北京中医药大学(北京，100029)

秦晓慧　张宁怡　牛一焯　王林云　段晓华△



·学术探讨·

古代中医“脑”范畴自宋代以来的流变研究*

北京中医药大学(北京，100029)

秦晓慧张宁怡牛一焯王林云段晓华△

中医早在《黄帝内经》中便已对“脑”有所认识，随着医学的发展，中医对“脑”的认识也不断加深，在经历了宋元科学技术发展及明清西方科技传入的影响之后，古代中医对脑的认识有了巨大的发展。本文即从宋、元、明、清等历史角度，探讨了宋以来不同社会思潮对中医脑范畴研究的影响，以及宋以来古代中医脑范畴的流变过程。

中医脑沿革

中医对“脑”这一概念的认识由来已久，早在《黄帝内经》当中，就已有关于心与脑孰主神明的论述。《素问·灵兰秘典论》篇有：“心者，君主之官，神明出焉。”这里说心是神明的主宰。而《素问·脉要精微论》中说：“头者精明之府，头倾视深， 则精神将夺也。”《灵枢·海论》中有：“人始生，先成精， 精成而脑髓生。”然而《内经》当中构建的是以五脏为中心的理论体系，脑虽也被列为奇恒之腑之一，但脑与神明相关的认识并不是藏象学说的核心内容。此后的医家在对孰主神明这一问题的探讨上，大多数秉持了《内经》心主神明的观点，但还有一些医家对脑及其功能、脑与神明的关系有所思考，尤其是宋明理学的兴盛，促使一批医家对中医脑范畴进行了深入的理性思考。本文通过梳理宋代至清代中晚期社会因素与文化思潮的发展变化，探索其对中医脑范畴认识的内在影响，以及古代中医脑范畴自宋以来的流变过程。

宋元时期

1.时代背景

宋元时期社会经济较为发达，在此基础上，此时期的科学技术也保持着持续发展，其中即包括了医学。宋金元时期，政府十分注重医学的发展，积极发展医学教育，培养了大批医学人才，此举为基础理论的创新奠定了基础。此外，战争及社会需求、医学自身发展的客观需要也对医学基础理论的创新产生了积极影响。

宋元时期出现的理学与新学等具有革新思想的学术流派，其学风亦促进了医学界的学术争鸣，在宽松的学术氛围中，宋金元医家敢于疑古，在继承总结前人经验的基础上，结合自己的临床实践，纷纷提出新的学术观点[1]。

2.“脑”概念范畴的流变

宋元时期的医家大多还是秉持《内经》中“心主神明”的观点，但有部分医家对于脑的认识已不再拘泥于《内经》时的内容，开始认识到“脑主神明”的功能，在临床治疗中对脑病的证治经验也更为丰富。

北宋政府编撰的《圣济总录》谓: “五脏六腑之精华，皆见于目，上注于头。”“论曰凡脑为物所击, 伤破而髓出者, 治疗宜速。盖头者诸阳所会, 囟者物有所受命, 若脑破髓出, 稽于救治, 毙不旋踵, 宜速以药封裹, 勿为外邪所中, 调养荣卫, 安定精神, 庶几可活, 其证戴眼直视不能语者, 不可治。”《普济方》亦有:“盖头者诸阳所会, 脑者物所受命。”此时便已认识到，任物者谓之囟(脑)，这是对《内经》中“所以任物者谓之心”的创新与变革，并且强调了脑部受伤时急救的重要性[2]。宋代陈无择也在《三因极一病证方论》一书中论述了脑与神的密切关系：“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所集。”金元四大家之一的李东垣在《脾胃论》中载张元素之说：“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此内受脑之气而外利九窍者也。”则明确写到了脑对视觉、嗅觉的支配作用[3]。

在对有关脑的生理功能的认识有所加深的同时，宋元时期对于脑病的证治亦积累了丰富的经验。《圣济总录》中有专题讨论“诸风”的辨证论治，说明对“风证”的治疗颇为重视。该书还首先提出健忘的名称，一直沿用至今，书中强调心虚、血气虚衰的影响，列安神定志人参汤、养神汤、开心丸等方治疗。金元四大家对脑病的阐述也多有新意，对中风、厥证的论治更为详细深入。刘河间《素问病机气宜保命集·疮疡论》：“从脑而出，初觉脑痛不可忍，且欲生疮也。脑者，髓之海，当灸刺绝骨，以泄邪气。”强调脑者髓之海[3]6- 9。

3.小结

由上可知，宋元时期的医家对脑主神明有了初步的认识，虽对《内经》中“心主神明”之说有所突破，但在理论上对于脑的生理功能的认识还是处于一种零散且不甚具体的阶段，更多的还是注重脑病的临床证治方面。对脑中风、癫证、狂证等脑病的病因学有了更加深入的发展，并提出治疗方法；至宝丹、苏合香丸等著名方剂亦被创制。

明　朝

1.时代背景

明朝是我国古代科技发展的一个高峰，尤其是晚明时期，一方面各种社会矛盾的加剧激发了有志学者经世致用、发展科学技术以解救危机的热情，一方面经济的发展与资本主义的萌芽也伴随着人们思想上的激变，在对逐渐变得空疏无用的的理学进行批判时，出现了主张实行实用的实学思潮。除了明朝内部自身的剧烈变化之外，因中西方交流的加深，西方传入的知识也给明朝的学者以思想和科技上的强烈冲击，而西方科学知识所倡导的注重实测的方法也对晚明的学者产生很大的影响。

在理学“格物致知”和实学注重实践的影响下，明朝的医家更为注重实践观察，不盲从经典所言，而是从临床实践中观察归纳总结以得出结论。另外值得一提的是，晚明时期西方来华传教士传入的一些西医知识也引起了一些医家和学者的重视，这些西医知识对晚明中医的发展也起到了推动作用。

2.“脑”概念范畴的流变

在继承和发扬前人对脑的认知的基础上，明代医家又从临床实践中总结发展出新的脑理论，独立创新之余，也学习吸纳西方解剖学知识，使得此时期的脑理论发展到了一个新的阶段。

明永乐年间成书的《普济方》中写有：“脑为髓之海也，头者诸阳之会，上丹产于泥丸，内则百神之所聚，为一身之元首也。”强调了脑总统众神。李梴在《医学入门·脏腑》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下膈上也。有神明之心，神者，气血所化，生之本也……主宰万事万物。”这里所说的形如未开莲花的“血肉之心”即是指位于胸中的心脏；而主宰万事万物的“神明之心”显然不同于前者，说明李梴已经意识到主宰神明的并不是解剖学上的心，而是另有所在[4]。李梴还明确指出脑与脊髓的关系，其云：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓责肾主之。”

此时期在脑理论上最为突出的成就当属李时珍提出的“脑为元神之府”的观点。李时珍所著《本草纲目》的“辛夷”篇中写有：“鼻气通于天。天者，头也，肺也。肺开窍于鼻，而阳明胃脉环鼻而上行。脑为元神之府，而鼻为命门之窍。人之中气不足，清阳不升，则头为之倾，九窍为之不利。”这是我国医学史上首次明确地提出脑主神明的观点。李时珍“脑为元神之府”的理论是在继承总结前人关于“头”和“泥丸”的认识基础上发展而来的，这一见解突破了长期以来“心主神明”的说法。这较之“脑为髓之海”(《灵枢·海论》)的认识有了极大的升华[5]。

晚明时期，西方传教士传入了一些西方医学知识，其中利玛窦所著《西国记法·原本篇》简要讲述了西方对脑的结构和功能的认识，即脑与记忆的关系：“记含有所在脑囊，盖颅囟后、枕骨下为记含之室。故人追忆所记之事骤不可得，其手不觉搔脑后， 若索物令之出者，虽儿童亦如是。或人脑后有患则多遗忘。”此“脑囊记忆说”全新于中医对脑的传统认知，故被当时的一些学者和医家所学习与接受。晚明的金正希曾接受西说，在其《尚志堂文集·见闻录》中云：“人之记性皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也。凡是一形，必有一形留于脑中。人每记忆往事，必闭目上瞪而思索之，此即凝神于脑之意也。”这里明确指出了人的记忆功能在于脑。

还有其他医家对脑的生理功能也有深入的认识，如王慧源在《医学原始》中说：“五官居身上，为知觉之具。耳目口鼻聚于首，最显最高，便于接物。耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而存之也。”“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德。”指出了脑对五官感觉、肢体运动等的支配作用[3]11，28。

在脑髓病变辨证治疗方面，明朝医家在生理病理、病机证候、治疗方药方面均有所发挥，研究得更为深入，经验更为丰富。从所运用的方药来看，不仅有立足整体观念从脏从腑、从气从血治脑病者，而且出现了大量治疗脑病的专方[6]。

值得注意的一点是，宋元到明代各医家有关脑的论述中，常可见到“泥丸”一词。“泥丸”源于道家，道家把脑分为九宫，其最为重要者称为泥丸，泥丸为元神所居之宫，如《金丹正理》曰:“ 头有九宫, 上应九天, 中间一宫, 谓之泥丸, 又曰黄庭, 又名昆仑, 又名天谷, 其名颇多, 乃元神所住之宫, 其空如谷, 而神居之, 故谓之谷神。神存则生, 神去则死, 日则接于物, 夜则接于梦。”道家对于脑有其独特的认识，而中医与道家医学有很深的渊源，中医对脑的认识也受到了道家的影响[7]。

3.小结

将明朝与宋元时期的中医对脑的认识进行对比，可以看出宋元时期对脑的生理功能、病理变化、临床证治等各方面的认知都显得相对简略，特别是脑理论上的内容更多的还是处于一种萌芽的状态，而明朝时则以李时珍明确提出的“脑为元神之府”之观点为代表，突破了《内经》的局限，创立脑理论新说。“脑为元神之府”虽未论及脑的思维、记忆等生理功能，但其强调了脑的重要性，为后代医家逐渐把“心主神明”更正为“脑主记忆”，起到了承上启下的作用[8]。而后传入的西医“脑囊记忆说”被部分学者医家接受，其中所言“脑主记忆”亦逐渐被吸收到中医脑范畴当中，为传统中医理论注入了新的思想。

清朝(1644- 1840年)

1.时代背景

清朝初年延续了晚明时期的学术氛围与学风，清朝中期社会开始显出衰落之势，到晚清时，社会因内忧外患而动荡不安，思想文化因此而发生变革，实学中经世致用之精神再一次受到重视，实用的西方文化在带来冲击的同时也被不断吸收接纳，学者的研究也更多了几分科学实证的精神。

明朝李时珍、金正希等医家将脑的研究发展到了一个新的高度，在此基础上也激发了新一代学者对中医脑科的探索。

2.“脑”概念范畴的流变

清朝时期对中医脑学说有深入研究者众多，而在本文所探讨的历史时段里，最为有代表性的医家当属汪昂和王清任。

汪昂为明末清初人，其继承李时珍“脑为元神之府”之说，又经金正希传西方“脑囊记忆说”，形成了新的脑理论。其著作《本草备要》中载有：“吾乡金正希先生尝语余曰: 人之记性皆在脑中。小儿善忘者, 脑未满也; 老人健忘者脑渐空也。凡人外见一物, 必有一形影留于脑中。昂思今人每记忆往事, 必闭目上瞪而思索之, 此即凝神于脑之意也。不经先生道破, 人皆习焉不察焉。李时珍曰: 脑为元神之府。其于此义殆暗符钦! ”可见汪昂认同李时珍之论，并将之与西方脑学说相结合，指出脑主记忆。

及至王清任，他积极吸取明清脑学说的成就，结合自己亲手解剖尸体脏腑、实地观察实验所得的结果，创造性地提出了“脑髓说”，认为“灵机记性不在心而在脑”，并从多方面进行了论证。第一，王清任从解剖学的角度论述“脑髓”的概念：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海，其上之骨，名曰天灵盖。”明确指出了脑与脊髓的解剖部位。同时还论述了脑与五官的解剖及功能之关联：“两耳通脑，所听之声归于脑。……两目系如钱，长于脑，所见之物归于脑，……鼻通于脑，所闻香臭归于脑。”说明了脑能接收其他器官传来的信息，能支配人体的感觉功能。第二，王清任通过仔细观察儿童脑髓发育状况，精细阐述小儿颅脑和神经系统发育过程：“小儿初生时，脑未全，囟门软，目不灵动，耳不知听，鼻不知闻，舌不言。至周岁，脑渐生，囟门渐长，耳稍知听，目稍有灵动，鼻微知香臭，舌能言一二字。至三四岁，脑髓渐满，囟门长全，耳能听，目有灵动，鼻知香臭，言语成句。”小儿能具有初步的意识活动有赖于脑的发育，这进一步论证了人脑具有产生感觉，主管语言、思维的功能。第三，王清任认为脑主记忆：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”并引汪讱庵之语：“今人每记忆往事，必闭目上瞪而思索之。”这说明脑具有主记忆的功能，而且脑髓充足与否决定着记忆功能的强弱，髓海充足则记忆牢固，不足则反之。第四，王清任通过观察中风病人口眼喎斜之状，发现“凡病左半身不遂者，喎斜多半在右；病右半身不遂者，喎斜多半在左”， 因此推断脑有交叉支配运动的特点：“人左半身经络，上头面，从右行；右半身经络，上头面，从左行，有左右交互之义。”说明经络左右交叉循行，因而脑交叉支配躯体运动[9]。

在临床病症方面，王清任对脑病的认识亦有其独到之处。如《医林改错》中记录了34种中风前驱症状,观察入微。“有云偶尔一阵头晕者,……有耳内无故一阵风响者, ……有无故一阵眼睛发直者, ……有睡卧口流涎沫者, 有平素聪明忽然无记性者, ……”王清任主张, 认识这些症状, 有效防止中风[10]。

王清任“脑髓说”是我国古代中医脑学说发展到一个较为成熟阶段的成果，其继承了诸多医家的学说，在《医林改错》中，王清任就清楚地写道：“李时珍曰:‘脑为元神之府。’金正希曰:‘人之记性皆在脑中。’汪讱庵曰:‘今人每记忆往事, 必闭目上瞪而思索之。’”说明他继承并发展了李时珍、金正希和汪昂的学术思想，也通过金正希和汪昂间接接受了西医学说，并加入自己的新认识，才形成了较为完备而系统的“脑髓说”。

3.小结

清朝(1644- 1840年)时对脑的认识以《医林改错》为代表，已基本形成一个较为完整的理论系统，王清任不仅在解剖学上观察到脑的定位，还观察到脑系神经系统的走行，从大量临床案例中详细总结出诸多脑系病症的症状并创立相应的治疗方剂。相较前朝稍显单纯的研究脑的生理功能、病理变化、临床证治等内容，此时期将“脑”的范畴发展成了一个立体的系统，其中除了上述所言内容外，还探讨了脑与人体五官肢节、生长发育、言语思维记忆等之间的紧密联系，明确了脑对于人的精神的重要性，形成了完全异于《内经》“心主神明”的理论，是中医脑学说发展的一次质的飞跃。

总　结

自《内经》以来，“心主神明”之说便占据了统治地位，脑之功能多被分散至心甚者其余脏腑之中，此后的医家虽多秉持《内经》中的观点，但临床的实践依旧会令人们开始认识并思考脑的重要性，并不断加深对脑的研究。纵观宋代至清代前中期这段历史，可以看出社会的实际需求、思想的交汇碰撞、医学自身发展的需求等因素都是推动中医学发展的积极动力，这其中最重要的一点是实践，只有在实践中才能得出符合实际的结论，而古代中医对脑范畴的研究，从“脑者物所受命”到“灵机记性不在心而在脑”，也正是在实践中不断思考与总结，在西学的冲击下不断探索与创新，从而得到了进一步的发展，登上了新的历史高度。

[1]李成文,司富春.宋金元时期中医基础理论创新研究[J]. 中华中医药杂志(原中国医药学报), 2010,25(7):985- 989.

[2]郑国庆.论《圣济总录》脑者物有所受命[J]. 浙江中医药大学学报,2008,32(4):430- 431.

[3]王永炎,张伯礼.中医脑病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:6- 9，6- 9，11，28.

[4]许沛虎.中医脑病学[M].北京:中国医药科技出版社,1998:7- 9.

[5]吴运泉,吴懿,季波,等.《本草纲目》对脑科的贡献[J]. 亚太传统医药,2006,(9):34- 37.

[6]金香兰.中医脑髓学说源流考[J].中国医药学报,1997,12(5):21- 24,64.

[7]张俊龙.中医脑理论演进轨迹[J].山西中医学院学报,2001,3(2):43- 47.

[8]童良康.李时珍“脑为元神之府”并未论及脑主思维和记忆的功能[J].医古文知识,1996,(3):36- 37.

[9]何玉德.再谈王清任是中国近代“脑髓说”的真正创立者——兼评方以智对“脑髓”的认识[J].复旦学报(社会科学版),1992,(4):53- 60.

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Study on the Evolution of the Concept of “Brain” in Traditional Chinese Medicine Since the Song Dynasty

QIN Xiao-hui, ZHANG Ning-yi, NIU Yi-zhuo, WANG Lin-yun, DUAN Xiao-hua

(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

As early as in The Medical Classic of theHuangDiNeiJing, Traditional Chinese Medicine(TCM) has already recognized the concept of “brain”. With the development of medical science, TCM also has deepened its understanding of the concept of “brain”. Ancient TCM has made great achievements in understanding the concept of “brain” by the influence of science and technological development during the Song and Yuan Dynasties as well as the introduction of western science during the Ming and Qing Dynastties. From a historical perspective ranging from Song to Qing Dynasty, the thesis examines the influence of different social thoughts on the concept of “brain” in TCM and the evolution of the concept of “brain” in TCM since the Song Dynasty.

Traditional Chinese Medicine (TCM); Brain; evolution

北京市共建项目“探讨中国社会发展对中医‘脑’概念之变迁的影响”

R223.1+3

A

1006- 4737(2016)04- 0027- 05

2016- 01- 28)