汪正伟 王 炜 熊 英（成都军区机关医院泌尿外科，四川 成都 610000）



经尿道绿激光治疗膀胱颈挛缩（附23例报道）

汪正伟 王 炜 熊 英
（成都军区机关医院泌尿外科，四川 成都 610000）

【摘要】目的 探讨经尿道绿激光膀胱颈切开术，治疗前列腺增生术后膀胱颈瘢痕挛缩的疗效，方法 对23例确诊为腺增生术后膀胱颈瘢痕挛缩者，应用绿激光治疗系统及23F绿激光专用膀胱镜（美国laserscope公司绿激光治疗系统，顺康23F绿激光专用膀胱镜），激光功率设定为80 W。对后尿道尚未完全闭锁或尿道完全闭锁的瘢痕实施汽化整形。结果 23例手术成功，拔除尿管后排尿困难症状明显改善，术后最大尿流率13～25.7 mL/s，平均尿流率6.2～9.3 mL/s，无继发出血、尿失禁、膀胱直肠瘘等并发症发生。结论 经尿道绿激光治疗膀胱颈挛缩及尿道闭锁，相对与其他手术方法，具有易于操作、不易误伤、挛缩狭窄的复发率低等优势特点，值得肯定。

【关键词】膀胱颈瘢痕挛缩；绿激光；膀胱颈切开术

膀胱颈瘢痕挛缩（bladder neckcontracture，BNC）是前列腺术后常见并发症，2010年6月至2013年8月我科采取经尿道绿激光治疗前列腺术后膀胱颈挛缩23例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组23例，年龄62～78岁，平均70.4岁，病程中前列腺术后4个月～3年，平均7.6个月。患者常因术后再次出现排尿困难、膀胱残余尿增多等再次入院，而排尿困难症状常较前列腺术前更为严重。其中经尿道前列腺电切术后18例，耻骨上前列腺摘除术后3例，前列腺癌根治术后2例，因膀胱颈挛缩电切术后再次挛缩5例，入院前已经行膀胱造瘘6例，其中伴有假道3例，膀胱颈部尿道完全闭锁4例。术前最大尿流率0～6.2 mL/s，平均尿流率0～2.5 mL/s，膀胱残余尿平均为62 mL。所有病例术前常规行膀胱镜检查确诊，膀胱颈周围组织瘢痕化表现，僵硬，发白，弹性差，颈部内口细小或完全闭锁，其中合并前尿道狭窄5例。

1.2 手术方法：应用美国laserscope公司绿激光治疗系统，功率设定为80 W，顺康23F绿激光专用膀胱镜。前尿道狭窄者，均成功行前尿道狭窄扩张，麻醉方式采用要硬联合麻醉，截石位，灌注液为0.9%氯化钠。膀胱颈口未完全闭锁者，术中详细了解膀胱颈部内口位置、大小，充盈膀胱，将绿激光光纤插入内口，旋转汽化，汽化至内口能通过膀胱镜时，将膀胱镜推入膀胱，详细了解膀胱双侧输尿管位置、形态，膀胱各壁情况，膀胱颈后唇抬高程度，颈部瘢痕与膀胱的位置关系，完全汽化颈部及前列腺部纤维组织。后唇6点位环形肌“V”型汽化切割离断。颈部内口完全闭锁者，先通过膀胱造瘘管充盈膀胱，将膀胱镜置于水平位，光纤与颈部内口闭锁面11～12点位汽化，逐层汽化瘢痕直到后尿道与膀胱贯通。将光纤顺击穿小孔汽化切割余瘢痕组织，留置20～22F三腔气囊尿管，术后生理盐水膀胱冲洗1 d，尿管留置2～3 d。

2 结 果

23例均手术成功，手术时间15～30 min，平均21 min，术中几乎无出血，术后住院时间3～7 d，平均5 d，拔除尿管后排尿困难症状明显改善，术后最大尿流率13～25.7 mL/s，平均尿流率6.2～9.3 mL/s，无继发出血、尿失禁、膀胱直肠瘘等并发症发生。一般均无需再进行尿道扩张。23例术后随诊3个月～3年，一次性治愈20例，复发2例，1例发生在术后2个月；1例发生在术后6个月，此例因在院外施行尿道扩张时，造成假道引起尿道再次挛缩。2例均经第2次手术而彻底痊愈。

3 讨 论

膀胱颈挛缩是前列腺术后常见并发症[1]，而前列腺电切术后膀胱颈部尿道瘢痕挛缩发生率最高，为0.6%～2.4%[2]，占前列腺电切术后所以并发症的21.57%[3]。可能与膀胱颈内括约肌环切除过多；术中电流强度过大；电凝止血创面过大、过深；膀胱颈部及三角区的损伤造成术后组织纤维性修复愈合；瘢痕体质或合并慢性前列腺炎、以及感染因素等有关[4]。而开放手术术后出现膀胱颈挛缩的主要原因有[5]：膀胱颈部未做楔形切除；颈口缝合过深导致膀胱颈口缩小；在纤维化型前列腺切除手术中，纤维组织切除不彻底以及术后反复发作的后尿道感染等。

膀胱颈挛缩诊断一般并不困难，彻底切除瘢痕组织、切断颈部环形纤维，尽量减少尿道无瘢痕增生处的正常黏膜与组织损伤。使尿道通道尽可能圆滑、平整是提高手术成功率、降低复发的关键。目前前列腺术后膀胱颈挛缩或闭锁多采用腔内治疗，以冷刀内切开、电切为目前主要方式。有报道有效率可高达90%，但仍有许多病例，经过反复的冷刀内切开和电切，仍不能解决问题[6]。本组5例中外院反复行经尿道膀胱颈电切2～4次，均不能奏效。

美国laserscope公司生产的绿激光是Nd:YAG激光通过倍频后产生的波长为532 nm的可见绿色光，能被氧合血红蛋白高度吸收，而对水相对不吸收，其穿透深度仅为0.8 mm，在汽化层下形成1～2 mm的凝固层，可防止术后组织坏死，减少术后瘢痕组织的形成，有组织“焊接”的作用[7]，光纤直径仅为1.8 mm。对因瘢痕增生而已几乎闭合或完全闭合的颈口尿道，具有比其他方法无可比拟的优点：绿激光对组织的汽化切割、切开、止血同时进行，故术中几乎不出血，可始终保持视野清晰。设置恰当的功率，利用光纤360°旋转汽化功能，不会引起闭孔反射，可避免意外损伤。因其具有以上特性，故更适合用于膀胱颈挛缩的治疗。我们认为，经尿道绿激光治疗膀胱颈挛缩的手术要点是：①颈部仍有缩窄孔口的，将光纤直接置入孔口内，因光纤直径仅为1.8 mm，大多均可直接插入汽化，扩大孔口。②完全闭锁的，可依据尿道与膀胱颈口的位置，选择11～12或1～12点位为汽化切割的方向，一般不要往下方汽化，以免造成假道。③打通内口汽化足够大后，将膀胱镜推入膀胱，详细了解颈部瘢痕与膀胱位置关系后，退镜至颈部，再环形完全汽化整个瘢痕纤维组织。④颈部及前列腺部手术创面挛缩的纤维组织应彻底汽化，以减少再次瘢痕狭窄形成的概率。本组1例复发病例中，我们分析原因系膀胱颈瘢痕或前列腺部纤维组织未能完全汽化，造成瘢痕组织的再次生长而引起颈部挛缩。⑤由于颈口挛缩者常伴有假道形成，应将膀胱颈后唇环形肌“V”型汽化切割离断，彻底清除后尿道形成的假道，使手术创面光滑、宽敞。⑥术中应用绿激光时，应使膀胱处于充盈状态，以免造成膀胱的损伤，特别是对于膀胱颈完全闭锁者尤为重要。⑦前列腺和膀胱颈部尿道完全闭锁者，选择汽化点是手术的关键，可通过观察闭锁部薄弱处，自薄弱处试汽化。瘢痕组织无薄弱处或试点汽化薄弱处失败的，将膀胱镜置于水平位，选择光纤与闭锁面垂直交叉点或偏上方，即11～12点或1～12点为汽化点，定点逐层汽化。利用绿激光纤与光束的30°夹角，将光束向上或两侧照射，使后尿道与膀胱在该点处贯通。然后将光纤插入已贯通的孔口扩大切割汽化。⑧术后尿道扩张选择性应用，我们认为，尿道扩张可导致新的创面甚至假道，增加瘢痕再次形成的概率。在扩张时，若后尿道遇阻力，不可暴力继续扩张，应退出金属尿道探，改直视下膀胱镜检查及扩张，最大限度减少副损伤。本组1例就是因暴力扩张形成假道，1周后形成新的膀胱颈瘢痕性挛缩。

总之，经尿道绿激光治疗膀胱颈挛缩，相对与其他方法，具有手术较为简单、易于操作、术中损伤小、留置尿管时间短、住院时间短、挛缩狭窄的复发率低等优势特点，值得推广。

参考文献

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[2] 李义,叶敏,王加强,等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(2):121-124.

[3] 蒲军,吴小候,唐伟,等.前列腺电切术后远期并发症及处理[J].第三军医大学学报,2007,29(19):1900-1901.

[4] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006: 1216-1223.

[5] 鲍文朔,周剑东,杨均,等.前列腺摘除术后膀胱颈挛缩的腔内治疗[J].中国男科学杂志,2005,19(3):51-52.

[6] Herrando C,Batista JE,Chechile G,et al.Bladder neck selerosis after transuurethral resection of the prostale.“Study Group of the Puiguert Foundation”[J].Actas Urol Esp,1994,18(2):85.

[7] 何艳艳,李正佳,徐业彬,等.532nm绿激光治疗良性前列腺增生的研究进展[J].中国激光医学杂志,2009,18(5):327-331.

中图分类号：R694

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）11-0092-02