论祛风药在泄泻中的应用

2016-01-29张婷婷汲宗惠张茂全

中医药通报 2016年4期

● 张婷婷汲宗惠张茂全

论祛风药在泄泻中的应用

● 张婷婷汲宗惠张茂全

从大肠“主传导”、“主津”的生理功能，论述泄泻乃大肠传导功能亢进、气机下行过甚、或肠中水液过多所致，即“风盛舟翻”、“水盛覆舟”。治疗泄泻的方中祛风药的作用：一者祛肠中之风，二者祛肠中之湿，祛风、祛水(祛湿)在调节大肠恢复正常功能以治泄泻中尤为重要。

大肠主传导主津风药泄泻

“风药”一词由李东垣在《脾胃论》中提出“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用”[1]12。临床治疗泄泻，多于方中加入祛风药，如柴胡、升麻、葛根、防风等，有些祛风药在方中甚至作为君药。

古代文献记载含祛风药治疗泄泻的方子不在少数，如：李东垣创立治疗脾肺气虚之风泄的良方——升阳益胃汤，“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，……兼见肺病，沥淅恶寒，……乃阳气不伸故也”，方中含羌活、独活、防风、柴胡；治疗气虚下陷所致久泻久痢的补中益气汤[2]，方中含升麻、柴胡；治疗“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂下止。脉促者，表未解也，喘而汗出”的葛根芩连汤，方中葛根为君药；出自《丹溪心法》治“痛泄”的痛泻要方，方中含防风；治疗急性胃肠炎伴见恶寒发热、头痛等表证的藿香正气散，方中含紫苏叶、白芷；喻嘉言使风寒得解、气机通畅、脾胃调和之“逆流挽舟”法治疗外邪内陷所致痢疾的败毒散，方中含羌活、独活、柴胡。

近年文献论述祛风药治疗泄泻的作用多从“风能胜湿，解表助运”、“升举阳气以燥湿”、“疏肝悦脾”三方面入手。孙征等[3]论述了肠风飧泄，认为风邪入于肠胃引起的飧泄，致病原因为风邪，治疗上以治风为主，兼健脾和养护阴气，可用痛泻要方。陈宝贵教授[4]认为祛风药为治疗慢性泄泻的要药，具有胜湿止泻、鼓舞胃气、振奋脾胃、健运升清之效，还可祛肠中之风，使肠腑传化正常。

1 “大肠”功能的双向性

《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠除作为传导之官外，尚有“主津”之功[5]。正常情况下，大肠排泄粪便的功能似“舟行水中”：水能载舟，风可扬帆，但风盛、水盛亦可覆舟而出现泄泻；风力不足，气机不畅或津液匮乏可出现便秘。所以，大肠传导功能障碍的两种极端表现为便秘与泄泻，皆因动静的太过不及，动之太过则为泄泻，动之不及则为便秘。“大肠主津”，肠中津液过多则为泄泻，津液不足则为便秘。

从大肠辨治便秘不外乎两种思路：其一，“增液行舟”，以温病大家吴瑭的增液汤为代表，即“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之”、“三者(玄参、生地、麦冬)合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功”、“温病之不大便，不出热结、液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之”，通过补充大肠的津液，促进糟粕向下排泄，即增液汤的“增液行舟”之效。其二，“补风扬帆”，以张仲景的大、小承气汤为代表，即“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。枳实苦寒消痞，厚朴苦温除满，两者合用通达胃肠之气，“气行以成风”，胃气通降，肺气肃降等气机下行以助大肠传导，有助于糟粕的传化，即大、小承气汤的“补风扬帆”之效。临床中，补阴津与理气药相须为用治疗便秘，恰合大肠的生理功能与特性，动静相宜，阴阳相合，增液承气汤可谓两者结合的代表方。

一直以来，中医认为泄泻的主要病机责之于脾虚、湿盛，治疗中健脾与祛湿不可或缺。但大肠作为与泄泻发病关系十分密切的脏腑，在治疗中不应被忽视。借鉴上述从大肠辨治便秘的思路，从大肠功能分析泄泻的发病机理，大肠传导功能亢进，气机下行过甚，或肠中水液过多，水液与糟粕混而下行所致，即“风盛舟翻”、“水盛覆舟”为其重要的致病病机。故祛水(祛湿)、祛风在调节大肠恢复正常功能以治泄泻中尤为重要。

2 祛风药通过调整大肠功能而治泄泻

肺与大肠相表里，肺为娇脏、为华盖，外邪侵袭常先受邪。风为百病之长，风邪所致泄泻在《黄帝内经》有记载。《素问·生气通天论》言：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”，《素问·风论》曰：“久风入中，则为肠风飧泄”。以上论述风邪内客，脾胃失于健运，大肠失于传导，清浊不分，发为肠鸣泄泻。《素问·风论》中“胃风之状，颈多汗恶风，食饮不干，隔塞不通，腹善满，失衣则胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大”描述了胃中风的表现。

李东垣在《脾胃论》中提出“诸风药皆是风能胜湿也”[1]13，以柴胡、升麻、葛根、防风、羌活等为代表，该类药物多味辛，禀性清轻，具有辛散、升发、走窜、宣通之性，既可达表以透外，又能宣通内腑调气机。祛风药一者祛肠中之风，二者祛肠中之湿，使大肠传化功能正常。大肠主传导、主津，大便的正常排泄有赖于大肠的传化糟粕。“风胜则动”，风邪客于大肠，大肠传导之功亢进而出现泄泻、肠鸣，即前所述“风盛舟翻”之泄泻，祛风药通过祛除内客于大肠的风邪，使大肠传导之功恢复正常而治疗泄泻；“风能胜湿”，大肠主津功能失常，肠道中水液不得吸收而聚于大肠内或水液过多，水与糟粕俱下出现泄泻，即前所述“水盛舟覆”之泄泻，祛风药在祛风的同时尚能祛除湿气，大肠津液代谢恢复正常而泄泻愈。

3 病案举例

李某，男，58岁，2015年8月16日就诊。患者20余天前因淋雨复食生冷水果后出现腹痛腹泻不止，泻下黏腻或水样黄色便，每日泻下6～7次。诊见：腹痛，腹泻，泻后痛减，发热，神疲乏力，纳差，小便少，舌红，苔黄腻，脉滑数。查血、大便常规、电解质未见明显异常。西医诊断：急性胃肠炎。中医诊断：泄泻。证属脾胃湿热。治法：健脾化湿清热。方选葛根芩连汤加味。药用：葛根30g，黄芩10g，黄连10g，甘草6g，白芍12g，车前子15g，藿香10g，石榴皮15g。3剂，每日1剂，分早晚2次温服。3剂后复诊，患者腹痛、腹泻、发热、神疲乏力、小便少明显好转，食欲欠佳，上方加用焦三仙各9g，4剂后病愈。

按方中葛根轻扬升散，善发表解肌而退热，鼓舞脾胃清阳之气上行，通过祛风与升阳奏止泻之功，解决泄泻的“风盛”问题；藿香疏散外邪而燥湿；黄芩、黄连清热燥湿而止泄，解决泄泻的“水盛”问题；车前子“利小便以实大便”；石榴皮涩肠止泻；白芍酸甘养阴缓祛风药物的燥烈之性；配伍甘草，共为芍药甘草汤兼可解腹痛，甘草亦可调和诸药。大肠的“风盛”、“水盛”之势得以平息，泄泻得愈。