林　彬



老年患者急性上肢动脉栓塞的药物治疗

林彬

【摘要】目的通过8例急性上肢动脉栓塞患者诊断和治疗，分析该病病因，总结药物治疗的经验。方法对辽宁电力中心医院于1995年1月至2015年12月收治的8例急性上肢动脉栓塞患者进行临床表现、诊断依据、治疗方案和随访等进行回顾性分析。结果本组病例治疗期间未出现死亡病例。术后治愈2例，好转5例，未愈1例。出院后随访半年，患者手部功能障碍2例，冠心病发作死亡1例。结论急性上肢动脉栓塞药物治疗效果确切，可做为不具备血管专科治疗条件医院对高龄老人的首选治疗方法。

【关键词】上肢动脉血栓药物溶栓非手术治疗老年病

当栓子(血液自身凝聚血块或进入血液循环的异物)随着血液运行，引起锁骨下动脉远端以下及其分支的阻塞，造成上肢动脉急性缺血为临床表现的疾病。急性动脉缺血属起病急骤，临床急重症，病情进展快，延误治疗预后不良。本病冬季多见，北方多于南方。随着老龄化的加速和罹患心血管疾患者群存活率的提高,本病在高龄人群中的发生率也逐年上升[1]。因本病相对其他外科急症发病率低，故在临床工作中被长期被忽视。Fogarty导管手术成为区域血管专业化医院对急性动脉栓塞性疾病的首选治疗方式，但是基层医院往往缺乏相应设备及人员。我院为基层医院尚未开展该项治疗项目，对高龄患者采取保守治疗也取得良好的疗效。

1.材料与方法

1.1材料辽宁电力中心医院普外科于1995年1月至2015年12月期间共治疗周围血管动脉栓塞共收治急性上肢动脉栓塞8例。其中男患6例，女患2例。发病年龄62～81岁，平均年龄76.5岁，均为单上肢发病，左侧发病为5例，右侧发病为3例。发病至就诊时间3～72小时，平均25.6小时， 12小时内就诊仅3例。患者均患有心房颤动同时伴有不同程度慢性疾病，其中合并风湿性心脏2例，冠状动脉硬化性心脏病5例，高血压心脏病4例，糖尿病3例，脑栓塞3例。绝大或数患者为冬季发病。多数患者有清晨户外活动史。

1.2诊断所有患者均表现程度不同的的“6P”症状：即突然疼痛(pain)、脉搏消失(pulselessness)、感觉异常(paraesthesia)、皮温低(poikilothermia)、皮肤因缺血所致的苍白(pallor)、肢体障碍(paralysis)[3]。所有患者均行彩色多普勒超声检查明确诊断，同时排除心脏内血栓赘生物。依照Rutherford标准，患者属于1级及2A级。

1.3治疗方法全部患者均以肝素钠5000单位，每日2次皮下注射；前列地尔20μg，每日1次静滴；尿激酶25万单位，每日2次静滴，口服阿司匹林100mg，每日1次，上述药物常规应用7～10天。同时监测凝血功能，预防出血。

1.4评判标准根据临床“6P”症状环节与否，上肢动脉的搏动是否恢复为标准。治愈:“6P”症状消失、超声提示上肢血运恢复；好转:“6P”症状部分消失或超声证实血运部分恢复；未愈:“6P”症状为改善、动脉搏动未见改善，功能障碍。

2.结果

本组病例在院药物治疗期间未出现死亡或截肢病例，治愈2例，好转5例，未愈1例。出院后半年内，患者手部出现功能障碍2例，冠心病发作死亡1例。

3.讨论

3.1病因本病首发病因是心源性疾病，其中最常见的是心房颤动[2]。其次为血管源性病因，除外动脉硬化闭塞性疾病引发的动脉内血栓形成，这种患者通常需要旁路血管移植手术或介入治疗。近年来随着介入诊疗项目的开展、心脏手术的普及和血液透析的应用，医源性病因的比例也有增加的趋势[2，3]。此外还有几种少见病因：菌栓、转移瘤、羊水及脂肪等[2]。本组冬季发病者居多，同时患者大都有清晨活动病史。这同引起心血管发病的相关因素：北方冬季早晨气温低，血液流速减慢，粘滞度低增加，交感神经兴奋性在早晨增高，心肌收缩力加强及血压升高，共同导致栓子更容易脱落而发病。

3.2临床表现急性动脉缺血症状的“6P”症状，以进行性加重患肢疼痛为多见。患肢皮温降低和皮色改变有如下特点：即皮温降低多发生于动脉栓塞部位的一个关节面以下，而皮色苍白又发生于动脉栓塞位置的一至两个关节面以下。依据此特点可对栓塞水平做初步判断。

3.3辅助检查①超声检查: 可以准确的判断缺血的范围、血栓的密度；测量血管管径、血流速度和阻力。以其检查便捷、低价、诊断准确的特点，成为本病诊断的常规的检查，急诊更是首选检查。②动脉血管造影(DSA)：为有创性检查，操作复杂,用时较长，价格昂贵，并发症多，临床风险大。为其会引起血管痉挛而加重组织缺血，除非准备应用介入治疗，一般不做为首选检查方式。③计算机体层摄影血管造影术(3DCTA)：可以全方位无创、直观观察栓塞具体部位、栓塞远端是否有效侧支循环维持血供、是否存在动脉瘤、上肢动脉硬化情况。该项检查同样也是临床上指导治疗的成功与否的重要辅助检查。对于判断是否合并动脉硬化尤为适合。但造影剂过敏患者，不适合上述两项检查。④试验室检查：凝血检查，红细胞(RBC)计数及血红蛋白(Hb)也有特异性改变。当肢端严重缺血时，肌红蛋白(Mb)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CPK)及其肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MM)水平均有不同程度升高，用来判断肌肉坏死程度。

3.4影响病情的因素当栓塞时间超过12小时, 血管壁会与阻塞的栓子发生粘连，或者形成新的血栓[4]。就诊时间就显得尤为关键，影响患者就诊时间的因素分析如下：①进入老龄化社会，空巢及独居老人增多且患肢早期症状多不典型，未引起患者及家属的足够重视，当出现典型临床“6P”症状而就诊时，往往已经错失最佳诊疗时机。②非血管专科外科医生由于对本病的认识不足，特别是患者“6P”症状及体征不够典型时，经常被收治到骨科，误诊为上肢肌肉拉伤，忽视病史及血管方面特异性检查。本组患者有2人因该种情况，在外院漏诊后就诊于我院。③基层医院缺乏专业外科医生及手术设备，只能将患者转往上级医院，延误治疗。我院属基层医院每年门急诊发现该病患者约1～2例，除患方要求保守治疗并自愿承担风险外，其余患者均转入上级医院治疗。也有人指出就诊时间并非影响病情的绝对因素，栓塞部位对病情及预后也起到重要作用[5]。当肢体严重缺血6～12小时组织就进入不可逆的坏死期,截肢与死亡率均有明显升高，应当予以足够重视[4]。总之，早期恢复患肢缺血部位的血供是本病的治疗及患肢功能恢复的关键。

3.5治疗Fogarty导管取栓术,目前广泛应用于血管专科对各种类型的动脉栓塞行疾病的治疗，但因导管取栓不能取净远端血管的栓子,故术后常遗留微血栓。取栓导管可引起动脉内膜损伤，有时还可将血栓推向远端。有学者研究认为围手术期未行全身药物溶栓再栓塞概率增加33%[6]。故对于急性动脉栓塞的患者，药物治疗地位显得极其重要。上肢动脉吻合支多，并且上肢组织不似下肢丰富，组织对缺氧不敏感；上肢发生骨筋膜室综合征机会较下肢少，客观上也为溶栓治疗成功提供可能。有文献认为对于年龄大于60岁的急性上肢动脉栓塞患者，行手术治疗与药物治疗无明显差异[7]。溶栓治疗应排除以下情况：①急性脑出血，②近半年发生过脑栓塞，③神经系统外伤或肿瘤，④近期严重外伤或手术史，⑤最近1个月发生的消化道出血，⑥凝血功能障碍，⑦夹层动脉瘤[8]。目前药物治疗包括溶栓、扩血管、抗凝祛聚。应用抗凝药物时应特别注意：急性期主要全身应用肝素应用7～10天。恢复期(出院后3～6个月)口服华法林。每周监测国际标准化比值(INR)、血浆凝血酶原时间(PT)。抗凝标准：INR控制在2.0～3.0之间；PT值延长至正常1.5～2.0倍。保守治疗常见并发症是出血，可以减量或停用华法林，必要时予静脉注射维生素K， PT多可于24小时内恢复正常。上肢动脉栓塞的患者多属高龄，多为合并基础疾病，与溶栓治疗同样重要的就是原发病的治疗[7，9]。积极控制原发病，防止新栓子形成和脱落，以免梗塞重要器官，如心脏、脑、肾脏。

4.结论

急性上肢动脉栓塞临床少见，且以高龄患者居多。生活在北方高龄老人应尽量减少冬季清晨的户外活动。对于基础疾病较多的急性动脉栓塞的老年患者的在院期间药物治疗的效果是值得肯定的。出院后还应积极控制基础疾病，预防再次栓塞的发生。

参考文献

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作者单位：辽宁电力中心医院普外科110015

Drug treatment of acute embolism of the upper extremity in elderly patients

(LINBin.Departmentofgeneralsurgery,Liaoningelectricpowercentralhospital,Shenyang110015,China.)

【Abstract】ObjectivesThe diagnosis and treatment of 8 cases of acute embolism of the upper extremity of patients, analysis the cause of the disease, and summarize the experience of drug treatment experience.MethodsLiaoning electric power Central Hospital Department of general surgery from January 1995 to December 2015 were treated with peripheral vascular embolism were treated 8 cases of acute embolism of the upper extremity.The onset age of 62-81 years old, the average age of 76.5 years.Patients with clinical manifestations(pain、pulselessness、paraesthesia、poikilothermia、pallor、paralysis), diagnosis(all patients underwent color Doppler ultrasound diagnosis and exclusion of cardiac neoplasm thrombus.In accordance with the Rutherford standard,patients were belonging to the 1 class and 2A class), treatment(Thrombolytic, dilation of blood vessels, anticoagulation)and telephone follow up were retrospectively analyzed. ResultsNo deaths occurred during the treatment period.2 cases were cured, 5 cases improved, 1 cases ineffective.Patients were telephone followed up for six months, 2 patients with hand dysfunction, 1 patients with coronary heart disease and death. ConclusionThe effect of non operative treatment for acute upper extremity arterial embolization is definite.Can be used as the first choice for treatment of non-vascular specialist hospitals.

【Key words】upper extremity arterial thrombosis, drug thrombolysis, non-operative treatment, senile disease

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.024

收稿日期：2016-3-20