苏 鹤许 峰焦秋芬苏 岩

（1 山东省日照市岚山区人民医院妇产科，山东 日照 276807；2 山东省日照市岚山区岚山头医院影像科，山东 日照 276808；3 山东省日照市岚山区岚山头医院内科，山东 日照 276808；4 山东省日照市妇幼保健医院妇产科，山东 日照 276800）

浅谈剖宫产产后出血的治疗研究进展

苏 鹤1许 峰2焦秋芬3苏 岩4

（1 山东省日照市岚山区人民医院妇产科，山东 日照 276807；2 山东省日照市岚山区岚山头医院影像科，山东 日照 276808；3 山东省日照市岚山区岚山头医院内科，山东 日照 276808；4 山东省日照市妇幼保健医院妇产科，山东 日照 276800）

产后出血是临床上产科分娩期严重威胁孕产妇和婴儿生命安全的主要的并发症之一，同时也是目前国内导致孕产妇死亡的首要原因。本文通过梳理近年来剖宫产产后出血的治疗研究进展，分析其发生的影响因素，归纳、总结其预防和治疗的手段，以及避免其发生的注意事项，旨在展现剖宫产产后出血的基本情况，以期能够给广大临床医务工作者，特别是是产科的同行们更好地处置剖宫产产后出血这一临床上世界性的难题带来一点借鉴。

剖宫产；产后出血；研究进展；治疗

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指自胎儿娩出后24 h以内，阴道分娩者失血量多于500 mL，剖宫产时多于1000 mL；产时以及产后24 h内阴道的出血量多于1000 mL被认为是严重产后出血，它是临床上产科分娩期比较常见的严重的产后并发症，高居我国孕产妇死亡原因的首位［1］，是中国孕产妇的四大死亡原因之一。同时它也是全世界广大孕妇死亡的最主要原因。根据研究表明：产后出血率达到分娩产妇的3%［2］。与阴道分娩相比，剖宫产产后的失血量增加了将近250 mL，经临床研究证明剖宫产是引起产妇产后出血的危险因素，随着近些年来应用剖宫产这项作为临床分娩方式之一的人数的不断上升，剖宫产产后出血率也随之升高［3］。尤其是最近几年，由于多胎妊娠的普遍增加、胎儿电子监护的广泛应用、良好的就医环境的相当欠缺以及当下医患关系紧张的不断出现，剖宫产率近年来呈逐渐增加之势，目前在很多医院当中已经成为普通的常规的手术类型，并且手术时间愈加缩短，手术的步骤也在不断的简化，包括手术当中的一些处理措施也都出现了简化，在很多地区的基层县级医疗机构剖宫产率已经达到甚至已经超过了50%，所以，如此一来就不可避免地势必相应增加了剖宫产产后出血的概率的发生。

1　剖宫产产后出血的概念及其发生率

在我们国内的医学科教书规定：无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后24 h以内的失血量多于或等于500 mL ，即可称之为“产后出血”。进行测量的方法是根据《妇产科学》关于产后出血量的测量标准进行测量［4］。有研究证明，剖宫产产后出血的发生率跟产后出血量的截断值的设定有关：如果产后出血的截断值为500 mL，那么产后出血的发生率则为53.7%；如果产后出血的截断值为600 mL，那么产后出血的发生率则为32.3%；如果产后出血的截断值为700 mL，那么产后出血的发生率为19.5%；如果产后出血的截断值为1000 mL，那么产后出血的发生率则为5.8%［5］。另一方面与产后出血量的计算方法有一定的关系，不同的计算方法其产后出血量的多少必定存在一定的差别，经研究证明，肉眼估算的出血量大约是实际出血量的50%［6］。因此，在临床实际工作中具体到每一例的剖宫产手术的时侯，如何能够准确估算出产后出血量的多少，对于产科医师的技术水准来说就显得尤为重要。

对于产后出血的程度可有以下三个分级：严重的产后出血、显著严重的产后出血、大量的产后出血。①严重的产后出血：严重的产后出血是指出血量大于或等于1000 mL；②显著严重的产后出血：显著严重的产后出血是指出血量大于或等于1500 mL；③大量的产后出血：大量的产后出血是指出血量大于或等于2500 mL［7-8］。

2　剖宫产产后出血的影响因素

①是否为择期剖宫产。②剖宫产前是否足月临产以及孕产妇的年龄大小。③羊水过多。④前置胎盘。⑤多胎妊娠或巨大儿。⑥子痫前期。⑦孕产妇是否为多次、反复妊娠分娩。

2.1是否为择期剖宫产：据研究报道，由择期剖宫产引起的严重产后出血的发生率为最低［9］。①初产妇：对于产后出血的发生率而言，自然临产后急诊剖宫产为2.70%，引产后急诊剖宫产为3.20%，择期剖宫产为2.00%。②无剖宫产史的经产妇：对于产后出血的发生率而言，自然临产后急诊剖宫产为3.60%，引产后急诊剖宫产为4.40%，择期剖宫产为1.90%。③有剖宫产史的经产妇：对于产后出血的发生率而言，自然临产后急诊剖宫产为4.30%，引产后急诊剖宫产为4.70%，择期剖宫产为2.30%。根据2009年挪威的Iqbal 等人的报道［10］：对于临床上孕产妇的产后出血来说，不管是初产妇还是经产妇、不管有没有剖宫产的既往史，严重产后出血发生率的高低排序是：引产后急诊剖宫产＞自然临产后急诊剖宫产＞择期剖宫产。

2.2产科方面存在的因素：产科方面存在的很多因素均可不同程度地会使剖宫产产后出血的发生率增加。例如：羊水过多、胎盘前置、胎盘早剥、胎盘粘连、高龄产妇、孕产妇多次反复妊娠分娩、妊娠期患有各种急性疾病、子宫畸形或发育不良、巨大儿、子痫前期、多胎妊娠等。其中，剖宫产时产后出血的最主要原因是胎盘前置，据研究报道，有胎盘前置的孕产妇在行剖宫产时，发生产后出血的风险将增加6.7倍。另外，剖宫产产后出血的另一个重要的诱发因素就是产后出血史，根据2007年Ford等报道［11］：初产妇、既往有一次产后出血史的孕妇、既往有2次产后出血史的孕妇，她们在以后行剖宫产时，产后出血的发生率分别是5.8%、14.8%和21.7%［12］。

3　剖宫产产后出血的预防措施

对于临床上极可能引起产后出血的诸多高危因素，譬如：子痫前期、妊高征、妊娠期贫血、感染性疾病、凝血功能障碍和肝功能障碍等，要及早做出预判并积极的加以纠正、解决。同时也要加强对产程的观察，避免产程过长现象的出现。手术时要恰当选择子宫切口的长度和高度，用以防止血管回缩和发生子宫切口的撕裂。当胎儿娩出后应当按常规即刻给予产妇的子宫肌壁注射缩宫素20 U，静脉滴注缩宫素也是20 U。

4　剖宫产产后出血的治疗

如果出现剖宫产产后出血，首要任务是要快速做出评估以及积极查找出血的原因，评估的方面包括：产妇生命体征的诸多评价，两条以上静脉通路的建立情况，血氧饱和度的维持情况以及实验室检查情况等，与此同时要积极查找出血的原因。临床上剖宫产的出血原因有以下几个方面：①子宫收缩乏力。②胎盘因素：包括胎盘剥离面出血和胎盘粘连。③损伤。④凝血功能障碍［13］。

4.1子宫收缩乏力：是指产妇剖宫产后的子宫不能像平时正常的子宫一样能正常地收缩以及缩复，也不能关闭胎盘附着部子宫壁的血窦，从而导致产妇过多的流血，它是剖宫产产后出血的最主要原因。引发其出血的原因主要有：①全身因素：产妇自身情绪的高度紧张、忧虑和畏惧，加之平日里就存在的体质较为虚弱，甚至伴有呼吸、循环或消化系统等急性疾病，滞产等；②局部因素：羊水过多、双胎、巨大儿、产程延长等导致的子宫肌壁过度伸展、外膨，从而导致子宫肌纤维的过度拉长、伸展，进而就影响了子宫肌纤维的正常缩复；③其他原因：瘢痕子宫、畸形子宫，子宫发育不良，妊高征引发的子宫水肿等。对于由子宫收缩乏力而引起的产后出血，首先要做到宫腔清理要干净、彻底，同时要立即对宫体注射缩宫素20 U，静脉滴注20 U，快速缝合子宫，同时给予子宫按摩、湿热纱布湿敷。缩宫素是目前临床上治疗产后出血的首选药物，另外，前列腺素类药物也可选择，譬如，米索前列醇、卡前列素、卡前列甲酯栓。

4.2针对胎盘因素引起的产后出血，主要的引发原因有胎盘粘连、胎盘前置和胎盘早剥。面对此种情况，可尝试进行胎盘剥离，但也不可强求胎盘必须完全剥离，否则反而会使出血量增加。前置胎盘往往是面积越大，出血越多，特别是胎盘覆盖前壁。胎盘早剥引起胎盘后血肿，血液渗入子宫肌层形成子宫胎盘卒中，从而继发宫缩不良、出血和凝血功能障碍。宫缩剂的使用对于胎盘剥离面尤其是前置胎盘的剥离面的出血，效果不理想，应寻求其他手段和措施的辅助加以解决。

4.3针对产道损伤，应按解剖层次逐层缝合裂伤，尽快修补。

4.4针对凝血功能障碍，应快速给予产妇输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或者凝血酶原复合物、凝血因子等，纠正凝血机制，补充血容量，高凝期尽早使用肝素。如果并发弥漫性血管内凝血应按弥漫性血管内凝血的抢救措施快速处理。

经过上述处理，应该能够有效地控制大部分出血。若出血仍然不能得到有效控制，则需寻求院内其他科室及医师的帮助，例如：内科医师、外科医师、血液科医师、麻醉科医师、ICU医师等。此外，多部门、多科室的通力协作和积极配合也是必不可少的，比如：特检科、医务科、影像介入科、血库等。对于此种情况下的难治性的产后出血，可能需要有针对性的按照保守性手术的方法来加以解决。该保守性手术的方法包括以下几个方面：①宫腔内纱条填塞压迫。②结扎髂内动脉或（和）子宫动脉。③子宫压迫缝合技术。④髂内动脉或子宫动脉栓塞，力求快速止血。

4.4.1宫腔内纱条填塞压迫，是针对由于宫缩乏力和胎盘前置所引起的产后出血，尽管在这方面具有不错的效果，但对于人体而言，纱条毕竟属于异物，所以人体感染的风险显然增加，加之抽取纱条时还可能会有再次出血的情况发生。

4.4.2结扎髂内动脉或（和）子宫动脉来治疗产后出血，其有效率可达80% ～90%。其优点是成功控制出血的概率很高，但对于手术者来说，这无疑对专业技术水平以及实际操作能力相应地提出了更高的要求。

4.4.3子宫压迫缝合技术作为保守性治疗产后出血的方法，可用于治疗由于宫缩乏力和胎盘因素所引起的产后出血，使用方便，效果很好，被某些专家看成产科治疗产后出血的里程碑［14］。目前，临床上常用B-Lynch缝合法。

4.4.4髂内动脉或子宫动脉栓塞：其优点是止血快速，疗效较好，并发症少，安全可靠，与子宫切除术相比较来说，能够最大限度地保留产妇的子宫，进而能够充分体现人性化、个性化、舒适化及微创化的现代医疗的人文理念。临床上除了产妇生命体征非常不稳定，肝肾功能严重衰竭等不宜行该项技术外，多数产妇皆可适用此项技术。

5　子宫切除术

如果临床上出现剖宫产产后出血的患者经过以上诸多方法和措施积极进行抢救，止血仍然不能得到有效控制，即将严重威胁产妇的生命安全时，则必须不失时机、当机立断，立即进行子宫次全切除或子宫全切除术。根据2000年加拿大妇产医师协会（SOGC）推荐：由于子宫切除时仍然会有潜在的活跃性的出血，因此手术实施者必须以最精准的水准、最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后打结。手术过程中一定要避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，耐心细致的连续的少量钳夹组织，两侧均钳夹至主韧带和宫骶韧带水平以下。另外该妇产医师协会又推荐：大力提倡次全子宫切除以缩短患者的手术时间，减少患者的出血量。如果出血能够得到有效控制，则最好保留患者的子宫颈，当然这主要是用于继发于子宫收缩乏力的产后出血这一情形。如果出血点位于子宫的下段或宫颈处，由于胎盘前置、胎盘粘连或者胎盘早剥引起的出血，因为有子宫动脉的宫颈分支的存在，所以手术过程中如果仅仅是行次全子宫切除术，出血往往不能得到根本的控制，因此对于由胎盘前置因素引起的产后出血，应该需要行全子宫切除术。据临床研究报道，初产妇在剖宫产时，子宫切除的主要原因是子宫收缩乏力；经产妇在剖宫产时，子宫切除的主要原因是胎盘粘连以及胎盘前置［15］。

6　讨论与展望

剖宫产作为目前我国临床分娩的极其重要的方法，产后出血等并发症的发生在现今及将来的一段时间内将不可避免，但是，如何最大限度地降低其发生率是摆在我们临床医务工作者，特别是产科的医护人员面前的非常重要的一项课题，因此，这就要求我们必须绷紧预防胜于治疗的理念这根弦，极其重视孕妇的产前保健知识的培训，特别加强孕前及孕期保健，努力掌握高危因素的筛查和检测方法，积极防治各种高危妊娠因素，做到定期产检、积极治疗妊娠合并症，同时要加强对产程的密切观察，及早发现和处理潜在的危险因素。规范高危妊娠的管理，努力发挥基层医疗机构保健系统的独特优势，对于不愿做产前检查的孕妇要耐心细致地做好说服和劝导工作，动员其到正规医疗机构进行检测；对于待产孕妇要密切观察其体温、血压、呼吸、脉搏、尿量等，定时进行血常规、生化指标等检查。严格执行医院的转诊制度，及早发现高危产妇并及时进行处理。一旦出现剖宫产产后出血，处理措施相当关键，因此要加强医疗机构妇产科医护人员的知识和技能的培训，提高他们的整体的业务素质，强化和巩固各级医疗机构的临床综合业务能力，提高急救能力从而最大限度地降低孕产妇的产后出血率的发生。妇产科医护人员必须能够熟练掌握、灵活运用针对性处理方式，具体问题具体分析，做到善于变通、有的放矢。作者相信随着我国医学事业的飞速发展以及妇产科方面新技术的不断涌现，不远的将来，针对剖宫产产后出血的治疗手段必定能够更多样、更简捷、更有效。

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R719.8；R714.46+1

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1671-8194（2016）28-0023-03