穆 彪，李 彬，赵庭楷，史潇婷，李雪松，任毓绣，曹如梅，张 瑾



·综述与进展·

急性心肌梗死合并糖尿病中医证候的研究进展

穆 彪1，李 彬2，赵庭楷1，史潇婷1，李雪松1，任毓绣1，曹如梅1，张 瑾1

急性心肌梗死合并糖尿病是危急重病，预后不良。中医分属于胸痹真心痛及消渴病范畴。本文从急性心肌梗死合并糖尿病的中医证型分布及临床特点浅析探讨，认为本虚标实是消渴病真心痛病理基础，不典型胸痛是主要临床特点，血瘀痰浊为主要致病因素且影响病人预后。

急性心肌梗死；糖尿病；中医证候；胸痹；消渴

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性缺血性坏死，大多在冠脉病变基础上发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血[1]，在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等生物酶学变化，伴或不伴特征性的心电图改变。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组多病因引起的由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。国际糖尿病联盟(IDF)2015年公布[2]全球现有糖尿病人数为4.15亿，每11个成年人中就有1人患糖尿病，预计到2040年患病人数将达6.42亿；中国 2015年有糖尿病人数近1.10亿，到2040年将达到1.51亿。糖尿病病人的心血管事件风险约是非糖尿病病人的3倍[3]。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告[4]，对全国30个省、市、自治区24 496例糖尿病病人的资料进行回顾性分析，结果显示2型糖尿病病人心血管并发症为17.1%，其中AMI患病率为1.7%。一项流行病学调查[5]显示：糖尿病病人AMI患病率为4.55%，AMI患病人群中糖尿病比例高达24.8%。

AMI属于中医学“真心痛”范畴，糖尿病属于“消渴病”、“脾瘅”范畴。汉代张仲景《伤寒论》中提及“消渴，气上撞心，心中疼热”。隋代巢元方《诸病源候论》可见：“消渴重，心中痛”。《医宗己任篇·消症》也提出：“消之为病，源于心火炎炽，然其病之路，皆由不节嗜欲，不慎喜怒”。可见心病与消渴病的联系十分密切[6]。现代学者亦发现AMI与糖尿病的中医辨证具有一定的规律性和相关性，本文就近年的研究进行综述，总结分析其中医证候分布特征，以期指导中医临床工作。

1 AMI中医证候分布规律

真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出苍白等症状。此病属本虚标实，本虚是发病基础，标实是发病条件[7]。本虚包括气、血、阴、阳不足，多以气虚、阳虚为主，标实包括寒凝、气滞、血瘀、痰浊，又以血瘀、痰浊为多见[8]。血瘀和痰浊在胸痹，尤其是在真心痛致病过程中尤为关键。瘀血是体内血液停积而形成的病理产物，痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。根据“津血同源”理论，痰饮可随气流行，或停滞于经脉，或留置于脏腑，阻滞气机妨碍血行，加重血瘀[9]。痰可生瘀，瘀可生痰，两种病理产物合而致病，相互胶着难解，是冠心病发生发展及恶化的基本继发因素，痰瘀互生是“病重之源”[10]。

毛静远等[11]检索中国期刊全文数据库(CNKI) 1970年1月—2010年6月以及重庆维普资讯-中文科技期刊数据库(VIP)1989年1月—2010年6月国内发表文献，纳入文献308篇，总病例数34 640例，研究表明冠心病中医证候分布以心血瘀阻、痰阻心脉、气阴两虚、气虚血瘀、心气不足、气滞血瘀、阳气亏虚、寒凝心脉、痰瘀互结等为常见证型，相关中医证候要素以血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚为多见。本虚中以气虚为首(18 949例次，占24.10%)，阴虚、阳虚次之；标实中以血瘀为首(22 101例次，占28.10%)，痰浊、气滞次之。血瘀证、痰浊证在1970年—1989年、1990年—1999年、2000年—2010年3个时间段所占比例呈逐渐上升趋势。李彬等[12]提取了8种中医证候要素，其中血瘀、气虚占比例最高；其次为阴虚、痰浊、热蕴、气滞、寒凝、阳虚。双证素组合中，气虚血瘀、气阴两虚多见；三证素组合中，气阴两虚兼血瘀最多见。高铸烨等[13]对744例AMI病人的中医辨证分型的聚类研究表明：血瘀证占72.85%，痰浊证占47.31%，气虚证占31.27%，气阴两虚证占18.11%，聚类分析结果显示气虚血瘀痰阻证、心血瘀阻证、痰瘀互结证、气阴两虚证病人例数较多，占样本的95%以上。一项北京地区5家三级甲等中医院AMI病人中医证候分布状况研究
表明[14]，按虚实分，其中虚证以气虚最多(371例， 64.9%)，其他依次为阴虚(166例，29.0%)、阳虚(43例，7.5%)、血虚(7例，1.2%)；实证以血瘀最多(505例，88.3%)，其他依次为痰浊(276例，48.3%)、气滞(31例，5.4%)、寒凝(6例，1.0%)。

由此可见，AMI的中医病机为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、痰浊多见，这与AMI现代医学认识的冠状动脉内皮损伤、脂质斑块破裂、血小板聚集、血栓形成相对应，真心痛所表现出的心痛、胸闷之标实症状正是痰瘀致病的体现。痰浊与瘀血皆为阴邪，体稠质重，易于黏结相搏，胶结难解，临床辨证治疗应采取痰瘀并治，相互为解，再根据痰瘀互结孰轻孰重、胶结程度、寒热性质等不同加以辨证施治[10]。

2 糖尿病中医证候分布规律

消渴病是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要表现的一种疾病[7]，古代医家认为消渴病病机总体为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，然而这一病机已发生了变化。林兰等[15]认为糖尿病以气阴两虚为基本病机，禀赋不足，五脏柔弱为发病关键，辨证分为阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证，分别代表糖尿病的早期、中期和后期，阴虚贯穿始终。脏腑代谢功能紊乱，气血津液输布、运化障碍的病理产物水湿、瘀血、痰浊、湿热等相互交阻，停于内，留而不去，贯穿糖尿病整个病程。张延群等[16]一项入选2 080例糖尿病病人的中医诊断现状调查与分析，将其辨证分为气阴两虚证、阴虚燥热证、气虚血瘀证、阴阳两虚证，其中气阴两虚证比例(58.42%)高于阴虚燥热 证(23.32%)、气虚血瘀证(13.91%)、阴阳两虚证(4.35%)。

3 AMI合并糖尿病中医证候分布规律

有学者认为[17]痰、瘀是糖尿病病人病理生理发展的必然产物，又可成为导致冠心病的病理基础，糖尿病病人极易出现痰瘀闭阻心脉，诱发或加重原有冠心病。易京红等[18]研究发现：AMI合并糖尿病组常见辨证分型由多到少依次是气虚血瘀痰阻证(占18.9%)，气虚血瘀证(占11.7%)，气阴两虚血瘀痰阻证(占11.6%)，血瘀痰阻证(占7.9%)，气虚阴虚血瘀证(占5.0%)。其中气阴两虚血瘀痰阻证明显多于非糖尿病组。 王翠柳等[19]研究表明：AMI合并糖尿病病人在早期以标实为主，血瘀(91.43%)、痰阻(41.90%)、热毒(49.52%)实证更为多见，寒凝(2.86%)证素少见，且合有虚证比例明显高于非糖尿病组，说明AMI合并糖尿病病人在辨证标实为主的同时兼夹消渴病本虚病机，出现虚实夹杂的特点。因此，AMI合并糖尿病是疾病发展的重症阶段，多虚实夹杂，气虚、阴虚、血瘀、痰浊为主， 气阴两虚为发病基础，痰瘀互结，胶着难解是病重之源。

4 AMI合并糖尿病的临床特点

《灵枢·厥论》谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。现代医学将AMI导致的胸痛感描述为“濒死感”，胸痛是出现最早、最明显的症状，疼痛剧烈，持续时间长，难以忍受。而AMI合并糖尿病病人临床常见不典型胸痛。一项北京地区6家三级 甲等中医医院的AMI病人的临床调查[18]，有效病例1 158例，其中糖尿病组361例，非糖尿病组797例，分析表明AMI合并糖尿病的病人胸部刺痛、胀痛、灼痛等性质明显的痛感所占比例不足20%，疼痛多较轻或者呈无痛性，常见胸闷、气喘。糖尿病组出现胸闷明显 多于非糖尿病组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。消渴之病阴虚累及日久，气血亏虚，气虚以致无力推动血行发为血瘀，或夹杂痰湿，或外感寒邪，或于情志因素，导致血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通，总属本虚重而标实轻，素体亏而痛不显。这就需要临床中对于糖尿病病人出现的胸闷憋气、心悸等症状加以重视，结合心电图及生物酶学标志物变化加以诊断，以免误诊。

一项针对不同性别AMI病人研究表明[20]，女性AMI病人合并糖尿病比例明显高于男性，糖尿病在女性中影响更严重，几乎完全抵消女性生理学优势，较男性更明显增加心肌梗死发生率[21]。国外研究显示[22]：发病在5年以上的糖尿病与冠状动脉远端斑块密切相关，与男性糖尿病病人相比，女性糖尿病病人阻塞性冠心病发病率更高。

试验研究发现[23-24]：AMI合并糖尿病病人的冠状动脉多呈弥漫性闭塞，常为多支病变，血管狭窄程度严重，梗死面积大，较非糖尿病前侧壁、广泛前壁、下壁并后壁或右室AMI发病率更高，易发生心力衰竭、休克，再发心肌梗死率高。

5 小 结

大量荟萃分析和试验研究已表明：AMI合并糖尿病的中医证候分布与单纯的AMI或糖尿病不同，AMI以气虚血瘀为主，而糖尿病以气阴两虚为主，AMI合并糖尿病的中医证候分布总属本虚标实，突出了气阴两虚为本，痰瘀互结为实的特点，治疗以活血化痰为祛邪之主，以益气养阴为扶正之本，尽早干预，防病传变。AMI合并糖尿病病人病情复杂、危重、多变，如能良好的掌握其中医证候分布规律及临证特点，在辨证论治的基础上进行中医药的个体化精准治疗，更好发挥中医的优势，将对提高临床中医辨证施治水平具有重要意义。

[1] 葛均波，徐永健．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2013：236-255；733-752.

[2] International Diabetes Federation.Diabetes Atlas 7th Edition 2015 Update[EB/OL].[2016-01-15][2016-01-15].http：//www.idf.org/diabetesatlas

[3] Emerging Risk Factors Collaboration.Diabetes mellitus，fasting blood glucose concentration，and risk of vascular disease：a collaborative meta analysis of 102 prospective studies[J].Lancet，2010，375(9733)：2215-2222.

[4] 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组．1991—2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析[J]．中国医学科学院学报，2002，24(5)：447-451.

[5] 王清，万征，李永乐，等．天津市市区成人心肌梗死的流行病学特征及相关因素分析[J]．中国介入心脏病学杂志，2011，19(3)：129-131.

[6] 徐文萍．“五脏脏真”与“消渴病”的关系[J]．中国中医基础医学杂志，2001，7(6)：6．

[7] 周仲瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：144-146；407-415.

[8] 中国医师协会中西医结合医师分会．急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J]．中国中西医结合杂志，2014，34(4)：389-395.

[9] 孙广仁．中医基础理论[M]．北京：中国中医药出版社，2007：232-235.

[10] 张晗，康立源，张伯礼．心脑血管疾病痰瘀互结证述析[J]．天津中医药，2009，26(2)：172-174.

[11] 毛静远，牛子长，张伯礼．近40年冠心病中医证候特征研究文献分析[J]．中医杂志，2011，52(11)：958-961.

[12] 李彬，毛静远，江丰，等．张伯礼治疗冠心病痰瘀互结证对药应用举隅[J]．中医杂志，2013，54(11)：910-912.

[13] 高铸烨，徐浩，史大卓，等．急性心肌梗死中医辨证分型的聚类研究[J]．中国中医急症，2007，16(4)：432-434.

[14] 段文慧，李立志，王承龙，等．急性心肌梗死中医证候分布及与心功能相关性的研究[J]．北京中医药，2010，29(4)：243-245.

[15] 林兰，倪青．对糖尿病中西医结合研究的几点看法[J]．中国中西医结合杂志，2003，23(11)：855-857.

[17] 张延群，韩清，李瑛，等．2 080例糖尿病中医诊断现状调查与分析[J]．新中医，1995，13(5)：19-20.

[16] 薛军，陈镜合．糖尿病性心脏病的中医病机浅探[J]．中医杂志，2002，43(4)：248-274.

[17] 易京红，李静，刘红旭，等．糖尿病与非糖尿病急性心肌梗死中医证候特点分析[J]．北京中医药大学学报，2010，33(2)：130-133.

[18] 王翠柳，卿立金．糖尿病与非糖尿病急性心肌梗死早期临床特征分析[J]．中国中医急症，2016，25(2)：344-346.

[19] 李彬，毛静远，毕颖斐，等．急性心肌梗死患者中医证候要素不同性别分布特征分析[J]．天津中医药，2014，31(1)：14-16.

[20] 陈韵岱．关注女性冠心病介入治疗的特殊性[J]．中华老年心脑血管病杂志，2012，14(2)：113-114.

[21] Krul MM，Bogaard K，Knol RJ，et al.Coronary artery disease in patients with atypical chest pain with and without diabetes mellitus assessed with coronary CT angiography[J].BMJ Open Diabetes Res Care，2014，2(1)：e000004.

[22] Juma I，伍卫，王景峰，等．冠心病合并2型糖尿病患者的临床及冠状动脉造影特点[J]．中山大学学报(医学科学版)，2005，26(3)：320-324.

[23] 窦存芳．糖尿病初发急性心肌梗死发病特点分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10(2)：296-297.

(本文编辑郭怀印)

天津市高等学校科技发展基金计划项目(No.20130208)

1.天津中医药大学(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院

李彬，E-mail：xxlibin2006@163.com

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.013

1672-1349(2016)22-2631-03

2016-06-06)

引用信息：穆彪，李彬，赵庭楷，等.急性心肌梗死合并糖尿病中医证候的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2631-2633.