胃伏火所致的口疮口臭、烦渴引饮、火嘈善饥等症。其药物配伍，除根据“热者寒之”的治则，以石膏、栀子、甘草清解脾胃之火邪外，还取“火郁发之”之义，以辛甘微温之防风、藿香直入脾胃，使郁结于脾胃之伏火发泄无余，一鼓而平。方中石膏、栀子清泻脾胃之积热；防风疏散脾中伏火；藿香芳香悦脾、理气和中，振复脾胃气机，并助防风以疏散脾中伏火为佐药；使以甘草和中泻火，调和诸药，虽曰泻脾却无伤脾之忧，为治疗口疮的常用方剂。二者同为治疗口疮的要药，同时可在清热的基础上，加酌情丹参、当归、川芎、失笑散等活血化瘀之品，以清泻通经为主，心脾兼顾。

[1]王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:886.

[2]LINGE，ISRAELI M,KLEIN T，et al.Periodie fever，aphthous stomatitis ，pharyngitis and cervical adenopathy is associated with actvation of GMCSF and burst-like expression of IL-8 in peripheral blood[J].Mod Reumatol，2014，24(6)：997-1000.

[3]张娇，赵迎盼，李媛媛，等．运用泻黄散合六味地黄汤治疗老年顽固性口腔溃疡[J]．中医杂志，2016，57(9):792-793.

2016-04-09)

※河北省中医药管理局指令性计划，项目编号：2016120