从病证结合角度论后循环缺血性眩晕的证治

2016-01-25刘爱华董竞成

中西医结合心脑血管病杂志 2016年19期

关键词：病证天麻肝肾

刘爱华，董竞成

从病证结合角度论后循环缺血性眩晕的证治

刘爱华1，董竞成2

从现代医学疾病与中医病证相结合的角度，总结近年来中医药对后循环缺血性眩晕的研究进展，并提出自己观点以及未来研究重点。

后循环缺血；眩晕；中医药

在现代医学蓬勃发展的今天，人类对疾病认识的思维也相应转变，对疾病本身的探究需要越来越精准，但对人本身来讲却需要整体的考虑，于是医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。故而，病证结合理论应运而生，它是将西医的病与中医的证有机结合起来，一方面在一定程度上丰富了现代医学的内涵，促进了现代医学的发展，另一方面明确了中医药的作用靶点，揭示了中医药的治病机理，进而提高了中医药的临床治疗效果，提高了中医药临床疗效的可重复性[1]。鉴于近年来对后循环缺血的研究进展较快，后循环缺血性眩晕又是就诊中医、中西医结合科较多的病症，故而，本文从病证结合角度对其证治进行综述。

1 后循环缺血性眩晕的西医概述

后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是现代医学的概念，它是椎动脉颈段、颅内段、基底动脉以及大脑后动脉及其分支的狭窄、原位血栓形成以及栓子的闭塞引起的缺血的一组临床综合征。后循环缺血的发病率约占缺血性脑血管病的20%[2]。由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳，共济失调和视野缺损等症状。其中，导致中枢性头晕或眩晕的病因大约75%为小脑梗死[3]。Searls等[4]总结了NEMC-PCR研究中407例PCI病人的临床症状，常见的后循环症状分别依次如下：眩晕占47%，单侧肢体乏力占41%，构音障碍占31%，头痛占28%，恶心和(或)呕吐占27%。可见在后循环缺血中，眩晕症状所占比例较高，其中又包括孤立性眩晕(isolated vertigo)，它是指病人表现为发作性或持续性眩晕，可伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、多汗、心慌以及腹泻等，而无局灶性神经功能缺失的主诉如肢体麻木、无力，面部麻木，复视以及构音障碍等[5]。目前临床上后循环缺血性孤立性眩晕的诊断标准为：后循环缺血相关的眩晕，但无大脑后部、脑干和小脑受累的症状及体征，同时排除所有其他类型的眩晕(耳源性、低血压性、偏头痛性或精神性眩晕等)[6]。2006年，Lee等[7]的研究提示10.4%的小脑梗死只表现为孤立性眩晕。2010年Ye等[8]发现：眩晕是孤立性小脑梗死最常见的症状，约占87%。国内的研究也发现：38%的小脑梗死可仅仅表现为孤立性眩晕[9]。总之，眩晕是后循环缺血发病中的常见症状之一，并且常常有孤立性眩晕的发生预示着后循环缺血。

2 后循环缺血性眩晕的中医辨证论治

对于就诊中医科或中西医结合科的病人，常常表现为眩晕、头昏等，且中医中药治疗常常效果显著，同时中医对该方面的治疗也积累了较多经验。在如何将“后循环缺血性眩晕”这样一个西医的疾病和中医辨证相结合方面，中医临床工作者们做了大量的工作和总结。

后循环缺血性眩晕当属于中医的“中风”“眩晕”证范畴。中风病因病机通常涵盖为气、血、痰、火、虚、瘀，多数为几个证型相互兼杂致病。眩晕病机与中风又有交汇，历代医家有“无痰不作眩”“无虚不作眩”“无风不作眩”“瘀滞不行，皆能眩晕”“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”等的论述。故而，临床上常根据对后循环缺血性眩晕的中医病因病机进行辨证论治。

2.1 从痰瘀互结辨证，从祛痰化瘀论治有研究运用天麻钩藤饮加味[10]对后循环缺血性眩晕治疗作用进行观察。天麻钩藤饮为治疗眩晕的经典方剂，重点在于清肝熄风，补益肝肾。研究者认为该方在活血方面略有不足，故在原方基础上加用丹参、三七等活血之品，诸药合用，共奏祛痰化瘀之功，对肝阳上亢、肝风上扰所致的眩晕、头痛效果显著。

2.2 从肝肾阴虚，血瘀内阻辨证，从补益肝肾兼活血化瘀论治如定眩汤[11]治疗后循环缺血性眩晕。定眩汤方中以熟地黄、枸杞子、女贞子滋养肝肾以培元为主药，黄芪补中益气，配当归则气血双补，兼有活血之妙；佐以赤芍、川芎加强活血化瘀之功；以夏枯草、石决明、钩藤平上亢之虚阳，使肝气舒则神明安；半夏、胆南星豁痰开窍。全方共奏滋养肝肾、活血化瘀、化痰通络之功。故对肾阴不足、痰瘀阻络证眩晕起到良好的治疗作用。

2.3 从风痰上扰辨证，从熄风化痰论治有研究运用《脾胃论》经典方半夏白术天麻汤[12]加减治疗后循环缺血性眩晕。方用天麻、法半夏、茯苓、白术、陈皮、橘红、甘草、生姜、大枣。眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、竹茹、石菖蒲，重用生姜以镇逆止呕；痰热偏盛者，去生姜，加黄芩、竹茹、旋覆花；肝火盛加决明子、夏枯草；血瘀加川芎、桃仁、红花；气血不足加黄芪、党参、首乌；苔腻加佩兰、藿香。又如上海中医药大学附属上海市中西医结合医院治疗眩晕的经验方风眩宁方[13]治疗后循环缺血性眩晕，风眩宁方是以《医学心悟》半夏白术天麻汤为基本方进行加减而来，由半夏、天麻、葛根、白术、陈皮、川芎、泽泻、石菖蒲、怀牛膝、砂仁、徐长卿、炙甘草等药物组成。方中半夏既能燥湿化痰又能降逆止呕，天麻熄风化痰，清利头目，两者合用共为本方君药。陈皮燥湿健脾，白术健脾燥湿，石菖蒲豁痰开窍，泽泻淡渗利湿、行痰去饮，以上4药共为臣药，辅助君药加强燥湿化痰止眩之功效。徐长卿功能解郁活血、祛风除湿。葛根升清举陷，具有升举阳气的作用；怀牛膝补肝肾，逐瘀血，引血下行；川芎为血中气药，既能行气，又能活血，血行风自灭；砂仁化湿开胃。上药共为佐药。炙甘草益气和胃为使药。全方共奏熄风化痰、活血通络、升阳开窍之功。

2.4 从脾虚痰浊上扰辨证，从健脾升清论治如健脾升清方[14]治疗后循环缺血性眩晕。健脾升清方根源于李东垣的“益气聪明汤”，方中以黄芪补益中气，重用葛根以鼓舞清阳之气共为君药；半夏、茯苓、砂仁、白术健脾化湿祛痰为臣药；牛膝能引药下行，活血而能降浊瘀；以白芷、蔓荆子升清阳，引药上行，升降并行，血脉畅行，使脑有所养，共为佐使；其中黄芪得葛根、蔓荆子、白芷之类风药相助则补气而可上达病所，而风药得益气药相配则升清而有源。脾失健运，痰浊内生，清阳不升，浊阴上蒙，阴阳气血失调，是产生眩晕的主要病理基础。治病必求于本，所以健脾升清是达到标本兼治的效果。又如清眩汤[15]治疗后循环缺血性眩晕，从调理脾胃、健脾化痰、熄风定眩论治。清眩汤方中以六君子汤(党参、茯苓、甘草、白术、陈皮、半夏)健脾，和胃，化痰为主；厚朴、紫苏梗和胃降逆；天麻、菊花熄风定眩，菊花又能清利头目，熄肝风；荆芥、防风祛外风，且风药又能胜湿，助六君以除湿化痰；川芎入血分为血中之气药，上行头目，为引经药；荷叶清利湿邪，升发清阳，且于诸多主降药中伍之，有寓降于升之意，使该方有升有降。诸药合用，共奏健脾化痰、和胃降逆、熄风定眩之功。

2.5 从肝肾不足、肝风上扰辨证，从补益肝肾，清肝熄风论治如天麻醒脑胶囊[16]治疗后循环缺血性眩晕。天麻祛风定眩；地龙活血通络；石菖蒲和远志化痰安神；熟地黄和肉苁蓉养肝肾阴。君臣佐使，六味各司，故全方适于肝肾不足、肝风上扰之型眩晕。

总结临床发病特点，结合当代的时代特点，病人发病的特点与古代不无差别。当今社会，物质条件富足，且生活习惯与古代不同，如老年人本身脏腑功能减退，肾水易于亏虚。而现代的老年人多较过去者生活条件好，在城市居住者又多重视养生，临床接触较多老年病人又喜好不在医生指导下随意进补，过于滋补则火热壅盛滞留于中焦脾胃，耗伤真阴，加之在精神方面，各种压力较古代大，故而肝火易旺，最终导致肾水愈加亏损，肝阳愈加旺盛，“水不涵木”则易于发为眩晕。证如“脑充血”，发则如坐舟船，甚则步态不稳，与“建瓴汤证”不谋而合，故而临床多从肝肾阴虚，肝阳上亢辨证，从补益肝肾，镇肝潜阳论治，应用“建瓴汤”方加减屡屡见效。建瓴汤出自《医学衷中参西录》，著者乃近代中国医学家张锡纯，他通过多年临床观察，把当时“西人”所指的“脑充血”症状归纳为：①其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。②其头目时常眩晕，或觉头中昏愦、多健忘，或常觉痛，或耳聋目胀。③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆。④心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩扑，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。故而创建了“建瓴汤”，以治疗脑充血之证。方用怀牛膝、怀山药、生赭石、生龙骨、生牡蛎、柏子仁、生白芍及生地黄等药物，共成平肝息风、引血下行、补肾敛冲之剂。用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝息风；牛膝、代赭石降胃、平肝、镇冲、引血下行；生山药、生地、柏子仁滋阴、补肾、敛肾；生山药“能调和金石之药与胃相宜，犹白虎汤用甘草、粳米之义”。其中加入铁锈水者，《本草纲目》谓有“平肝坠热”之功；陶华云其“铁锈水和药服，性沉重，最能坠热开结”。张锡纯则云其“能镇安神经，又能定心平肝也”。故而，建瓴汤治疗后循环缺血性眩晕对肝肾阴虚，肝阳上亢者具有较好疗效。

可见针对现代医学的“病”——后循环缺血性眩晕，中医通过辨证对应不同的“证”，这就是病证结合模式，即着眼于疾病基本病机和辨证论治，包括中医辨病与辨证结合和现代医学诊断疾病结合中医学辨证论治结合两种模式。既能反映疾病的共性规律，又兼顾了病人的个体特性。通过对共性表现进行现代医学诊断，可以把握疾病的基本病机，指导基本治疗方案；同时，重视个体差异又是中医学的优势所在，通过对不同病人的个性化辨证论治，又能将基本治疗和个体治疗相结合，使治疗更有针对性。以临床疗效最大化为最终目标，能够正确、全面地评价中医药的临床疗效的优势。但检索文献，发现有关中医药对后循环缺血性眩晕的临床研究设计大多不够严谨，缺乏规范的中医量化指标，纳入病例数不足等等。为了进一步规范化治疗，在个体化治疗的基础上总结共性，使得更广泛人群受益，故而对于中医药治疗的总结、升华很有必要。尽管如此，中医中药在临床上确实发挥着重要的作用，尤其对于临床症状明显，影响生活质量方面，介入中医、中药的治疗往往对提高病人生活质量、改善预后作用显著。

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(本文编辑郭怀印)

上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金课题(No.2014LP00ZA)

复旦大学附属华山医院北院(上海 201907)

董竞成，E-mail：jcdong 2004@126.com