杨文增，崔振宇，安丰，马涛，师晓强

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

输尿管软镜与微通道经皮肾镜在输尿管上段结石治疗中的对比研究

杨文增，崔振宇，安丰，马涛，师晓强

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的通过对输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术（mini-PCNL）治疗输尿管上段结石的对比研究，探讨两种术式的安全性及有效性。方法 选取该院2012年12月-2014年12月60例输尿管上段结石患者为研究对象。按入院病历单双号分为奇、偶数，奇数为输尿管软镜组（A组），偶数为mini-PCNL（B组）。右侧28例，左侧32例，结石直径为0.9～2.0 cm，平均（1.50±0.25）cm；比较两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率及并发症。结果 该研究60例手术均成功完成，手术时间分别为A组（86.50±12.81）min、B组（81.83±12.76）min，差异无统计学意义（P>0.05）。出血量分别为A组（2.20±0.58）ml、B组（12.53±2.12）ml，A组明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后即刻清石率，A组90.00%（27/30）、B组96.67%（29/30），1个月结石清除率分别为A组100.00%（30/30）、B组100.00%（30/30），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无大出血、严重感染和输尿管损伤等并发症。结论 输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石较mini-PCNL操作简单、创伤更小、更安全和疗效确切，是目前治疗输尿管上段结石较理想的手术方式，值得临床进一步推广应用。

输尿管软镜；微通道经皮肾镜碎石术；输尿管上段结石

输尿管上段结石作为泌尿系结石常见的类型之一，因其常引起疼痛不适，严重时影响患者正常的生活及工作而在临床工作中倍受关注。随着医学腔道内镜技术的不断发展和外科碎石设备的日趋完善，泌尿系结石的治疗发生了巨大的变化。从最初的开放性取石术到经皮肾镜结石碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、经尿道输尿管镜结石碎石术、体外冲击波超声碎石术，再到现在经尿道输尿管软镜的应用。对于直径≤2.0 cm的输尿管上段结石，如何更加快速、安全有效的将其去除，选择微通道经皮肾镜碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mini-PCNL）还是输尿管软镜碎石，何者优略需深入研究探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取河北大学附属医院2012年12月-2014年12月60例输尿管上段结石患者为研究对象。按入院病历单双号分为奇、偶数，奇数为输尿管软镜组（A组），偶数为mini-PCNL组（B组），分别采用输尿管软镜钬激光手术及微通道经皮肾镜钬激光手术进行碎石。入选的60例患者中，男38例，女22例，年龄30～65岁；右侧28例，左侧32例，结石直径为0.9～2.0 cm，平均（1.50±0.25）cm；病程约2～18个月，均伴有轻度肾积水，入院时尿常规及血常规白细胞及中性粒细胞未见异常。在年龄、性别及疾病严重程度等方面进行比较，两组差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1mini-PCNL-PCNL硬膜外麻醉成功后，先取截石位，常规消毒外阴部位（男性患者稀释碘伏盐水消毒尿道），铺单，利用输尿管镜将F5输尿管导管逆行插入患侧输尿管至肾盂，导管远端与尿管固定。翻身改俯卧位，腹部垫以厚垫将肾脏向上托起使腰背部成一平面，连接加压冲水装置；消毒手术部位、铺单，取11肋间或12肋间与腋后线交界附近为穿刺点。在B超引导下，穿刺针穹窿部穿刺至积水的肾盂，拔出针芯，见有尿液流出证明穿刺成功。通过穿刺针鞘置入导丝，取出针鞘后用尖刀切开皮肤及筋膜层，沿导丝利用筋膜扩张器依次扩张穿刺通道至F16，留置剥皮鞘，置入输尿管硬镜观察是否进入肾盂并寻找到结石。确定结石位置后，拔除导丝，调整冲洗水压力，沿输尿管硬镜操作鞘置入500μm钬激光光纤，调整钬激光输出功率进行碎石。结石粉碎后放置双J管，通过经皮肾通道留置肾造瘘管，妥善固定，手术结束。

1.2.2输尿管软镜碎石术全身麻醉成功后患者取截石位，常规消毒铺巾后，首先利用输尿管硬镜将指引导丝逆行插入患侧输尿管至肾盂，沿导丝置入12/14输尿管扩张鞘，拔出内鞘，保留外鞘，然后顺外鞘置入F8组合式输尿管软镜，边冲水边进镜，输尿管软镜进入输尿管上段或肾盂观察并寻找到结石，拔出导丝，沿输尿管软镜操作鞘置入200μm钬激光光纤，以蚕食的方式将结石碎至1.0～2.0 mm大小。手术结束后退出输尿管软镜，置入指引导丝，撤出输尿管扩张鞘，沿导丝留置输尿管双J 管，置尿管，手术结束。

1.3监测指标

手术时间、术中出血量、结石清除率及并发症（大出血、感染、输尿管损伤）。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组60例手术均成功完成，手术时间分别为A组（86.50±12.81）min和B组（81.83±12.76）min，差异无统计学意义（P>0.05）。出血量分别为A组（2.20±0.58）ml和B组（12.53±2.12）ml，A组明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后即刻清石率分别为A组90.00%（27/30）和B组96.67%（29/30），1个月结石清除率分别为A组100.00%（30/30）和B组100.00%（30/30），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后2例发热，给予抗炎治疗好转，B组3例术后发热，抗炎治疗好转，两组均无大出血、严重感染和输尿管损伤等并发症。

3　讨论

PCNL在临床中应用已有数十年，是目前针对肾输尿管上段结石最常用的手术方式，具有微创、清石率高和术后恢复快等优点[1-2]。PCNL的出血量及清石率的高低与穿刺通道的建立、大小及碎石器械密切相关。mini-PCNL是继标准通道PCNL后出现的更加微创的手术方式。相比之下，mini-PCNL的皮肾通道减小至F14～F16，明显减少了手术过程中对肾实质的损伤，降低了术中术后的出血量。多数学者认为mini-PCNL治疗输尿管上段结石其疗效确切，一期结石清除率高[3-4]。王庆军等[5]通过对应用mini-PCNL术进行治疗的67例嵌顿性输尿管上段结石患者，进行回顾性分析，其一期治疗成功率100.00%，术中出血量不多且无大出血、输尿管穿孔及临近脏器损伤的病例发生，术后3个月拔除双J管后复查尿路平片，结石清除率为100.00%，认为采用mini-PCNL术治疗输尿管上段嵌顿性结石，其具有创伤小、清石率高和并发症少等优点，对于经体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗失败的患者也适用。YANG等[6]通过应用微创PCNL和输尿管硬镜碎石术治疗182例第四腰椎水平以上输尿管结石患者，观察对比发现mini-PCNL较输尿管硬镜手术时间短、清石率高，较少需要ESWL碎石补充治疗，然而在出血量方面较大，综合比较认为mini-PCNL可作为L4水平以上输尿管结石的首选方式。郝元元等[7]回顾性分析总结超声引导下mini-PCNL术治疗48例复杂性输尿管上段结石患者，通过分析手术时间、结石清除率、肾造瘘管拔除时间、术后住院时间及手术并发症等，并且48例患者均一期成功建立微通道经皮肾并成功碎石，术后复查尿路平片显示结石清除率高，未出现大出血及其他副损伤等并发症，认为mini-PCNL术治疗复杂性输尿管上段结石安全、有效。本研究采用mini-PCNL应用输尿管镜联合钬激光技术，治疗第四腰椎水平以上输尿管结石伴轻度肾积水患者，通道建立简单，出血量少，术中结石位置较固定，便于碎石清除，术后复查尿路平片，一般在术后2或3天肾造瘘管即可拔除，4或5天拔除尿管后出院。与相关文献研结果一致。

输尿管软镜在上尿路疾病中的应用具有微创、安全、痛苦小和恢复快等优点，尤其是近年来输尿管软镜及其辅助设备的不断改进，输尿管软镜已由单纯的临床诊断转变为重要的治疗手段。输尿管软镜的纤细和可弯曲性使其更加容易通过输尿管的狭窄部位而不会引起副损伤，在碎石过程中即使结石上移，也可有效的将结石捕获，相对于输尿管硬镜其优势明显。输尿管硬镜碎石过程中因无出水通道，长时间灌注导致肾盂内高压，引起出血、感染等并发症概率增加，而且硬镜碎石过程中可能出现抱镜，导致输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。目前输尿管软镜临床上应用最多的是输尿管上段结石的治疗。多数学者认为输尿管软镜适用于处理小于2.0 cm的输尿管上段结石[8-9]。郑晓华等[10]通过对86例肾和输尿管上段结石患者，采用输尿管软镜联合钬激光碎石手术治疗并观察其疗效结果，输尿管钬激光单次手术碎石成功率90.00%，1个月内结石清除率81.40%，2例患者发生感染性休克，加强抗感染等综合治疗后痊愈。感染性休克是输尿管镜术后最严重的并发症，严重时危及患者生命。MICHEL等[11]认为感染性休克与手术时间过长，术中肾内压力增高，导致细菌内毒素和致热源进入血液密切相关。本次研究中输尿管软镜组术后出现2例患者发热，可能与手术时间长致热源随冲洗液吸收导致术后发热有关。LEE等[12]通过回顾性分析输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗74例肾结石及74例输尿管结石患者，输尿管结石其一期清石率为100.00%，无明显手术并发症，认为对于同时存在的输尿管结石及肾结石的患者，因其高清石率及无显著并发症发生，可首选行输尿管软镜碎石术治疗。BREDA等[13]对51例多发肾结石患者共161枚结石应用输尿管软镜联合钬激光进行碎石治疗，结石清除率分别为大于2.0 cm的为85.10%、小于2.0 cm的为100.00%，总的并发症发生率为13.60%，认为输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾脏结石效果好、并发症低，可替代ESWL和PCNL。本研究通过输尿管软镜联合钬激光治疗输尿管上段结石其碎石效果显著，无明显并发症发生。对于嵌顿时间较长合并息肉的情况，软镜原位碎石难度较大，首先应用硬镜联合气压弹道将输尿管上段结石快速击碎，较大结石上移则置入软镜导入鞘后行输尿管软镜钬激光碎石。硬镜碎石时不选择钬激光的原因主要包括两点：一是钬激光碎石速度慢，长时间灌注导致肾盂内高压，引起出血、感染等并发症概率增加；二是，钬激光碎石时会波及结石处息肉，术后输尿管狭窄概率增加。为减少输尿管上段结石上移入肾下盏的概率，使用输尿管软镜时采用头低足高位，结石一旦移入肾下盏，一般采用体外辅助、悬浮碎石、斑马导丝缠绕和套石篮取石等方法进行处理。

综上所述，输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石（第四腰椎以上） 较mini-PCNL操作简单、创伤更小、更安全、疗效确切，可作为治疗第四腰椎以上≤2.0 cm输尿管结石的理想手术方式。

[1]PREMINGER G M, ASSIMOS D G, LINGERMAN J E, et al. AUA guidline on managerment of staghom calculi diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol, 2005, 173(6): 1991-2000.

[2]赵彦良, 于安, 卢慕峻, 等. 联合B超和X线引导下微创经皮肾碎石取石术治疗上尿路结石疗效观察[J]. 中国全科医学, 2010, 13(10): 3333-3334.

[3]崔昕, 欧彤文, 许建军, 等. 斜卧位微通道经皮肾镜穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石61例分析[J]. 中国微创外科杂志, 2012, 12(5): 411-413.

[4]KARAMI H, ARBAB A H, HOSSEINI S J, et al. Impacted upper ureteral calculi>1 cm: blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach[J]. Endourol, 2006, 20(9): 616-618.

[5]王庆军, 吕民, 王海, 等. 微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石67例分析[J]. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18(5): 505-506.

[6]YANG Z, SONG L, XIE D, et al. Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of patented system or transurethral reteroscopy[J]. Urology, 2012, 80(6): 1192-1197.

[7]郝元元, 王晓庆, 姜凤鸣, 等. 微通道经皮肾镜输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版, 2011, 5(3): 193-195.

[8]COCUZZA M, COLOMBO J R, COCUZZA A L, et al. Outcomes of fl exible ureteroscopic lithoripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi[J]. International Braz J Urol, 2008, 34(2): 143-149.

[9]HUSSAIN M, ACHER P, PENEV B, et al. Redefi ning the limits of fl exble ureterorenoscopy[J]. J Endourol, 2011, 25(1): 45-49.

[10]郑晓华, 邱毓骦, 刘颖. 输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察[J].山东医药, 2013, 53(24): 77-80.

[11]MICHEL M S, TROJAN L, RASSWEILER J J. Complications in percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol, 2007, 51(4): 899-906.

[12]LEE S H, KIM T H, MYUNG S C, et al. Effectiveness of fl exible ureteroscopic stone removal for treating ureteral and ipsilateral renal stones: a single-center experience[J]. Korean Journal of Urology, 2013, 54(6): 377-382.

[13]BREDA A, OGUGYEMI O, LEPPER J T, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[J]. Eur Urol, 2009, 55(5): 1190-1196.

（曾文军编辑）

Comparison of fl exible ureteroscope lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi

Wen-zeng Yang, Zhen-yu Cui, Feng An, Tao Ma, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To investigate the safety and effi cacy of fl exible ureteroscope and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi. Methods From December, 2012 to December, 2014, 60 patients with upper ureteral calculi were selected as study objects. According to the order of admission, the patients were divided into odd groups and even groups. Odd group (A group) was treated with fl exible ureteroscope holmium laser lithotripsy while even group (B group) was treated with minimally percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy. 28 patients with right upper ureteral calculi and the other 32 patients with left upper ureteral calculi. The average diameter of calculi was (1.50±0.25) cm. Then the operation time, intraoperative bleeding volumes, the stone clearance rate and complcations were compared. Results In comparion of flexible ureteroscope group and the percutaneous nephrolithotomy group, the average operation time was (86.50±12.81) min for fl exible ureteroscope, and (81.83±12.76) min for Micro channel percutaneous nephrolithotomy, there was no signifi cant difference (P > 0.05). The average amount of bleeding was (2.20±0.58) ml for fl exible ureteroscope,and (12.53±2.12) ml for minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. The amount of bleeding of flexible ureteroscope group was significantly lower than that of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, the difference has statistical signifi cance (P < 0.05). After operation, stone clearance rate was 90.00 % (27/30) in fl exible ureteroscope group, and 96.67 % (29/30) in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy group. After 1 month, stone clearance rate was 100.00 % (30/30) in flexible ureteroscope group, and 100.00 % (30/30) in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy group. There was no statistical signifi cance (P > 0.05). There were no severe perioperative complications such as severe hemorrhage, ureteral perforation or septicemia occured. Conclusions The flexible ureteroscope lithotripsy was more simple and safe, more curative effect and less trauma than minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of ureteral calculi. It could be a better alternative surgical method and be desirable to be further popularized for treating upper ureteral calculi.

fl exible ureteroscope; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; upper ureteral calculi

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.003

1007-1989（2016）11-0011-04

R693.4

A

2016-05-05

崔振宇，E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242