张兴坤，裘　东，张　丽

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120； 2.天津市南开医院，天津 300100)



·名师高徒·

张宗礼教授治疗慢性肾脏病合并高血压经验

张兴坤1，裘东1，张丽2

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120； 2.天津市南开医院，天津 300100)

摘要张宗礼教授从事中医临床、教学工作30 a余，致力于中医肾病的临床研究，在继承张大宁教授学术思想的基础上注重发挥中医药的特色和优势，形成了独特的中医治疗肾病的学术思想和方药，并主持参与编写了《实用中医肾病学》《张大宁学术思想文集》《张大宁学术思想研究进展》《津沽中医名家学术要略》等学术专著。张教授治疗慢性肾脏病合并高血压强调补肾宜清、平，更着重活血软坚、化痰散结、祛邪并用，融补、活、散、祛4法于一体；强调运用活血、通络、化痰、散结之法，给邪以出路；治疗宜平补固本，辅以祛邪，邪去则正安。

关键词慢性肾病合并高血压/中西医结合疗法；肝肾论治；祛邪扶正；张宗礼；中医师；经验

张宗礼教授从事中医临床、教学工作30 a余，致力于中医肾病的临床研究，在继承张大宁教授学术思想的基础上注重发挥中医药的特色和优势，形成了独特的中医治疗肾病的学术思想和方药，并主持、参与编写了《实用中医肾病学》《张大宁学术思想文集》《张大宁学术思想研究进展》《津沽中医名家学术要略》等学术专著。张教授在补肾活血法的基础上创新地提出芳香醒脾理三焦和益气活血、软坚化浊排毒等法治疗慢性肾脏病，选药上突出轻清、宣透，以达到阳升阴降、阴阳调和、气血和顺的目的；强调肾脏病早诊断、早干预、早治疗的重要性。临床中慢性肾脏病多合并高血压，直接影响慢性肾脏病的预后。据北京市近年来的透析登记资料[1]显示：高血压导致的肾损害已经是高血压导致终末期肾病(end stage renaldisease，ESRD)的第3位病因。笔者有幸师从张教授，现将张宗礼教授治疗慢性肾脏病合并高血压经验介绍如下。

1肝肾论治

1.1肾虚血瘀

五脏之伤，久必及肾，阳不化气，气行无力，津液不畅壅滞，导致气滞血瘀；阴虚燥热煎熬津液，津亏液少，势必不能载血循径畅行，血壅成瘀；阳气不足，寒邪内生，寒性收引，凝滞而成血瘀。湿热瘀结，日久伤肾络，久病入络。《临证指南医案·积聚》曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”初为聚散无常，聚久成积而不散，而成癥瘕，血瘀脉络，即久病伤正，久病及肾，久病多瘀，久病入络。张教授认为：肾虚血瘀这一缓慢的演变过程贯穿肾病发生、发展、变化的始终，且为重要病机；肾虚与血瘀完整有机地统一，肾虚为本，血瘀为标，互为因果；肾虚是导致肾间质纤维化的始动因素，血瘀是构成肾间质纤维化的病理基础；宜将补肾活血贯穿肾病治疗的始终。

1.2肝亢阴潜

叶天士在《临证指南医案》中强调：(肝风)“全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其调达畅茂之性，何病之有。”张教授认为：亢阳上越，引阳归宅，莫如介类，因介类药其性重镇，味咸入肾，具有潜镇收敛、导引龙雷之火归元而平肝潜阳之效，正如《临证指南医案·肝风》所言：“凡肝阳上亢，必须用介类以潜之。”潜镇上亢之肝阳莫过石类药之类，因其性沉重而收摄、潜镇。张教授临证常用生牡蛎、磁石、代赭石、生龙骨。

肝藏血而属木，肾藏精而主水，肝肾同源，精血互生，滋肾水以柔养肝体，故有“欲阳之降，必滋其阴”之说。张教授言：“治标镇肝潜阳，本当滋肝肾之阴以敛阳。”临证时，滋阴不用熟地黄、山茱萸等厚腻之品，因其碍于运化；喜用玄参、麦冬、桑葚、女贞子、旱莲草等性凉滋阴之品，补而不腻，滋而润燥；用当归、白芍养血和血，柔肝平肝，以固肝体。柔肝从肾水、胃阴、心血，使肝木柔润，柔肝之体可制其亢，肝阴敛阳，阳潜无动。

2祛邪扶正

2.1清热利湿

肾从阴则合，得阳则开，关门不利则湿浊停聚，阻滞气机；气滞则血瘀、津停液聚，郁久则热。湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气；热为阳邪，耗伤阴液，且壮火食气。反之，脾虚不能运化水谷与水湿，肾虚不能蒸化津液，导致水湿内停，则气虚生湿，湿郁久可化热，胃阴虚则生燥热，湿热与气阴虚互为因果。张教授认为：邪实郁遏正气，祛邪使邪得以有出路、气机有运行之路，辅以扶正气。《医学心悟》曰：“肾气虚，补肾之中必兼利水。盖肾经有二窍，溺窍开，则精窍闭也。”《儒门事亲》曰：“补肾之水，火得热而益炽；补肾之火，水得热而益涸。既炽其火，又涸其水，上接于心之丁火，火独用事，肝不得以制脾土，肺金不得以制肝木。五脏之极，传而之六腑；六腑之极，遍而之三焦，则百病交起，万疾俱生。”脾失健运, 肾失气化, 三焦气机逆乱, 导致清气不升, 浊阴不降, 清浊相干, 水湿内停, 久则酿为浊毒, 表现为脾肾气虚、湿浊中阻之候，故治以清热利湿为法。

2.2降浊化痰

肾气不足，气不化水，肾阳不振，命门火衰，不能蒸化水液，俱可水泛为痰；肾阴亏损，阴不敛阳，虚火上炎，灼炼津血，亦可成痰。陈修园言：“痰之成，气也，贮于肺；痰之动，湿也，主于脾；痰之本，水也，原于肾。”益肾元，宣肺通调水道，醒脾升清降浊，化痰除浊，邪去则气血调畅，脏腑阴阳平衡而正安。湿浊为秽浊之邪,醒脾祛浊意在恢复中焦升降运化之枢,使气机升降有常。张教授临证常用黄芪、白术、茯苓健脾益气, 以复脾运；紫苏叶、荷叶、枇杷叶芳香质轻, 醒脾降浊, 以畅枢机。平补固本，利湿祛浊，则正舒邪去，脏腑气机调畅亦趋阴平阳秘，脏腑生理功能恢复。

2.3活血软坚

现代医学认为：肾脏纤维化是所有慢性肾脏疾病包括原发性、继发性肾小球疾病，肾小管、间质和血管疾病，以及肾脏移植慢性排斥性病变发展至终末期肾脏病的最后共同通路[1]；其主要病理改变为正常肾单位的丢失，取而代之以大量成纤维细胞和肌成纤维细胞的增生，以及细胞外基质如胶原纤维和纤粘连蛋白的产生和堆积，导致肾小球硬化、肾小管间质纤维化，最终肾脏功能丧失。《黄帝内经》云：“坚者消之……结者散之。”此法既可活血化瘀，又能软坚散结。故张教授临证治疗多在活血化瘀的基础上兼以软坚散结、祛痰通络，药物多选夏枯草、浙贝母、煅牡蛎、三棱、瓦楞子等。

3病案举例

患者，男，55岁，2005年4月14日初诊。主诉：头晕伴体乏倦怠1个月余。患者有高血压家族史，曾于某医院住院治疗，但血压控制一直不理想，早晚变化尤为明显。现症：头晕，体乏倦怠，视物不清，面色晦暗，舌质暗淡，苔薄黄腻，脉弦。BP 210/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。尿常规检查示：PRO(++)，RBC(+)。肾功能检查示：BUN 16.9 mmol/L，SCr 329.9 μmol/L，UA 468.0 μmol/L。西医诊断：①慢性肾功能衰竭；②高血压病3级。中医诊断：眩晕，辨证为肝阳上亢、虚风内动。治宜潜阳息风，滋阴清热，利湿祛浊。方予镇肝息风汤加减，处方：天冬15 g，玄参15 g，生牡蛎20 g，生龙骨20 g，赤芍15 g，代赭石20 g，茵陈15 g，当归15 g，泽兰15 g，川芎15 g，萹蓄15 g，车前子、车前草各15 g，牛膝15 g，夏枯草15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，大黄10 g，大黄炭15 g。1剂/d，水煎取药汁300 mL，分2次早晚口服。同时口服硝苯地平控释片，30 mg/次，1次/d；氯沙坦钾片，50 mg/次，1次/d；包醛氧化淀粉，5 g/次，3次/d。5月12日二诊，患者头晕好转，晨起较甚，视物较初诊时清楚，血压白天平稳、晨起偏高，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。BP 160/120 mm Hg。尿常规检查示：PRO(+)，RBC(-)。初诊中药方减代赭石、泽兰，加瞿麦15 g、山慈菇15 g、莱菔子15 g。西药如前继续口服。6月16日三诊，患者视物明显清楚，时有头晕，晨起血压偏高、150/110 mm Hg，服药后血压稳定，舌质红，苔薄腻，脉弦滑，BP 140/100 mm Hg。二诊中药方减茵陈、天冬、玄参，加枸杞子10 g、浙贝母10 g、枳壳15 g、丹参15 g、石韦15 g、泽泻15 g。西药续服。治疗1 a，血压相对平稳，波动于140～160/90～100 mm Hg。降压药逐渐撤减维持最低量。持续门诊治疗至今，肾功能见好，血肌酐波动于107～180 μmol/L，血压亦稳定在120～140/80～95 mm Hg。

按肾者，宜平补固本、利湿祛浊，则邪去正安。张教授认为：虚、瘀、湿是本病案病机之关键。久病及肾，久病多瘀，久病入络，肾虚为本，血瘀为标，互为因果；肾虚血瘀这一缓慢的演变过程贯穿于发生、发展、变化的始终，为重要病机。肝肾同源，精血互生，肾阴不足导致肝阴不足，阴不制阳，则肝阳上亢。故治宜滋肾水以柔养肝体、益阴敛阳、潜降肝阳。镇肝息风汤加减方中女贞子、旱莲草、天冬、玄参、牛膝补肾滋阴敛阳，引气下行；大黄、大黄炭荡涤肠胃，推陈致新，祛邪排毒；茵陈、萹蓄、车前子、车前草、夏枯草清热祛湿，软坚散结；川芎、丹参、当归、赤芍养血活血，化瘀通络；生牡蛎、生龙骨、代赭石重镇潜镇收敛，导引龙雷之火归元而平肝潜阳。对于慢性肾脏病合并高血压，控制血压是先决条件，合理选择降压药必不可少，中西药并用，取长补短，共同达到合理控制血压的目标。

4小结

张教授指出：慢性肾脏病均存在着不同程度的肾虚和血瘀表现，肾虚必兼血瘀；肾虚是本，血瘀是标；肾虚为因，血瘀为果；血瘀又构成新的致病因素，加重肾虚的程度，形成恶性循环，而产生变证。治疗时应以补肾清平为主，辅以祛邪。高血压肾病多正虚邪实，虚实夹杂。故张教授强调：病有兼证，各有情形，临证应熟察其情形，因人因时因地因症候转变灵活用药，此为活法。

5参考文献

[1]周福德，王梅.北京市血液透析的发展与质量改进[J].中国血液净化杂志，2006,5(3):117-118.

(本文承蒙张宗礼教授指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)04-0033-03

中图分类号:R544.1

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.17

收稿日期：2015-11-20；修回日期：2016-01-19