● 刘启华 章浩军

章浩军从“虚实”论治上腹痛综合征经验※

● 刘启华1章浩军2▲

章浩军认为功能性消化不良之上腹痛综合征，可按中医“胃脘痛”从“虚实”论治，从而将其分为“实证”、“虚证”、“虚实夹杂证”三大证，并运用经方加减治疗，而取得较佳疗效。

虚实论治 功能性消化不良 上腹痛综合征 章浩军

章浩军主任医师为国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才，从医30余年，对经方辨治脾胃病，学验颇丰。笔者有幸随师侍诊学习，受益匪浅，现将其治疗功能性消化不良之上腹痛综合征经验介绍如下。

1 病因病机

功能性消化不良(FD)是临床上最常见的功能性胃肠病，常表现为上腹居中部位持续或反复发作出现腹痛、腹胀、早饱、食欲不振、恶心呕吐等不适症状，经检查排除相关的器质性、代谢性或全身性疾病的一组临床综合征[1]。FD临床上分为两个亚型，餐后不适综合征多归于中医“痞满”范畴；而上腹痛综合征则多属于“胃脘痛”范畴[2]。针对FD的病因病机，中医多认为由先天不足，加之后天各种因素导致脾胃受损，气机不畅而发病。临床医家根据自身的诊治经验，对该病有着不同的理解。董建华院士[3]认为该病由肝郁脾虚加之胃气不降发所致。茅霄芸等[4]认为肝木太过，或者脾土虚弱时发为该病。朱振友[5]认为各种精神、情志因素导致肝气枢机不利，中焦升降失常为其病因。李晓燕等[6]认为脾虚是发病的基础内因，当饮食、外邪或情志损伤脾胃时而诱发。廖建良[7]认为该病为各种因素导致的脾胃受损、气机运化失常所致。综上所言，针对FD的发病机理，临床上多从虚证入手论治。

章师从《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典相关理论入手，认为FD之上腹痛综合征其病因病机，正如《素问·通评虚实论》所言：“邪气盛则实，精气夺则虚”，而从“虚实”来辨证论治，以胃络经脉之“不通”或“不荣”为其关键。经脉壅滞，气血阻滞运行不畅，古人谓之“不通则痛”，多属实证；人之脏腑经脉气血失于濡养，即所谓“不荣则痛”，多为虚证。此外，临床在两者之间还可见有虚实夹杂证。“不通”者以气机失调为要；“不荣”者以气血化生不足、失于濡养为本[8]。

2 辨治经验

章师临床治疗该病，常将其分为“实证”、“虚证”、“虚实夹杂证”三大证，多予经方，往往取得良效。

2.1 实证 症见胃脘疼痛拒按，痛有定处，脘闷灼热，伴恶心欲呕，食少纳呆，身重困倦，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：宽胸散结，理气和胃。选方：小陷胸汤加减。方中全瓜蒌甘微苦寒，荡热涤痰，宽胸散结；黄连苦寒，清热泻火；半夏辛温，消痞散结。全方辛开苦降，润燥相得，共奏快气宽胸、涤痰散结之效。

2.2 虚证 症见胃痛绵绵不休，喜温喜按，进食寒凉后易加重或发作，神疲纳呆，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。治法：健脾益气，和胃止痛。选方：小建中汤加减。方中饴糖甘温质润，温中补虚，缓急止痛；桂枝辛温，温阳气，散寒邪，与饴糖配伍，辛甘化阳，温中焦，补脾虚；芍药酸甘，养营阴，止腹痛；炙甘草益气和中，调和诸药。六药并用，共奏温中补虚、柔肝理脾、益和阴阳之功。

2.3 虚实兼杂证 症见胃脘胀痛，食后更甚，嗳气频作，伴口干、口苦，胸闷不舒，神疲乏力，纳少，大便稀溏，舌淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦细。治法：疏肝健脾，温补和中。选方：小柴胡汤加减。方中柴胡味苦微寒，透泻邪气，疏泄气郁，升阳达表；黄芩苦寒养阴退热，与柴胡配伍，升降泻散；半夏辛温，和胃止呕；人参、甘草以补正气而和中；姜、枣之辛甘，温补和中。全方扶正祛邪，疏利少阳枢机，通达三焦，调和胃气。

2.4 随证加减 兼热甚者加黄芩、芍药清热化湿，理气和胃；兼寒较显者加干姜、党参温中散寒，健脾和胃；兼痛较显者加元胡、川芎行气活血，和胃止痛；病程日久、血瘀较重、舌质暗红或有瘀点、舌下络脉迂曲者加旋覆花、茜草化瘀通络，理气和胃。

3 验案举隅

案1 张某，女，31岁，职员，住福建省龙岩市新罗区。2016年3月2日初诊。主诉：反复中上腹胀痛3年余，再发3个月。曾多次就诊我院以及外院门诊，完善相关检查后，诊断为功能性消化不良，予西药抑酸保胃、保护胃黏膜等相关治疗后症状缓解，但易反复发作。诊见：患者中上腹胀痛，喜温喜按，劳累或遇寒明显，得温则减，伴恶心欲呕，四肢欠温，心悸，纳呆，夜寐尚可，大便偏稀，日行1～2次，小便自利，舌淡苔白微腻，脉细。辨证：脾胃虚证兼寒。治以温中散寒，健脾和胃。拟小建中汤加减。药用：桂枝10g，饴糖30g，炒白术50g，白芍20g，红枣10g，枳实10g，生姜10g，炙甘草6g。共5剂，日1剂，水煎分2次温服。

2016年3月7日二诊：患者中上腹胀痛减轻，纳食较前好转，四肢欠温，便质偏稀、日行1～2次，舌淡苔白微腻，脉细。于前方加制附子15g、肉桂10g。5剂。

2016年3年12日三诊：患者中上腹不适已除，纳食正常，四肢欠温较前好转，大便日行1次，尚成形，舌淡苔白微腻，脉细。守上方再进5剂，以图长效。

按 患者青年女性，喜好辛辣，恣食肥甘厚腻，伤脾碍胃，气机壅滞，脾阳受损，中阳虚弱，脾胃虚寒内生，滞于胃肠，寒性凝滞，不通则痛，发为胃痛，总以虚证为主；寒性凝滞，得温则散，故见遇寒加剧，得温则减；胃失和降，胃气上逆，故恶心欲呕；脾主四肢，脾阳不足，四肢失于温煦，则见四肢欠温；舌淡苔白微腻，脉细皆为寒之象。综上，辨为脾胃虚证兼寒，方选小建中汤加减，治以温中健脾、和胃止痛。二诊患者仍感四肢欠温，考虑患者先天禀赋不足，加之平素劳倦过度，耗伤阳气，故加附子、肉桂，以温补元阳，健后天之本。

案2 吴某，女，50岁，农民，住福建省龙岩市西城街道。2015年7月2日初诊。主诉：上腹部胀痛不适10年余。曾于外院行电子胃镜以及腹部彩超未见明显异常。诊见：上腹部胀痛不适，或进食生冷后明显，伴恶心欲呕，反酸，烧心，胁肋部胀满，口干，心烦，纳呆，神疲乏力，四肢欠温，寐差，二便调，舌淡红苔微黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦细。辨证：虚实夹杂证，兼寒热错杂。治法：辛开苦降，疏通气机兼以化瘀。拟小柴胡汤加减。药用：柴胡10g，炙甘草5g，黄芩10g，姜半夏10g，干姜10g，大枣10g，党参10g，旋覆花20g，黄连3g，茜草10g。共4剂。日1剂，水煎，分2次温服。

2015年7月6日二诊：患者上腹部胀痛减轻，恶心欲呕较前减轻，反酸、烧心，口干、心烦，舌淡红苔微黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦细。于前方加海螵蛸10g、生栀子5g、淡豆豉10g，5剂。

2015年7年11日三诊：患者稍感四肢欠温，余诸症明显减轻。嘱其同前方，再进5剂。

按 患者先天禀赋不足加之长期嗜好生冷之品，导致先天虚弱之脾胃更为所伤，此次饮食不节，导致脾气受损，胃失和降，故上腹部胀痛，结合其舌淡红苔微黄腻，脉弦细，总属虚实夹杂证。患者刚过七七之年，月事正衰，气血紊乱而致情志焦虑不畅，肝气郁结，肝郁气滞，气郁化火，另肝郁横逆犯脾，导致脾胃虚损，故兼有寒热错杂；病程久病入络，加之肝郁气滞、气滞血瘀，结合其舌脉，可知病在血分，瘀血阻滞于内。故治用小柴胡汤加减，加旋覆花、茜草之品，以达辛开苦降、寒热平调、疏通气机、兼化瘀通结之目的。

案3 马某，女，31岁，家庭主妇，住福建省龙岩市上杭县。2014年5月17日初诊。主诉：反复胃脘部疼痛不适10余年，再发伴加剧3天。既往曾多次就诊于当地医院，行胃镜检查以及病理报告提示慢性浅表性胃炎。诊见：胃脘胀痛，按之痛剧，偶有恶心欲呕，纳可，寐欠安，二便调，舌红，苔薄黄腻，脉滑。辨证：实证兼热。治法：清热化痰，行气散结。拟小陷胸汤加减。药用：瓜蒌10g，黄连10g，姜半夏20g，生姜10g，枳实10g，大枣10g，白术50g，黄芩10g。共3剂，日1剂，水煎，分早晚2次服用。

2014年5月20日二诊：患者胃脘胀痛较前明显减轻，仍感恶心欲呕，纳可，寐欠安，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守上方再进7剂。

2014年5月27日三诊：诸症已除。上方再进7剂，以图长效。

按 患者女性，家庭烦劳之事较多，忧思过虑，情志不畅，气机郁结，郁久化热而结于心下，故见脘部胀痛、按之反痛，“按之痛者为实”；胃失和降，胃气上逆，故恶心欲呕；结合其舌脉，辨为实证，兼热显著。“急者治其标”，故予小陷胸汤加减以通络理气、散结和胃。方中黄连、黄芩、半夏辛开苦降，生姜和中降逆，瓜蒌行气散结，再加用枳实、白术行气散结。

4 小结

祖国医学治疗FD可根据病人个体体质不同并针对病情发展阶段进行辨证论治，疗效较为显著。但同时也应该认识到，临床中针对FD的辨证分型或遣方用药，大多数医家都是统一而论，未有将两个亚型区分开来，因此证型显得种类繁多，用药也是各持己见。而章师在辨治该病时，选其中之一的上腹痛综合征，按“胃脘痛”以虚实为纲进行辨证论治，认为其病之初，不论是外邪侵犯或为饮食、情志内伤，均可内生寒痰、水饮、瘀血、食滞等病理产物，阻碍气机，此多为实证；而病久，中焦脾胃升降之机失调，水谷精微化生不足，所致脏腑气血失之濡养，则多虚证；在两证之间，还常见有虚实夹杂之证。其辨治指导思想依据《内经》“实则泻之”、“虚则补之”，最终达到《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，即调和阴阳、其病自愈之目的。故治疗上从调畅脏腑气机之“通则不痛”与促进气血化生之“荣则不痛”入手，运用经方治疗，从而建立了较为完善的、动态的中医辨证、治疗体系，这不失为临床辨治该病的一种新思路。同时，这也是对中医古法经方用于现代疾病诊治的有益探索与研究，值得进一步深入探索、总结以及推广。

[1]钱家鸣.功能性胃肠病[M].北京：人民卫生出版社，2004：420.

[2]何 靖.功能性消化不良中医证型分布规律研究[D].南京中医药大学，2013.

[3]王长洪．著名中医学家董建华教授学术经验系列之一·功能性消化不良的论治经验[J]．辽宁中医学院学报，1999，26(7)：289.

[4]茅霄芸，沈 洪.培土泄木法治疗功能性消化不良验案3则[J].江苏中医药，2014，46(7)：49-50.

[5]张增瑞.朱振友治疗功能性消化不良验案[J].北方医药学.2011(8)：102.

[6]李晓燕，冯 妮.补脾开郁汤辨治脾虚肝郁型功能性消化不良验案3则[J].河北中医.2012，34(10)：1489-1490.

[7]廖建良.功能性消化不良中医病因病机探析[J].实用中医内科杂志，2012，26：66-67.

[8]章浩军，范文东.胃脘痛“从虚实论治”三步法的临床研究与运用[J].江西中医药，2016，1(47)：46-49.

文人论医

《镜花缘》论治惊风最深刻

《镜花缘》作者李汝珍通过书中医家史胜，对小儿惊风的治疗做了非常精彩的分析，既或是行家也未必说得如此精当。他说：“小儿惊风，其症不一，并非一概而论，岂可冒昧乱投治惊之药，必须细细查他是因何而起。如因热起，则清其热；因寒起则去其寒；因风起则疏其风；因痰起则化其痰；因食起则消其食。如此用药，不须治惊，则惊自愈。这叫作‘釜底抽薪’。再以足尾俱全的活蝎一个，用鲜薄荷叶四片裹定，火上炙焦，同研为末，白汤调下，最治惊风抽掣等症。盖蝎产于东方，色青属木，乃是厥阴经之要药。凡小儿抽掣，莫不因染他疾引起风木所致，故用活蝎以治风，风息则惊止。”

这段话将小儿惊风的医理说得再透彻不过了，他强调中医治病求本的重要性，认为小儿惊风，不可“一概而论”，“乱投治惊之药”。然后，他又具体列举了引起小儿惊风的种种病因，分别予以清热、化痰、消食等治法，“如此用药，不须治惊，则惊自愈，这叫作釜底抽薪”，充分体现了治病求本的原则。《镜花缘》中的这段医理，表面上是论小儿惊风，仔细品味，实际上可以说适用于任何病症，为医者不妨反复玩味。

国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目(国中医药人教函〔2012〕186号)

▲通讯作者 章浩军，男，主任医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病临床研究。E-mail：szyyzhj@163.com

1.福建中医药大学(350122)；2.福建省龙岩市中医院(364000)