王振宇　严娟　宋宁宏　王晓东　顾民



大型综合性医院全面医疗质量管理与持续改进的实践探讨

王振宇严娟宋宁宏王晓东顾民

【摘要】医疗质量管理是医院管理的核心内容，也是医院赖以生存的根本。文章以江苏省人民医院为例，梳理并分析了大型综合性医院近年来医疗质量管理特殊性，介绍了该院通过采取建立健全质量管理体系与层级网络，实施结构、环节、终末等医疗质量全程动态管理等措施，使得医院各项工作都取得了长足进步和发展。认为上述相关举措具有一定的现实参考价值，但在质量管理的学科建设、专业化、信息化等方面尚需重视和加强。

【关键词】全面医疗质量管理；安全管理；质量持续改进

作者单位：210029 南京，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）

医药卫生体制改革已经进入全面深化的阶段，许多顶层设计已有具体的制度、要求或实施方案，并通过医院的执行逐步落到实处。无论是医保支付方式的变化、取消药品加成、医师多点执业以及医疗技术准入要求的调整等任何一个方面都会对医院的运行带来巨大的影响，在众多的改革项目扑面而来的情境下，机遇与挑战并存。因此，在配合政府做好各项医药卫生体制改革任务的同时，如何促进医院的生存与发展也是至关重要的问题。医疗质量管理是个永恒不变的主题，只有进行全面医疗质量管理并持续改进［1］，才能使医院在改革的浪潮中立于不败之地。

1　大型综合性医院医疗质量管理的特殊性

1.1医疗工作量过饱和且长期超负荷运作

由于长期的医疗资源相对缺乏和分布不均，加上医疗保障的广度和深度不断增加，大型综合性医院普遍存在医疗服务供不应求、医务人员超负荷工作的现状。

1.2医学专业高度细分而患者疾病复杂程度高

医疗技术以及专科的大力发展使得各临床医技专科的亚专业不断细化，分工协作需求不断加强，而过度专业化必然导致部分的全科医疗能力缺陷。此外，大型综合性医院收治的患者病情复杂程度高，疑难危重症多，诊治难度大，因而，在大型综合性医院其医学专业的高度细分与患者疾病复杂程度高之间存在着矛盾。

1.3社会影响力和社会责任较大

大型综合性医院通常影响力大，受到更多的公众和社会关注，因而承担的社会责任也大。患者、社会以及政府都对大型综合性医院的技术水平和医疗质量存在较高的期望值。

2　医院全面医疗质量管理与持续改进的实践

2.1建立健全医疗质量与安全管理体系及多层级管理网络

近年来，医院不断强化医疗质量与安全管理委员会职能，加强医疗质量管理部门执行力与创新力建设，积极搭建质量管理的信息化和智能化平台，注重调动和发挥临床一线医务人员的积极性和能动性，并通过抓源头管理、过程控制和终末质量，完善机制，创新举措，逐步形成了覆盖医疗运行全过程、高效、常态的智能信息化全面医疗质量管理体系［2］，为医疗工作安全、高效开展奠定了坚实的基础。

2.1.1完善医疗质量管理层级

强化医院医疗质量与安全管理委员会、质量控制部门、临床科室质量管理小组以及质控员的多层级质量管理工作，在原有临床医疗工作质量控制基础上，不断扩大范围，对各医技科室进行质量控制考核，逐步加强医技科室质量控制，以关键及重点环节为抓手，做好医疗流程质量管理。医疗质量与安全管理委员会采取例会及按需临时召集制，对医疗质量与安全管理过程中发生、发现的问题及时进行调查、处置。职能部门再次明确分工，进行环节质量与终末质量匝口管理，以保证质量控制效果。

2.1.2构建多级管理网络

建立“纵到底、横到边、全覆盖”的全院全员参与的基础医疗管理网络，有针对性的进行管理和培训，把医疗工作重点从规范管理和监督执行向深化内涵质量建设和提高核心竞争力方面转变。医疗管理网络的建设对医院医疗质量控制具有举足轻重的作用，严格落实规章制度是保证医疗安全与医疗质量的前提，只有依靠这个网络的作用，医院管理才可以对接延伸到各临床医技科室第一线，制度的执行才能真正落到实处［3］。

2.2实施医疗质量全程动态管理

2.2.1结构质量管理

2.2.1.1强化三基三严培训与考核机制

医院始终把加强临床医技人员的基础理论、基本知识和基本技能的培训和考核工作放在重要位置，采取考核、竞赛及奖惩结合等多种激励措施，以提高临床医师参与三基三严培训的主动性和积极性，使临床医师尤其是青年医师不断提高理论知识和业务水平。同时加强新入院医师的培训与教育，并将理论培训与真实场景模拟考核相结合，注重临床医师实践能力的提高，为其进入临床工作后能更好地适应岗位要求、胜任医疗工作做好准备。

2.2.1.2加强临床技术准入管理

医院严格执行和落实医疗技术准入制度，狠抓人员资质、设备、场地、应急预案等准入。对器官移植、心脏介入等国家技术准入项目严格把关，认真落实手术分级分类管理制度，对内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术、专家门诊、手术权限、二三类技术等也纳入准入管理，并根据国家规范的变化逐步调整管理模式。医院大力支持创新技术的研发与开展，但均按规范及技术准入流程进行严格审查，并实施动态监测管理，在规范管理的前提下做好创新技术的孵化工作。

2.2.1.3实施医疗不良事件报告制度

进一步完善、实施医疗不良事件报告制度，及早发现和消除医疗隐患。医院自2007年起开始实施医疗不良事件内部报告制度并不断完善，通过奖励、免责或减轻处罚的方式鼓励医务人员主动查找和报告医疗安全隐患和不良事件，及早干预，避免或减少不良事件的发生，更好地保障医患双方的权益。对医疗纠纷进行客观全面的院内评估、责任认定及处罚等，使医疗不良事件真正作为一项信息警示资源，通过规范的渠道让各部门和科室共享、借鉴，为临床工作设置“防火墙”，避免同类事件再次发生，减少医疗差错和纠纷。

2.2.1.4建立医疗安全风险金

医院于2010年设立了医疗安全风险金，由医院、临床医技科室、医务人员共同筹集，用于支付医疗责任保险保费、医疗争议赔偿金。医疗安全风险金的设立、筹集和使用坚持风险共担、奖惩结合、科学与公正的原则，化解了医疗风险，促进了医疗技术发展，激励了全员共同参与医疗风险安全管理。

2.2.1.5强化人员培训及建立全面质量管理意识

医院定期举办各级各类人员培训班，进一步明确各级医师的工作职责，以使科室行政主任、副主任、医疗组长、住院总医师、质量控制协调员以及其他科室管理小组、科室质量与安全管理小组成员等对质量管理工作有明确的认识和分工，同时不断强化员工质量管理意识，发挥临床一线医务人员的积极性，使其主动协助科主任做好科内日常管理，做好与其他科室间的协调与联系，并作为医疗管理部门的有力助手，配合医务处完成医疗规章制度和诊疗技术规范的执行与落实，并做好病案质量控制、院内感染控制等基础医疗管理工作，让临床医师成为基础医疗质量管理的执行者［4］。

2.2.2环节质量控制

2.2.2.1利用电子病历系统实行病程质量无缝监控

医院自2008年起，全面推行个性化、信息化、智能化的电子病历管理系统建设。该系统从事前提醒、事中监督、事后完善等方面规范了临床医师的执业行为。按照病历质量管理的时限要求，自动提醒临床医师未完成的病历项目和内容，保障病历内容齐全、书写规范。在电子病历系统中设置病历质量监控工作站，利用质控平台随时对全院所有在院病历的书写内容进行检查，包括各项医疗文书的完成时限，各种记录书写的正确性、规范性、逻辑性以及医学用语等；对发现的问题，即时通过系统对话框向相关医生发送反馈信息，督促其及时修改纠正，并在患者住院病历完成后进行自检和评价，提醒医师完善相关项目［5］。

2.2.2.2实施临床路径信息化管理

作为首批国家卫生计生委临床路径管理试点单位，医院自主研发了临床路径管理信息系统，高起点、严要求，以信息化、智能化的方式来实施临床路径管理。该系统整合了院内电子病历系统（Electronic Medical Record， EMR）、医院信息系统（Hospital Information Systems， HIS）、实验室信息系统（Laboratory Information Systems， LIS）、影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communiation Systems，PACS）等各种临床信息资源，根据宽进严出的管理原则，将后台自动处理与前台定时提醒相结合，进行智能化的提醒与限制性管理，在不增加临床医师工作量的前提下，更有利于临床工作的开展以及环节和终末质量控制的实施。

2.2.2.3实施合理用药综合治理

医院长期以来充分发挥合理用药管理委员会作用，并于2009年制订了《药品异动管理办法》，实施药品合理应用的长期综合治理。委员会采取月例会制度，定期讨论、分析全院药品使用情况，监控药品异动，对有异动迹象或不合理使用情况的药品立即进行调查分析，并及时将调查结果反馈至委员会，必要时提交院部审议。对有异动情况的科室、个人或药品供应商，由医务处、纪委监察室对其进行警示教育谈话；对违规使用药品的科室，按规定给予行政处理和经济处罚；对异动情况严重的药品给予限制使用或暂停使用。2012年将《药品异动管理办法》修订为《合理用药管理办法》，在抗菌药物临床应用日趋合理的基础上，逐步加大对神经系统辅助用药以及抗肿瘤中成药和免疫调节剂的管理力度。

2.2.2.4加强危急值报告管理

重视和做好危急值报告工作，采取多种举措保证重大阳性结果（危急值）能第一时间反馈至临床一线，在电话反馈、复述、登记的基础上，将重大阳性检验检查结果同时通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师，确保临床医务人员能及时进行处理并做好相应的登记与处置记录，以保证患者得到及时有效的治疗。

2.2.2.5强化疑难病例全院会诊与讨论

在改进原有临床病例讨论的基础上实施全院临床病例讨论制度，定期选择合适病例在全院范围内开展讨论和分析，帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路，提高基本理论和知识水平。病例讨论会选择的经典病例、丰富的讨论内容、大量的医学知识使得参加讨论会的各级各类人员都能够获得锻炼和提高，每次病例讨论会通常会有许多相关科室作重点发言，从各个学科的角度发表自己的观点和看法，其病例讨论会的内容往往涉及许多领域的知识和理论，比以往单一性的“三基”培训更丰富、更有内涵，参加过病例讨论会的人员都觉得获益匪浅，认为其对锻炼和提高自己的临床诊断思维能力、丰富自身的基础理论知识、提高业务素质和水平有很大帮助。

2.2.2.6推行多学科专家组（multidisciplinary team，MDT）协作诊疗模式

为发挥我院专科齐全、技术全面、人才突出、设备精良的综合优势，加快推进以器官、系统或疾病诊治为主线的专科建设，以患者为中心，整合多学科资源，开展临床MDT诊疗项目并开设多个联合门诊，让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务，同时提高了我院的诊疗水平与质量。

2.2.2.7实行医、护、行政联合总值班制度

非正常工作时间段的医疗质量与安全是医疗管理工作的薄弱环节，我院自2006年起实施了晚（夜）间行政、医疗、护理“三位一体”的联合总值班制度，由临床科室主任、护士长共同参与，负责协调处理晚（夜）间和节假日急诊医疗工作以及突发重大医疗事件，确保患者能得到及时有效的治疗，保障了晚（夜）间医疗工作的正常运行，并对全院各临床科室的医疗秩序和运行质量进行监督和检查，确保了医疗安全。

2.2.2.8完善床旁检验（point-of-care testing， POCT）的质量控制

POCT在临床得到了广泛的应用，然而，POCT较易受外界因素的干扰，如技术、仪器性能、环境等都可能影响检测结果的准确性，如果检测结果出现较大偏差，将会导致临床医师的错误判断，进而影响到诊疗质量。对此，医院成立了由质量管理办公室、医务处、护理部、采购供应中心等部门组成的POCT检测质量管理小组，负责对全院的POCT检测进行统一管理和指导；同时建立各职能部门间的分工协调机制，定期主持召开质量管理工作协调会。成立POCT检测技术小组，协助管理小组开展工作，制定便携式检测仪器的相关准入管理规定，明确人员、设备及质控要求。制定POCT测定管理规范、室内质量控制程序、作业指导书、操作规程等管理文件，明确质控方法，及时处理失控，做好质控记录，确保检测结果的准确和可靠，并进行追踪和考核。

2.2.3终末质量管理

2.2.3.1完善严重医疗不良事件调查处置办法

修订、完善医疗不良事件处理、听证管理办法，明确处置流程以及对医疗不良事件责任科室及责任人的处理规定。一旦发生严重医疗不良事件，由医疗质量与安全管理委员会及时组织有关委员及其他医学专家或委托医务处组织有关医学专家进行调查。调查期间，当事医务人员暂停业务活动。经调查、听证、评议，认定有关诊疗活动不存在违规情形的及时依据调查结论作出恢复业务活动决定，认定有关诊疗活动存在过失的，依照相关规定认真予以处理。

2.2.3.2完善综合目标考核指标体系

搭建长效管理平台，确保持续改进实效。医院对临床医技科室每月综合目标考核体系进行了全面修订和完善，科学、合理评价临床工作量和工作质量，同时加大对科室医疗质量与安全工作的考核和奖惩力度，以考核促进专科建设，以考核促进医疗质量与安全。

2.2.3.3执行个性化医师定期考核

成立医师定期考核委员会，拟定定期考核积分管理办法，科学、客观评价临床医师工作。积分管理采取了定性与定量相结合、数量与质量相结合的方式，以医疗工作量和工作质量为主线，合理评价临床医务人员，并在考核中推出医院及分片对比参考模式，重视指标增减率的比较，尽可能减少科室、专业、职称差异等对考核结果的影响，为医院、科室和病区的管理与考核提供客观依据。

2.3成效

通过以上各个方面工作的落实，并紧密结合医院品牌化发展战略，坚持“规范、优化、效益、创新、和谐、发展”12字工作方针，推行精益化管理方法及发展思路，促进医疗质量的持续改进。医院近年来各项工作都取得了长足进步，在业务量持续增长的情况下，3日确诊率、治愈好转率、危重患者抢救成功率逐年提高，平均住院日、病死率、医疗纠纷发生率逐年下降；病历质量获得全国综合医院检查评比一等奖；在国家、省、市卫生计生委开展的等级医院复核评审、大型医院巡查、电子病历、临床路径、抗菌药物合理应用、合理用血等各项检查活动中均获得好评；医院还连续多年获得省卫生厅综合目标考核一等奖。

3　讨论

随着医药卫生体制改革的不断推进，医疗保障体系进一步完善，人民群众日益增长的医疗需求、医保控费要求以及医院医疗服务能力间关系不断调整，医院的社会和经济效益最终要通过医疗质量来体现，所以，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，是医院的首要任务。

专业化的医疗质量管理人员参与和全院全员参与同样重要。质量管理也是一门学科，由高度专业化的临床医务人员参与、执行或一定范围内的组织协调为主，全院范围内的全面医疗质量管理与持续改进工作应由专设部门和专业人员进行统筹规划并组织实施［6］。

在大型综合性医院，信息化是医疗质量管理工作实施的基础保障，基于信息化才能做到全面、实时监控、反馈和不断优化完善，因此，开展全面医疗质量管理工作不应忽视信息化建设。

目前，质量管理中的制度化建设已经不是主要问题，各级卫生主管部门、医院、职能部门以及科室的各项规范、规章、流程已基本健全，今后的医院管理关键在于这些制度、规范的执行、落实、监督和考核。

参考文献

［1］王昕，李乃奚，李冬梅，等.全面医疗质量管理理念概述［J］.中国临床研究，2010， 23（6） : 543-544.

［2］侯志宏，封小林.医疗质量管理体系的完善与思考［J］.中国医院管理，2010， 30（10） : 77-78.

［3］易利华，黄培，胡敏敏，等.以精细化管理为抓手全面提升医疗质量内涵［J］.中国医院，2012（9） : 32-34.

［4］刘东国，王莉，薛文英，等.施行精细化管理全面推进医疗质量管理体系建设［J］.首都医科大学学报:社会科学版，2012（4） : 28-31.

［5］卜晓英，赵广宇，李爱玲.以信息系统平台提升医疗质量管理水平［J］.中国卫生质量管理，2013， 20（6） : 92-94.

［6］伍杏容，李小艺.持续质量改进在医疗质量管理中的应用［J］.现代医院，2009（1） : 107-108.

·医疗质量管理·

Practice and exploration of overall medical quality management and continuous improvement of large comprehensive hospitals

Wang Zhenyu， Yan Juan， Song Ninghong， et al. Jiangsu Provincial Hospital （The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University）， Nanjing 210029， China

【Key words】Overall medical quality management； Safety management； Continuous quality improvement

【Abstract】Medical quality management is the hearth of hospital management and also the fundamental a hospital lives by. Taking Jiangsu Provincial Hospital as an example， the paper teases and analyzes the particularity of medical quality management of the large -scale comprehensive hospital over the years； introducing that measures are taken by the hospital including establishing and strengthening a quality management system and layered network， implementing whole-process dynamic management of medical quality including structure， link and terminal so that the hospital makes much progress and development in all work. It is believed that these measures are of realistic reference values. However， discipline construction， professionalism and informationization of quality management remain to be emphasized and strengthened.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.011

通信作者：顾民，Email: lancetgu@aliyun.com

Corresponding author:Gu Min， Email: lancetgu@aliyun.com

收稿日期：（2015-09-16）