田宝文,张国艳,王　静,张强华,刘桂芳,戚晓华,朱劲松

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)



按需层级护理模式对肿瘤患者生命质量与生命态度的影响①

田宝文,张国艳,王静,张强华,刘桂芳,戚晓华,朱劲松

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要:目的:构建一种理想的临终关怀护理模式并应用于临床，以期改善肿瘤患者临终期生命态度与生命质量。 方法:对同期住院的肿瘤中晚期患者分为试验组(96例)和对照组(101例)，试验组应用改良的层级护理模式，对照组应用常规疾病护理模式，对两组患者应用生命质量评定量表(QLQ-C30)、死亡态度描绘量表(DAP-R)、住院患者焦虑抑郁量表(HAD)和护理需求调查表进行两种护理模式干预前后的比较。结果：两组患者干预前QLQ-C30、HAD评分比较无统计学差异，不同护理模式护理干预后除疼痛症状外，层级护理试验组均优于常规护理对照组(P<0.05，P<0.01)，层级干预护理组Ⅲ级生命质量病例数由干预前的47.92%下降到干预后的26.04%，对照组病例干预前后变化不显著，干预组对死亡恐惧维度高度认同者显著减少，自然接受维度高度认同者增加(P<0.01)，死亡逃避和逃离接受维度，试验组较对照组认同度降低(P<0.05)。结论：按需层级护理模式即能在一定程度上改善临终患者的生命质量，又能减轻面对死亡逼近时的恐惧和逃避心理，是当前较理想的临终护理模式。

关键词：需要；层级；肿瘤；临终护理；生命质量；生命态度；影响

近年来，肿瘤患病率呈逐年上升趋势，依靠现代医疗手段仅有部分患者获得了治愈，大部分患者仅仅是延缓病情进展,延长生存时间，肿瘤患者终末期在某种程度上仍意味着要在极度痛苦、恐惧、担心、猜疑之中度过人生最后的阶段，每个肿瘤患者终末期必须面对的是生命质量的不断下降和死亡的逼近。近年来我国肿瘤呈高发趋势，在护理肿瘤患者时, 由于医护人员及家属对患者内心面对死亡的感受, 因而不能全面、系统地评价肿瘤者的身心状态及对待死亡的态度,很多患者得不到应有的临终关怀照护，在当前临终关怀医院尚未普及的情况下，构建一种理想的临终关怀护理模式是护理界的研究的重点关注[1~3]。近3年来，我们以马斯洛需要层次理论为研究基础，结合患者生命质量(QOL-C30)和医院焦虑抑郁(HAD)测定评分及患者需求调查，通过对临终患者的需求分层量化构建层级护理模式，并应用在肿瘤患者护理中，不仅能满足患者各层次的的护理需要，并对患者的生命态度产生一定积极的影响，取得较好的临床效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1对象

选择2013-01～2014-06在我院住院时间大于3周肿瘤患者197例作为研究对象，男110例，女87例，年龄38～92岁，平均(68.57±12.29)岁。其中肺癌42例，食管癌34例，胃癌56例，肠癌44例，肝癌10例，胰腺癌5例，其他癌症6例。本组患者经临床诊断均无法治愈,以对症治疗和支持疗法为主。患者入组条件：经临床和病理确诊为肿瘤终末期；年龄≥18 周岁；患者神志清醒，能正常交流，能明确表达自己感受者；对肿瘤病情完全或部分知情。患者排除标准：病情严重无法配合者；有认知障碍或认知异常者，不能准确表达自己感受者；拒绝参与本项研究者；住院不足3周及死亡病例。经医院伦理委员会通过，将老年病科、肿瘤科、放化疗科作为本护理研究的试点科室，将入住以上科室的肿瘤临终患者作为试验组，符合入组条件96例，开展按需层级护理模式。将入住其他科室的肿瘤临终患者作为对照组，符合入组条件的有101例,接受常规疾病分级护理模式，共计197例。将2组病例的基本资料经统计学软件处理无差异，资料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究工具

1.2.1生命质量测评:采用欧洲肿瘤研究治疗组织生命质量组开发的生命质量核心量表(EORTC QLQ-C30)中文版[4]，应用在中国大陆的肿瘤患者中具有较高的信度和效度。该量表包括5个功能量表、3个症状量表、1个整体生命质量表和6个单项量表,共30项条目。整体生活质量表分7个等级,其他条目分4个等级(1=没有，2=有一点， 3=有一些，4=非常多)。计算方法:将粗分转化为在0~100内的标准化得分，功能领域:SS=[1-(RS-1)/R]×100，症状领域和总体健康状况领域:SS=[(RS-1)/R]×100， 公式中R为各领域或条目的得分全距。功能量表和整体健康状况得分高表示功能或健康水平好，症状量表得分高表示较严重的症状或问题。本研究选取对患者生命质量有代表性的5个功能(躯体功能PF、角色功能RF、认知功能CF、情绪功能EF和社会功能SF)、2个症状(疲倦FA、和疼痛PA)、1个单项(失眠)和1个整体生命质量(QL)量表作为评价指标进行干预前后组间对比研究。

1.2.2生命态度测评:应用死亡态度描绘量表 (修订版 )(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)[5]，该量表包含 5个维度， 32个题目。5个维度分别为：死亡恐惧；死亡逃避；自然接受；趋近接受；逃离接受。我们采用Likert式5点计分，1=非常不同意，2=不同意， 3=不确定，4=同意，5=非常同意。得分越高表明被调查者对相应维度的认同度越高。分别计算 DAP-R各个维度分的均值、标准差，并将各个维度分数以低于均值减 2个标准差 (M-2SD) 作为低度认同度者，均值加 2个标准差 (M+SD)作为高度认同者，数值在其间的作为中度认同者，计算被调查者在DAP-R 各个认同度的频数。

1.2.3焦虑、抑郁水平测评:应用医院焦虑抑郁量表(HAD)[6]对两组患者进行焦虑、抑郁水平评价。本表由14个条目组成，包括焦虑和抑郁2个亚量表，其中7个条目评定抑郁, 7个条目评定焦虑。评分为0～21分。0~7分属无症状；8~10分属可疑存在；11~21分属肯定存在；在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。主要用于综合医院病人中焦虑和抑郁的筛查,具有较好的信度(P<0. 01)和效度。

1.2.4患者一般资料和护理需求调查:自行设计患者一般资料问卷,包括年龄、性别、职业、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、经济状况、对疾病的知情程度、付费方式、主要诊断及治疗方法等。护理需求采用王静[7]研制的陪护需求调查表，该调查表包括患者的生理需要(8条)、安全需要(5条)、爱与归属需要(5条)、尊重需要(7条)、自我实现需要(5条)5个层次，共30个条目，护士可以简明直观的了解到患者需要的各个层次。

1.3层级护理模式构建与实施

试验组采用层级护理干预模式 护理时依据患者QOL-C30和HAD的测评得分，结合各层次需求调查，按人的基本需要的五个层次(A、B、C、D、E)进行护理需要分层，对应制定分层次的护理方案，以现存问题为依据确立护理项目内容。本研究将5个需要层次各对应5项具体护理措施，再结合医生下达疾病护理级别(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、)，确立出个体化的层级护理模式，如：ⅠA5B5C3D2E2，ⅡA5B3C4D2E1，ⅢA2B2C3D4E3模式等，每班护士可根据患者当前的病情和需要情况灵活调整各层级的护理项目数，护士交接班时可简明快速知晓患者当前疾病严重程度和各层需要的护理内容。并在实施的层级护理模式中融入死亡教育，根据患者的文化程度和接受情况采用逐步渗透的方式。对照组采用常规的疾病分级护理模式 护理时仅根据病情严重程度按医嘱式疾病分级护理模式，护理级别常规分为Ⅰ级护理，Ⅱ级护理和Ⅲ级护理，执行分级护理标准。

1.4评价方法

对两组患者均在入院时，治疗护理干预2周后应用国际肿瘤患者生命质量测定表(QOL-C30)、医院焦虑抑郁量表(HAD)和生命态度(DAP-R)进行测评。选取(QOL-C30)5个功能、2个症状(疲倦和疼痛)、1个单项(失眠)和1个整体生命质量量表和HAD表作为干预前后评价指标进行组间比较。生命质量分级标准以QOL-C30功能量表和整体健康状况综合评定。评分等级为<40分为低质量患者(Ⅲ级)；40～70分中度质量患者(Ⅱ级)；>70分为高质量患者(Ⅰ级)。对两组患者分别于干预后10d和30d进行QOL-C30评分及其分级，求两次均值与干预前对比。对两组患者入院时及干预后30d的生命态度(DAP-R)进行各维度认同度频数比较。

1.5统计学方法

2　结果

2.1

不同护理模式的两组患者干预前QLQ-C30、HAD评分比较无统计学差异，干预后除疼痛症状外试验组均优于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表1。

表1　两组患者层级护理干预前后QLQ-C30 、 HAD 评分比较

项目维度干预前试验组(n=96)对照组(n=101)t值P值干预后试验组(n=96)对照组(n=101)t值P值QLQ-C30PF59.43±7.9959.16±7.570.1330.89573.33±9.4562.96±11.973.7220.000RF61.56±5.2460.70±5.260.6390.52675.23±10.0768.80±10.422.4310.018CFP57.50±10.1559.63±7.51-0.9250.35967.90±4.3861.40±4.055.9570.000EFP61.85±7.0360.80±5.040.6750.50264.80±6.0061.66±4.422.2990.025SF65.23±4.9966.63±6.46-0.9390.35274.63±5.2969.90±3.893.9430.000QL58.00±6.7059.53±6.57-0.8940.37572.96±6.6762.53±6.845.9780.000FAP59.60±3.8457.83±6.181.3290.18947.23±8.2460.13±9.05-5.7690.000PA48.40±4.3450.63±7.18-1.4570.15142.50±9.9144.80±11.300.8380.405SL64.20±6.2261.93±7.111.3140.19447.40±12.4967.23±9.82-6.8340.000HADHA9.33±3.299.60±3.28-0.3150.7543.86±2.857.88±4.892.7840.009HD8.63±3.418.30±3.570.3690.7133.40±3.187.70±5.212.7710.009

2.2两组患者层级护理干预前后QOL-C30等级变化的比较

见表2。

2.3两组患者层级护理干预前后生命态度(DAP-R)各维度认同度比较

见表3。

表2　两组患者层级护理干预前后QOL-C30等级变化的比较

表3　两组患者层级护理干预前后生命态度(DAP-R)比较

3　讨论

马斯洛的需要层次理论为临床护理模式研究提供了较好的理论基础。一个人在健康状态下，自己能满足基本需要，但在患病住院期间由于疾病与自理能力的下降，很多需要不能自己满足，必须由护理人员来协助。这就需要护理人员能够充分了解并理解患者各层次的需要，才能很好的给予满足。肿瘤已经成为目前威胁人类健康的重大疾病之一。如何满足肿瘤患者的各层次需求，改善患者临终期的生命质量和面对死亡的态度，使每个濒临死亡的人平静、无痛苦，心身和谐地离世，是当前临床护理工作的一个难点，亦是护理研究的重点[8，9]。目前医院在面对终末期患者时，往往过渡追求延长生存时间，而忽略了患者的内心真实感受，给患者造成更多的痛苦和经济负担。近3年来我们在护理临终期肿瘤患者时应用了层级护理模式，我们根据患者疾病生理脏器功能和心理需求的不同，设计不同级别和护理内容的层级护理模式，根据患者的实际病情及生理心理需要，采取国际上先进的肿瘤患者生命质量测定表(QOL-C30)和医院焦虑抑郁量表(HAD)进行评分并分级，在完成现有医嘱式护理工作的基础上，依据患者需要层次的不同，制定按层次满足的护理策略，有效影响了患者生命质量的下降趋势，减轻了患者的生理和心理痛苦，通过按需层级护理干预患者生命质量等级的有明显提高， QOL-C30评分5个功能量表(躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能)，整体生命质量，疲倦和失眠因子评分层级干预组与常规护理对照组比较具有显著差异(P<0.05，P<0.01), 住院患者焦虑抑郁评分，试验组与对照组干预后比较有显著差异(P<0.01)。层级干预护理组Ⅲ级生命质量病例数由干预前的47.92%下降到干预后的26.04%，对照组干预前后为无明显变化，说明层级护理模式能够明显减轻患者的生理症状和心理痛苦，改善患者的生活质量。

生命态度指个体对生命结束的认识与反应，死亡态度是指人们对死亡的思考和看法以及对死亡经历时期的心理状态[10]。所以常常用死亡态度量表来间接的反应人对待生命的态度。死亡是每个人终将面对的，但每个人对待死亡的态度却迥然不同。对于身患肿瘤的患者来说，对死亡的思考、恐惧远高于正常人群，且这种心理状态进一步影响患者的生命质量和心理健康，常见临床住院肿瘤患者到后期大部分要在极度痛苦、恐惧、担心、无助之中度过人生最后的阶段。了解患者的死亡态度,帮助患者减轻对死亡的恐惧和死亡阴影对其活力的限制.以一种积极的生命态度对待余生，是临床医生护士的责任。我们在层级护理模式中融入了死亡教育，增加患者对疾病和死亡的认识，在满足患者各层次需求，延缓生命质量下降的前提下，以积极的心态逐渐接受疾病的现状和死亡的临近。本研究结果显示层级护理干预组对死亡恐惧高度认同者显著减少，自然接受维度高度认同者增加(P<0.01)，死亡逃避和逃离接受维度，试验组较对照组认同度降低(P<0.05)，这种死亡态度的改变反过来又对生命质量有一定的积极的影响。经临床实践，这种按需层级护理模式即能在一定程度上改善临终患者的生命质量，增强治疗的信心和勇气，以及对死亡的认识，减轻面对死亡逼近时的恐惧和逃避心理，是当前较实用的临终护理模式，但由于此模式仅用在临终患者护理上，尚需进一步完善和验证，以便很好的推广应用。

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中图分类号：R473.73

文献标识码：B

文章编号：1008-0104(2015)06-0014-03

基金项目：①黑龙江省教育厅科学技术研究项目，编号：12531709。

作者简介：田宝文(1964～)女，黑龙江佳木斯人，学士，副主任护师。

(收稿日期：2015-07-28)