冷　敏　鞠贞会　商林青　曲　杨　高晓华　王丽萍　刘之红



※为通讯作者

反流性食管炎导致气道高反应的家庭护理体会

冷敏鞠贞会※商林青曲杨高晓华王丽萍刘之红

【摘要】目的探讨社区家庭护理对长期鼻饲致胃食管反流导致气道高反应诱发支气管哮喘急性发作患者的症状控制情况。方法由社区医护组成家庭管理小组，以集中培训、电话随访、家庭访视等形式，对21例患者的家属进行培训和指导。结果经1年的家庭干预后，患者家属能掌握胃食管反流的防范和管理，患者胃食管反流次数减少。在哮喘控制方面，全部患者停用常规口服类控制哮喘的药物，改用粉剂吸入或雾化吸入。经观察，患者因哮喘急性发作需要社区医疗机构干预的次数减少，达到哮喘完全控制9例，部分控制12例。结论社区家庭护理能提高家庭照顾者对有哮喘病史需要长期留置鼻饲管患者胃食管反流管理方面的知识和技能的掌握，他们对患者照顾和管理的能力提高，胃食管反流症状减轻，由此导致的气道高反应性减低，哮喘急性发作次数减少，家庭照顾者负担明显减轻。

【关键词】鼻饲胃食管反流气道高反应社区护理留置胃管

长期留置胃管鼻饲主要用于咀嚼吞咽能力障碍、不能经口进食的老年患者，留置胃管能诱发或加重胃食管反流[1]，对原有支气管哮喘病史的患者来说，这种反流往往导致气道高反应，甚至能诱发和加重哮喘[2，3]，我们对21例长期家庭留置胃管后因胃食管反流导致气道高反应曾出现过1次以上的哮喘急性发作的患者采用家庭干预，效果良好，现报告如下。

1.病例资料

2013年7月至2015年9月， 共收集21例有哮喘病史留置胃管时间3个月以上且出现胃食管反流症状导致气道高反应后致使哮喘急性发作1次以上的患者。胃食管反流导致气道高反应的判断标准：①患者家属观察到患者咽喉部有痰鸣音(有家属叙述患者咽喉有咕噜声、有家属叙述患者流涎或流涎突然增多)；②痰鸣音在鼻饲后加重或平卧位加重，坐位后减轻，痰鸣音出现后有呼吸急促、频繁咳嗽或出现喘息；③不及时求医后喘息加重、呼吸困难。21例患者中男性10例，女性11例；神志清9例，神志模糊8例，植物状态4例；年龄67～82岁，平均年龄67.9±5.1岁；导致吞咽功能障碍需要留置胃管的基础疾病是：脑卒中后遗症16例，阿尔茨海默氏病4例，帕金森氏病1例。留置胃管时间最短为3月，最长12月，初始插胃管时间均在住院过程中完成。按2013年支气管哮喘防治指南[4]，哮喘控制水平为部分控制5例，未控制16例；由于吞咽障碍及留置胃管的影响，仅有2例患者应用控制哮喘发作的干粉吸入，1例应用家庭压缩泵雾化吸入，其他18例患者均应用口服药物控制症状结合短效β2受体激动剂临时喷吸。

2.干预方法

2.1成立家庭干预小组小组成员由1名社区医生、2名社区护士组成。

2.2编写《哮喘并长期鼻饲患者疾病防控手册》(以下简称为手册)手册的主要内容有：①什么是胃食管反流，长期卧床鼻饲后哪些因素促发胃食管反流，胃食管反流与气道高反应的关系，气道高反应与哮喘之间的关系；②鼻饲后胃食管反流病防治；③胃食管反流导致的气道高反应的管理、气道高反应导致支气管哮喘的管理。

2.3具体做法

2.3.1基础疾病的康复：如脑卒中、一氧化碳中毒等指导患者家属按照原康复计划实施，康复小组给予督导。

2.3.2控制胃食管反流相关知识和技能、控制支气管哮喘发作相关知识和技能的干预：分阶段对家庭照顾者进行培训和教育。①第一阶段：本阶段2周，每个家庭相对固定一个家庭成员作为主要照顾者，在社区医疗中心由管理小组对主要照顾者按照《手册》内容进行集中培训4次，每次2小时。两次为知识培训，两次为技能培训如鼻饲法、雾化吸入法、各种用具清洁处置，胃食管反流相关症状的记录、气道高反应的观察等，对每个照顾者发放一个沙美特罗替卡松练习模型，要求每个照顾者在家庭中用模型指导患者做吸入粉剂的练习。②第二阶段：本阶段4周，由社区护士每3～4日对患者进行电话随访1次，每周行家庭访视1次，每次30分钟至1小时，要求家庭主要照顾者必须在场，按照培训和教育的内容进行现场教育和指导如鼻饲、雾化吸入、口喷式雾化吸入、控制哮喘发作的准纳器的吸入方法、口腔护理、胸部物理疗法、胃食管反流症状的观察、气道高反应的观察、峰流速仪的使用、各种指标的记录等。③第三阶段：本阶段4周，由社区护士执行。电话随访每周1次，家庭访视每2周1次，查看前4周教育内容执行情况，对检查内容进行督导、纠正、改进等。④第四阶段：本阶段20周，由社区护士执行。电话随访每7～10日1次，家庭访视每月1次，查看家庭照顾者居家管理情况，随时督导和改进。⑤第五阶段：本阶段20周，由社区护士执行。每3～4周对患者进行电话随访1次，根据电话随访的情况决定是否家庭访视，如果患者状态一直很好，则每2月家庭访视1次。

3.结果

经干预后，21例患者先口服质子泵抑制剂和促胃动力药，症状缓解后，逐渐停药，再逐渐停用控制哮喘发作的口服用药， 9例神志清及5例神志模糊者能使用准纳器，其他7例用家庭压缩泵驱动雾化吸入普密克令舒、沙丁胺醇、异丙托溴铵等。经12个月观察，患者因胃食管反流导致气道高反应进而引发典型急性哮喘发作明显减少，照顾者自感照顾负担明显减轻。经评估，哮喘达到完全控制9例，部分控制12例。

4.体会

4.1家庭干预能减少或避免胃食管反流，减少或避免由胃食管反流诱发的哮喘的急性发作本组患者，既往均有支气管哮喘病史，留置胃管后，因基础疾病和胃管的影响，以长期口服药物为主控制哮喘发作，即使如此，患者也达不到完全控制，由于胃食管反流的影响，气道高反应持续存在，哮喘急性发作的威胁持续存在，在家庭护理前，患者因气道高反应或典型哮喘发作不得不住院或寻求社区医疗帮助，给患者家庭、家庭照顾者和社区医疗服务中心带来沉重的负担。经过家庭护理干预，对患者的主要照顾者进行培训和教育，使照顾者能了解哮喘的发病机制、胃食管反流的促发因素、哮喘与胃食管反流互相影响的原理、留置胃管对胃食管反流的影响、体位对胃食管反流的影响、进食及生活习惯对胃食管反流的影响等，通过适当的药物控制和家庭照顾者的管理和调整，患者胃食管反流的发生率减低，气道高反应的促发因素解除或部分解除，哮喘急性发作次数减少，需要社区处置的次数减少，住院次数减少。

4.2家庭干预能提高照顾者有关控制哮喘症状方面的知识和技能，明显减轻照顾者负担由于我国社区护理工作的现状，大多数留置胃管长期鼻饲患者出院后均由非专业人员如家庭成员、亲属和朋友提供全日的、直接的居家护理[5]。文献报道，家庭照顾者文化水平偏低[6]，且他们中有很多人本身就是老年人，其自身也需要他人帮助[7]，力不从心，他们借助于阅读、网络、媒体了解疾病知识和技能的能力极低，体力透支，且他们的心理也经受着种种磨难。通过社区家庭护理后，他们的知识和技能得到提高，通过种种干预措施，患者症状减轻，急性发作次数减少，多系统症状互相影响的始动因素得到遏制，病情稳定，照顾者的生活不被时时搅乱，照顾者可以按部就班地完成照顾任务，他们自感负担明显减轻。

4.3家庭干预能提高社区医疗对有支气管哮喘病史需长期卧床鼻饲患者的管理水平目前，社区家庭护理提供的教育和辅助往往是高血压、糖尿病等这些常见病，对涉及多系统慢性病的居家老人的教育和指导的能力有限，特别是某些专科性极强的慢性病对社区护理来说是一种挑战。通过对这些数种慢性病集于一身患者的护理、教育、指导，一方面提高了照顾者的照顾能力，另一方面也培养了社区护士的管理水平。随着这种能力的积累，社区应对慢性病居家休养的老年患者的技能不断强化，他们能独立从事类似工作的能力得到强化，为进一步开展老年慢性病管理打下了基础。

参考文献

1高艳红，王志燕.预防误吸的鼻饲流程在住院老年患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2011，17(20)：2398-2400.

2刘春涛.支气管哮喘合并胃食管反流[J].中国实用内科杂志，2009，29(4)：303-305.

3宋丹.鼻饲致胃食管反流诱发哮喘的护理[J].临床误诊误治，2005，18(5)：378.

4中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会.中国支气管哮喘防治指南(基层版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(5)：331-337.

5Lau DT，Bermen R，Halpern L，et al.Exploring factors that influence informal caregiving in medication management for home hospice patients[J].J Palliat Med，2010，13(9)：1085-1090.

6李香凤，赵红.老年人家庭照护者及其照护能力研究现状[J].中华护理杂志，2009，44(11)：1051-1053.

7刘腊梅，周兰妹，张振香.上海市老年人照顾者社区护理需求及影响因素[J].中国老年学杂志，2013，31(15)：2936-2939.

作者单位：荣成市人民医院门诊部264300

作者简介：冷敏，女，主管护师，本科学历，从事呼吸科慢性病治疗和教育工作。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.057

收稿日期：2016-2-27